冠心病術(shù)后病人Ⅱ期心臟康復(fù)中途退出的影響因素分析

李 鶯，馮 雪，豆婷婷，劉華平*

1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京 100144；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院

冠心病已成為威脅人類健康最嚴(yán)重的疾病之一?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告2018》統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)冠心病現(xiàn)患人數(shù)為1 100萬例，城市居民冠心病死亡率為58.69/10萬，農(nóng)村居民冠心病死亡率為74.72/10 萬[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting,CABG）是國(guó)際公認(rèn)的治療冠心病的有效方法，能夠消除或緩解癥狀，延長(zhǎng)病人壽命，以達(dá)到提高病人生活質(zhì)量的目的[2-3]。心臟康復(fù)（cardiac rehabilitation,CR）是采用多種干預(yù)方法促進(jìn)心臟病人生理、心理及社會(huì)功能恢復(fù)，延緩疾病進(jìn)展，從而降低發(fā)病率和死亡率的項(xiàng)目，主要包括病人評(píng)估、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育、生活方式危險(xiǎn)因素管理等方面[4]。其中，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是心臟康復(fù)最為核心的內(nèi)容[5-6]。目前，心臟康復(fù)已被國(guó)際上大多數(shù)心血管疾病協(xié)會(huì)作為Ⅰ級(jí)證據(jù)推薦[6-8]，其重要性已受到國(guó)內(nèi)外專家、學(xué)者的普遍認(rèn)可。心臟康復(fù)通常分為3 期，Ⅰ期為院內(nèi)康復(fù)，Ⅱ期為門診康復(fù)，Ⅲ期為院外長(zhǎng)期康復(fù)[7]。其中，Ⅱ期心臟康復(fù)是心血管病病人由住院期間的“病人”恢復(fù)至“正常人”狀態(tài)的過渡階段。該階段的主要內(nèi)容包括在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、病人評(píng)估、病人教育、危險(xiǎn)因素管理和心理支持，其中以醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練最為關(guān)鍵。一般要求病人每周運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練3 次，持續(xù)12 周，共36 次。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，Ⅱ期心臟康復(fù)作為一種綜合性的干預(yù)措施對(duì)冠心病術(shù)后病人預(yù)后具有積極意義[9]，可使冠心病病人5 年病死率降低25%～46%，使心肌梗死再發(fā)生率降低31%[4]。雖然Ⅱ期心臟康復(fù)效果顯著，但在全球范圍內(nèi)，冠心病術(shù)后病人對(duì)Ⅱ期心臟康復(fù)的完成情況并不理想，普遍存在中途退出的情況。在美國(guó)，僅有18.7%的冠心病病人參加過1 次以上的Ⅱ期心臟康復(fù)[10]。日本1 項(xiàng)研究顯示，僅有22%的符合條件的病人參加了Ⅱ期心臟康復(fù)，其中52%的病人堅(jiān)持參加了1 個(gè)月[11]。比利時(shí)1 項(xiàng)研究表明，參加Ⅱ期心臟康復(fù)的病人中途退出率為20%[12]。病人參加Ⅱ期心臟康復(fù)的次數(shù)與其預(yù)后存在劑量-反應(yīng)關(guān)系。已有研究顯示，病人每參加1 次心臟康復(fù)，死亡率降低1%[13]。與中途退出病人相比，完成Ⅱ期心臟康復(fù)的病人生存率顯著提高[14-15]。目前，我國(guó)的心臟康復(fù)正處于發(fā)展階段[16]，冠心病術(shù)后病人Ⅱ期心臟康復(fù)項(xiàng)目完成情況的現(xiàn)況研究較少。國(guó)外研究報(bào)道，影響冠心病術(shù)后病人中途退出Ⅱ期心臟康復(fù)的因素主要包括系統(tǒng)層面因素和個(gè)人層面因素[17-18]。其中，系統(tǒng)層面因素主要包括交通不便、距離遠(yuǎn)、時(shí)間受限、花費(fèi)高、醫(yī)保不報(bào)銷等；個(gè)人層面因素主要包括老齡、女性、疾病感知低下、自我效能低下、焦慮和抑郁等。但由于社會(huì)人口、經(jīng)濟(jì)和文化構(gòu)成差異，這些研究結(jié)果并不能適用于所有國(guó)家，需要有針對(duì)性的探索Ⅱ期心臟康復(fù)中途退出的預(yù)測(cè)因素[19]。因此，有必要了解我國(guó)冠心病術(shù)后病人中途退出Ⅱ期心臟康復(fù)的預(yù)測(cè)因素，從而為針對(duì)性地制訂提高病人Ⅱ期心臟康復(fù)依從性的干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法選取2018 年12 月—2019 年10 月就診于北京市某三級(jí)甲等心血管病?？漆t(yī)院心臟康復(fù)中心和北京市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院心臟康復(fù)中心的206 例冠心病術(shù)后病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②首次接受PCI 手術(shù)且出院3 d 以上，或首次接受CABG 手術(shù)且出院6～8 周；③在心臟康復(fù)中心至少進(jìn)行1 次Ⅱ期心臟康復(fù)；④生命體征穩(wěn)定；⑤意識(shí)清楚，能夠以書面或口頭方式獨(dú)立完成問卷；⑥自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心瓣膜疾病；②合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，如惡性腫瘤、嚴(yán)重肝、腎疾病及慢性肺病；③患有影響機(jī)體運(yùn)動(dòng)鍛煉的相關(guān)疾病（如外周動(dòng)脈疾病、肌肉骨骼損傷、骨科疾病等）；④非北京常駐居民。

