多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式下的延續(xù)護(hù)理對(duì)急性胰腺炎病人健康行為能力和生活質(zhì)量的影響

屠冬英，楊麗紅，王 玲，葛曉靜，孫容容，唐佳琪

南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 蘇州市立醫(yī)院，江蘇 215000

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是臨床常見急癥，發(fā)病率及入院率逐年增高[1-2]。已有研究表明，約20%的病人為中度或重度AP 病人，伴有胰腺或胰周組織壞死、器官衰竭等危重情況，總死亡率為20%～40%[3-5]。飲酒、吸煙、患有高脂血癥、存在遺傳因素等是胰腺炎發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[6]，健康的生活方式教育對(duì)減少胰腺炎復(fù)發(fā)起著至關(guān)重要的作用。隨著AP治療理念的更新，出院后實(shí)施以病人為中心的延續(xù)護(hù)理成為必然趨勢(shì)。傳統(tǒng)的AP 延續(xù)護(hù)理缺乏規(guī)范性，缺少多學(xué)科合作。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT）協(xié)作模式是一種由不同?？菩〗M成員針對(duì)病人疾病提出有益于病人健康方案的綜合照護(hù)模式[7]。我國(guó)MDT 協(xié)作模式研究主要集中于冠心病[8]、高血壓[9]、糖尿病[10]、腎癌[11]等，AP 延續(xù)護(hù)理領(lǐng)域的MDT 協(xié)作模式研究較少。本研究將延續(xù)護(hù)理與MDT 協(xié)作模式進(jìn)行深度融合，旨在探討其提高AP 病人健康行為能力及生活質(zhì)量的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019 年9 月—2020 年9 月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院/蘇州市立醫(yī)院消化科住院治療的72 例AP 病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②符合AP 診斷標(biāo)準(zhǔn)；③簽署知情同意書；④居住在蘇州市。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在意識(shí)障礙；②合并精神系統(tǒng)疾病或者語(yǔ)言理解障礙無法正常溝通；③有心、腦、腎、血管等功能損傷；④患有癌癥；⑤依從性差，不能配合完成量表測(cè)定。按護(hù)理方式將病人分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組32 例，其中，男21 例，女11 例；年齡21～85（59±18）歲。試驗(yàn)組40 例，其中，男26 例，女14例；年齡28～88（52±16）歲。兩組病人性別、年齡、病因、受教育程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理和健康教育對(duì)病人進(jìn)行干預(yù)，主要內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)、飲食和用藥方法等指導(dǎo)，根據(jù)AP 誘發(fā)因素給予針對(duì)性護(hù)理。①幫助病人戒煙、戒酒，改變飲食習(xí)慣，以清淡飲食為宜，避免暴飲暴食；②幫助病人保持正常作息，控制體重，進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，不宜疲勞[4]；③指導(dǎo)病人對(duì)易引發(fā)胰腺炎的基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺咧Y、膽道結(jié)石等）進(jìn)行有效控制；④囑病人避免使用易誘發(fā)胰腺炎的藥物（如雌激素、促皮質(zhì)激素等）。囑病人出院后3 d、1 周、1 個(gè)月門診復(fù)查，3 個(gè)月、6 個(gè)月進(jìn)行電話隨訪。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用MDT 協(xié)作模式進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)。具體方法如下。