1.2 病人Ⅱ期心臟康復(fù) ①組建心臟康復(fù)中心團(tuán)隊(duì)，成員包括心內(nèi)科醫(yī)師、心臟康復(fù)師和護(hù)士。②冠心病術(shù)后病人進(jìn)入心臟康復(fù)中心后，由心內(nèi)科醫(yī)師和心臟康復(fù)師對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估（包括病史、體力活動(dòng)水平、吸煙狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、情緒心理狀態(tài)和心肺功能狀況等）。③由心臟康復(fù)師為病人制訂個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，包括不同強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練每次60～90 min（包括熱身10 min、跑步機(jī)或自行車功率計(jì)運(yùn)動(dòng)30～50 min、抗阻訓(xùn)練10～20 min 和放松10 min），每周3 次，持續(xù)12 周，共36 次。心臟康復(fù)醫(yī)師全程監(jiān)督。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練期間，病人佩戴心電遙測(cè)設(shè)備，護(hù)士密切監(jiān)測(cè)其心率和心律，并在病人完成運(yùn)動(dòng)后測(cè)量血壓。若病人在運(yùn)動(dòng)期間出現(xiàn)胸悶、氣促、頭暈等不適癥狀，立即停止運(yùn)動(dòng)，并由心內(nèi)科醫(yī)師評(píng)估及給予相應(yīng)干預(yù)。④每周為病人提供1 次健康教育課程，內(nèi)容包括心血管疾病病因及預(yù)防、心血管藥物的使用、心血管疾病的危險(xiǎn)因素（包括飲食、體力活動(dòng)和吸煙）管理和不良情緒管理等。

1.3 調(diào)查工具 ①病人一般資料調(diào)查表：研究者自行編制病人一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括人口社會(huì)學(xué)資料和疾病相關(guān)資料。人口社會(huì)學(xué)資料包括性別、年齡、文化程度和職業(yè)狀態(tài)等。疾病相關(guān)資料包括體質(zhì)指數(shù)（BMI）[BMI=體重(kg)/身高(m)2]、腰圍、吸煙史、合并疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、高脂血癥等）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和手術(shù)類型等。②簡(jiǎn)易疾病感知問卷（Brief Illness Perception Questionnaire，BIPQ）：采用BIPQ 測(cè)量冠心病術(shù)后病人對(duì)患病的感受和認(rèn)知。BIPQ 由Broadbent 等[20]編制，共9 個(gè)條目，分為認(rèn)知感知（條目1～條目5）、情緒感知（條目6、條目8）以及理解感知（條目7）3 個(gè)維度和1 個(gè)開放性問題（條目9，要求被調(diào)查者填寫3 個(gè)造成其冠心病的重要原因，但不強(qiáng)制）。除條目9 外，其余8 個(gè)條目均采用Likert 11 級(jí)評(píng)分（0～10 分），條目3、條目4、條目7 為反向計(jì)分，總分0～80分，得分越高表明個(gè)體感知到的疾病威脅越嚴(yán)重。Lin等[21]在臺(tái)灣冠心病病人中測(cè)得該問卷具有較好的信度和效度，重測(cè)信度為0.538～0.757。本研究在206 例冠心病術(shù)后病人中測(cè)得該問卷的Cronbach's α 系數(shù)為0.706。③心臟自我效能量表（Cardiac Self-Efficacy Questionnaire，CSEQ）：采用CSEQ 測(cè)量冠心病病人在生理、角色、功能方面的自我效能，共16 個(gè)條目，分為功能維持和癥狀維持2 個(gè)維度[22]。該問卷測(cè)量的是病人應(yīng)對(duì)心臟疾病癥狀的信心及應(yīng)對(duì)心臟疾病導(dǎo)致的身體功能改變的信心，對(duì)冠心病病人的自我效能測(cè)量具有特異性[22]。量表采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，完全沒有信心計(jì)0 分，非常有信心計(jì)4 分，總分0～64 分，總分越高表明病人的自我效能感越強(qiáng)。Kang 等[23]測(cè)得該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.80。謝博欽[24]研究顯示，該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.82，專家內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為1，表明該量表信效度良好。本研究在206 例冠心病術(shù)后病人中測(cè)得該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.921。④多維度感知社會(huì)支持量表（Multidimensional Scale of Perceived Social Support，MSPSS）：采用MSPSS 測(cè)量病人的社會(huì)支持情況。該量表由Zimet 等[25]編制，用于調(diào)查個(gè)體自我理解與感受的社會(huì)支持，包含12 個(gè)條目，分為3 個(gè)維度，分別評(píng)估病人感知到的家庭支持、朋友支持及重要他人支持的水平。量表采用Likert 7 級(jí)評(píng)分(1～7 分)，3 個(gè)維度得分均為4～28 分，量表總分為12～84 分。總分越高表明病人感知到的社會(huì)支持水平越高。該量表信效度良好，Cronbach's α 系數(shù)為0.84～0.92[26-28]。本研究在206 例冠心病術(shù)后病人中測(cè)得該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.948。⑤焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）[29]與抑郁自評(píng)量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）[30]：采 用Zung 編制的SAS 和SDS 評(píng)估病人的焦慮和抑郁主觀感受。SAS 和SDS 各包括20 個(gè)條目，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分（1～4 分），其中15 個(gè)條目為正向計(jì)分，5 個(gè)條目為反向計(jì)分（4～1 分），量表總分20～80 分。各量表最終得分（標(biāo)準(zhǔn)分）=原始總分×1.25，取整數(shù)部分。標(biāo)準(zhǔn)分＜50 分為正常、50～59 分為輕度焦慮或抑郁、60～69 分為中度至重度焦慮或抑郁，≥70 分為嚴(yán)重至極度嚴(yán)重焦慮或抑郁。

1.4 調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查的方式，由研究者在病人完成首次Ⅱ期心臟康復(fù)后進(jìn)行資料收集。所有問卷均由病人自行填寫，如有疑問，由研究者當(dāng)面解答。問卷填寫完畢后由研究者當(dāng)場(chǎng)回收，并檢查問卷填寫是否有漏項(xiàng)，如有漏項(xiàng)，當(dāng)場(chǎng)要求病人補(bǔ)填，再次核對(duì)后收回。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用例數(shù)（百分比）描述；符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，非正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25,P75)]描述。采用χ2檢驗(yàn)、Fisher 確切概率法、t檢驗(yàn)、非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)和非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；采用二分類Logistic 回歸分析病人Ⅱ期心臟康復(fù)中途退出的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 冠心病術(shù)后病人Ⅱ期心臟康復(fù)完成和中途退出情況 病人參加Ⅱ期心臟康復(fù)3 個(gè)月后，查詢其心臟康復(fù)病例，獲得病人參加Ⅱ期心臟康復(fù)的次數(shù)。將參加了36 次Ⅱ期心臟康復(fù)課程的病人作為完成組，中途退出的病人作為中途退出組[19]。本研究中，206 例病人參加Ⅱ期心臟康復(fù)3 個(gè)月的課程參加次數(shù)為2～36[18（12，24）]次。其中，完成組20 例（9.7%），中途退出組186 例（90.3%），中途退出組參加Ⅱ期心臟康復(fù)課程2～33[17（12,21）]次。

2.2 冠心病術(shù)后病人Ⅱ期心臟康復(fù)中途退出的影響因素

2.2.1 完成組和中途退出組病人一般資料比較（見表1）

表1 完成組和中途退出組病人一般資料比較

（續(xù)表）

2.2.2 完成組和中途退出組病人疾病感知、自我效能 和社會(huì)支持得分比較（見表2）

表2 完成組和中途退出組病人BIPQ、CSEQ 和MSPSS 得分比較（±s） 單位：分

表2 完成組和中途退出組病人BIPQ、CSEQ 和MSPSS 得分比較（±s） 單位：分

組別完成組中途退出組t 值P例數(shù)20 186 BIPQ 得分51.00±11.17 47.05±7.71 1.543 0.138 CSEQ 得分40.40±9.24 34.95±10.79 2.175 0.031 MSPSS 得分76.30±8.52 62.95±12.11 6.355＜0.001

2.2.3 完成組和中途退出組病人焦慮和抑郁得分比 較（見表3）

表3 完成組和中途退出組病人SAS 和SDS 得分比較（±s） 單位：分

表3 完成組和中途退出組病人SAS 和SDS 得分比較（±s） 單位：分

組別完成組中途退出組t 值P例數(shù)20 186 SAS 得分32.98±6.50 38.94±9.09-2.859 0.005 SDS 得分36.74±9.27 40.77±10.06-1.716 0.088

2.2.4 冠心病術(shù)后病人Ⅱ期心臟康復(fù)中途退出影響因素的多因素分析 以冠心病術(shù)后病人Ⅱ期心臟康復(fù)中途退出情況為因變量（完成=0；中途退出=1），以完成組和中途退出組病人一般資料、疾病感知、自我效能、社會(huì)支持、焦慮、抑郁得分比較中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量[連續(xù)變量直接以得分賦值；文化程度：小學(xué)及以下（0,0,0），初中（1,0,0），高中或中專（0,1,0），專科及以上（0,0,1）；醫(yī)療費(fèi)用支出方式：公費(fèi)醫(yī)療（0,0），醫(yī)保（1,0），自費(fèi)（0,1）；合并高血壓：無=0，有=1]，進(jìn)行二分類Logistic 回歸分析。變量篩選方法選用向前逐步選擇法（似然比），按照α=0.05 的檢驗(yàn)水準(zhǔn)進(jìn)入回歸模型，按照α=0.1 的水準(zhǔn)排除回歸模型。結(jié)果顯示，文化程度和MSPSS 得分是冠心病術(shù)后病人Ⅱ期心臟康復(fù)中途退出的影響因素（P＜0.05）。詳見表4。

表4 冠心病術(shù)后病人Ⅱ期心臟康復(fù)中途退出影響因素的多因素分析

3 討論

3.1 冠心病術(shù)后病人的Ⅱ期心臟康復(fù)中途退出率高 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅9.7%的病人參加了36 次Ⅱ期心臟康復(fù)課程，中途退出率高達(dá)90.3%。相關(guān)研究顯示，歐美國(guó)家病人Ⅱ期心臟康復(fù)的中途退出率為12%～75%[10,31-32]，其差異可能與各研究對(duì)完成Ⅱ期心臟康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)和測(cè)量方式存在差異以及各國(guó)Ⅱ期心臟康復(fù)內(nèi)容、課程數(shù)量和病人參加每周課程次數(shù)不同有關(guān)。研究顯示，中途退出Ⅱ期心臟康復(fù)的病人更容易出現(xiàn)心臟并發(fā)癥[33]。盡管Ⅱ期心臟康復(fù)在部分發(fā)達(dá)國(guó)家開展已相對(duì)成熟，但Ⅱ期心臟康復(fù)的中途退出問題一直較為突出，對(duì)衛(wèi)生政策制訂者提出了挑戰(zhàn)[34-35]。伊朗的1 項(xiàng)系列調(diào)查結(jié)果顯示，伊朗病人Ⅱ期心臟康復(fù)中途退出率為51%～82%[36-39]，與本研究結(jié)果相似，醫(yī)務(wù)人員和病人對(duì)心臟康復(fù)缺乏了解是造成中途退出率高的主要原因之一。我國(guó)的心臟康復(fù)正處于發(fā)展階段[16]，心臟康復(fù)的理念尚未普及，導(dǎo)致多數(shù)冠心病術(shù)后病人對(duì)心臟康復(fù)的相關(guān)知識(shí)和益處不了解，有些病人甚至不知道心臟康復(fù)。此外，雖然越來越多的醫(yī)師開始意識(shí)到心臟康復(fù)的重要性，但作為必要的二級(jí)預(yù)防措施，心臟康復(fù)并沒有被常規(guī)性地推薦給冠心病術(shù)后病人。因此，在未來心臟康復(fù)發(fā)展、實(shí)踐過程中，各級(jí)醫(yī)院、心臟康復(fù)中心和大眾媒體應(yīng)發(fā)揮關(guān)鍵作用，使病人認(rèn)識(shí)到心臟康復(fù)的重要性和必要性。此外，心臟病專家也應(yīng)及時(shí)將病人納入心臟康復(fù)項(xiàng)目中。

3.2 影響冠心病術(shù)后病人Ⅱ期心臟康復(fù)中途退出的主要因素

3.2.1 ?？萍耙陨纤降墓谛牟⌒g(shù)后病人Ⅱ期心臟康復(fù)中途退出率較低 本研究結(jié)果表明，文化程度是冠心病術(shù)后病人Ⅱ期心臟康復(fù)中途退出的影響因素，專科及以上的冠心病術(shù)后病人Ⅱ期心臟康復(fù)中途退出率較低，與Moradi 等[37,39]研究結(jié)果相似。Moradi 等[37]認(rèn)為，文化程度較低的病人無法完全理解心臟康復(fù)健康教育內(nèi)容和醫(yī)護(hù)人員對(duì)其提出的行為改變要求，可能導(dǎo)致病人Ⅱ期心臟康復(fù)中途退出。此外，文化程度較低的病人容易缺乏安全感，需要他人協(xié)助進(jìn)行Ⅱ期心臟康復(fù)，不利于其心臟康復(fù)的長(zhǎng)期堅(jiān)持。部分公眾和醫(yī)務(wù)人員對(duì)心臟康復(fù)存在誤解，認(rèn)為冠心病病人在心肌梗死后應(yīng)盡量減少活動(dòng)，以避免再次發(fā)生心肌梗死。醫(yī)務(wù)人員提供的心臟康復(fù)信息不充分，容易造成文化程度低的病人對(duì)心臟康復(fù)產(chǎn)生誤解，導(dǎo)致中途退出Ⅱ期心臟康復(fù)[39]。因此，醫(yī)護(hù)人員更應(yīng)該關(guān)注文化程度較低的病人，在Ⅱ期心臟康復(fù)期間，應(yīng)盡量讓家屬陪同病人，以便醫(yī)護(hù)人員向病人及其家屬詳細(xì)介紹心臟康復(fù)的相關(guān)知識(shí)和益處，使其更好地了解心臟康復(fù)，增加病人安全感，最終達(dá)到增加病人參與Ⅱ期心臟康復(fù)次數(shù)的目的。

3.2.2 社會(huì)支持程度越高，冠心病術(shù)后病人Ⅱ期心臟康復(fù)中途退出率越低 本研究結(jié)果顯示，社會(huì)支持是冠心病術(shù)后病人Ⅱ期心臟康復(fù)中途退出的影響因素，社會(huì)支持程度越高，冠心病術(shù)后病人Ⅱ期心臟康復(fù)中途退出率越低。與既往的研究結(jié)果[17,40-41]一致。已有研究顯示，社會(huì)支持可提高病人積極性，可激勵(lì)病人堅(jiān)持進(jìn)行心臟康復(fù)。在進(jìn)行心臟康復(fù)時(shí)，病人獲得的社會(huì)支持主要來自心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)成員、親屬、朋友以及其他病人等，這些支持者是病人行為改變的重要?jiǎng)恿υ碵42]。病人與治療團(tuán)隊(duì)成員（包括管理者和護(hù)士）間的互動(dòng)會(huì)影響病人依從性[43]，獲得更多支持的病人更有可能參與并堅(jiān)持心臟康復(fù)[44]。病人親屬的支持，特別是來自配偶的支持是病人堅(jiān)持心臟康復(fù)的強(qiáng)有力激勵(lì)因素，主要表現(xiàn)為在配偶幫助和鼓勵(lì)下，病人參加心臟康復(fù)的次數(shù)增多[45-46]。因此，鼓勵(lì)病人親屬參與心臟康復(fù)是提高病人心臟康復(fù)依從性的一項(xiàng)重要措施，為心臟康復(fù)中心的醫(yī)護(hù)人員提供了干預(yù)依據(jù)。病人所感知到的社會(huì)支持主要有4 種類型，分別是監(jiān)督、信息支持、實(shí)際支持和情感支持。這與社會(huì)支持的操作性定義相似，即評(píng)價(jià)性支持、信息支持、工具性支持和情感支持[47]。①監(jiān)督是指病人在心臟康復(fù)師監(jiān)督下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，包括安全性監(jiān)督、運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)階的監(jiān)督以及康復(fù)師對(duì)病人的觀察和幫助。監(jiān)督與評(píng)價(jià)性支持類似，一般與他人的肯定和表揚(yáng)相關(guān)。在Pentecost 等[41]研究中，監(jiān)督多與病人在運(yùn)動(dòng)過程中所感受到的安全感和受到的關(guān)注有關(guān)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估病人對(duì)支持的需求及其現(xiàn)有的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，并以關(guān)愛和鼓勵(lì)的方式定期為病人提供結(jié)構(gòu)化社會(huì)支持。病人參加小組形式的課程更容易堅(jiān)持進(jìn)行心臟康復(fù)[48-49]，原因可能是病人認(rèn)為他們可以在小組中得到其他病友們的贊賞，能夠與病友分享自己的經(jīng)驗(yàn)，并且能夠提高自我調(diào)節(jié)技能。此外，病人之間的友誼也是促進(jìn)病人堅(jiān)持進(jìn)行心臟康復(fù)的原因之一[50-51]。②信息支持是病人認(rèn)為最有效的社會(huì)支持類型之一，主要來自醫(yī)護(hù)人員，尤其是心臟康復(fù)師。醫(yī)護(hù)人員向病人提供的信息具有個(gè)性化，包括病情、自我管理（如運(yùn)動(dòng)、飲食）等知識(shí)。同時(shí)，心臟康復(fù)師對(duì)病人運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)階的反饋以及醫(yī)護(hù)人員的反饋也是一種信息支持。信息支持可以幫助病人消除疑慮，增強(qiáng)信心，其也是病人獲得自我意識(shí)的一種方式，可以幫助病人采取切實(shí)可行的措施應(yīng)對(duì)自身狀況，在運(yùn)動(dòng)中感到安心。心臟康復(fù)參與度高的病人認(rèn)為，心臟康復(fù)師與其進(jìn)行充分溝通交流（如健康教育和問題解答）可以增加其對(duì)心臟康復(fù)師的信任感，促進(jìn)良好醫(yī)患關(guān)系形成，促進(jìn)其堅(jiān)持參加Ⅱ期心臟康復(fù)。③實(shí)際支持與工具性支持相似，包括病人在家人或朋友協(xié)助下到達(dá)心臟康復(fù)中心、與朋友或家人一起運(yùn)動(dòng)以及醫(yī)護(hù)人員為其提供的支持。④情感支持是指通過鼓勵(lì)和安慰提高病人對(duì)運(yùn)動(dòng)的接受程度。情感支持可以增強(qiáng)病人運(yùn)動(dòng)的信心，病人可以從醫(yī)護(hù)人員或其他病人的關(guān)心或關(guān)注中獲得幸福感。情感支持主要來源于朋友和家人，其次是醫(yī)護(hù)人員和心臟康復(fù)師。來自心臟康復(fù)師的支持對(duì)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)非常重要[52-53]，而來自朋友、家人或配偶[54]的支持對(duì)于女性[55-56]的運(yùn)動(dòng)依從性尤為重要?？梢姡瑸楣谛牟⌒g(shù)后病人提供社會(huì)支持是促進(jìn)病人堅(jiān)持Ⅱ期心臟康復(fù)的有效措施。

4 本研究局限性及建議

①本研究收集的病例僅來源于2 所醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可能導(dǎo)致選擇偏倚，因此所得結(jié)論具有一定局限性，有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。建議今后開展多中心、大樣本調(diào)查研究。②本研究未將機(jī)構(gòu)相關(guān)因素（如環(huán)境、設(shè)備、醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)性以及運(yùn)動(dòng)課程的時(shí)長(zhǎng)和內(nèi)容等）納入研究。建議在今后的調(diào)查研究中納入機(jī)構(gòu)相關(guān)因素，以便更全面地了解我國(guó)冠心病術(shù)后病人Ⅱ期心臟康復(fù)中途退出的影響因素。③本研究未對(duì)中途退出者進(jìn)行回訪以了解其中途退出Ⅱ期心臟康復(fù)的原因。建議今后的研究收集和分析病人退出原因，為降低病人Ⅱ期心臟康復(fù)中途退出率提供依據(jù)。

5 小結(jié)

Ⅱ期心臟康復(fù)對(duì)冠心病術(shù)后病人預(yù)后具有積極作用，但病人中途退出問題較普遍。文化程度和社會(huì)支持是冠心病術(shù)后病人Ⅱ期心臟康復(fù)中途退出的影響因素，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)針對(duì)文化程度低和社會(huì)支持度低的病人進(jìn)行干預(yù)，以提高病人參與Ⅱ期心臟康復(fù)的比例。