1.2.2.1 組建MDT 組建MDT 并建立微信群，MDT成員包括消化科護(hù)士長(zhǎng)、消化?？谱o(hù)士、消化科責(zé)任護(hù)士、消化科主治醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、放射科醫(yī)生、糖尿病?？谱o(hù)士、心理治療師、主要照顧者，其中，消化科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任協(xié)調(diào)員，負(fù)責(zé)多學(xué)科間溝通，監(jiān)督實(shí)施內(nèi)容；消化?？谱o(hù)士擔(dān)任個(gè)案管理師，負(fù)責(zé)MDT 成員間的溝通與協(xié)作，與病人進(jìn)行充分的信息交流，及時(shí)記錄需要解決的問題并組織團(tuán)隊(duì)成員共同解決，制訂健康管理方案和隨訪計(jì)劃；消化科責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)在病人出院前1 d 將病人相關(guān)資料發(fā)送至微信群；消化科主治醫(yī)師協(xié)助消化?？谱o(hù)士制訂針對(duì)性、個(gè)性化的隨訪內(nèi)容及計(jì)劃，指導(dǎo)病人出院后用藥，與病人溝通并發(fā)癥相關(guān)問題；營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)在病人出院前對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)需求評(píng)估并制訂針對(duì)性的個(gè)人營(yíng)養(yǎng)套餐；糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)病人出院后的自我血糖監(jiān)測(cè)，培訓(xùn)病人正確的胰島素注射方法；心理治療師負(fù)責(zé)對(duì)病人進(jìn)行心理干預(yù)，改善病人因疾病導(dǎo)致的不良情緒；放射科醫(yī)生負(fù)責(zé)病人影像檢查及隨時(shí)解答影像學(xué)方面問題；主要照顧者負(fù)責(zé)照顧病人生活，并做好監(jiān)督工作，同時(shí)起到醫(yī)、護(hù)、患重要溝通的橋梁作用。

1.2.2.2 確定隨訪方式及內(nèi)容 消化專科護(hù)士于病人出院后3 d、1 周進(jìn)行電話隨訪，以了解病人身體狀況、遵醫(yī)行為（如戒煙戒酒、飲食控制與生活作息情況），必要時(shí)提供專業(yè)指導(dǎo)；建立微信服務(wù)平臺(tái)，MDT 成員定期通過微信平臺(tái)以圖片或視頻等形式推送飲食、運(yùn)動(dòng)、保健知識(shí)，病人可借助微信服務(wù)平臺(tái)通過文字、語(yǔ)音、圖片、視頻等方式進(jìn)行咨詢；病人出院后1 個(gè)月復(fù)診前可通過電話或微信聯(lián)系MDT 成員，MDT 成員對(duì)病人情況進(jìn)行評(píng)估后安排病人復(fù)診，并在復(fù)診時(shí)安排面對(duì)面訪視，討論、分析病人恢復(fù)狀況，評(píng)估反饋成效；病人出院后3 個(gè)月、6 個(gè)月再次進(jìn)行電話隨訪。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①健康行為能力：健康行為能力自評(píng)量表（Self-Rated Abilities for Health Practices Scales，SRAHP）[12]是評(píng)價(jià)病人健康行為能力的工具之一，共28 個(gè)條目，包括營(yíng)養(yǎng)、心理安適、運(yùn)動(dòng)和健康責(zé)任4 個(gè)維度，總分0～112 分，分?jǐn)?shù)越高表示健康行為能力越高。SRAHP 簡(jiǎn)便、易測(cè)，具有較高的信度和效度，具有一定實(shí)用價(jià)值[13]，其中文版由中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院研究者翻譯[14]。本研究于病人出院前1 d、出院后1 個(gè)月、出院后3 個(gè)月、出院后6 個(gè)月采用中文版SRAHP 進(jìn)行評(píng)價(jià)，門診復(fù)查病人自行填寫，未門診復(fù)查病人由消化?？谱o(hù)士電話隨訪。②生活質(zhì)量：于病人出院前1 d、出院后1 個(gè)月、出院后3 個(gè)月、出院后6 個(gè)月采用中文版健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[15]進(jìn)行評(píng)價(jià)，共36 個(gè)條目，包括軀體疼痛、社會(huì)功能、生理機(jī)能、一般健康狀況、生理職能、情感職能、精神健康和活力8 個(gè)維度，各維度原始積分需通過公式轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)分（0～100 分），其公式為［（各維度實(shí)際得分-各維度理論最低得分）/（各維度理論最高得分-各維度理論最低得分）］×100。得分越高表示生活質(zhì)量越好。門診復(fù)查病人自行填寫，未門診復(fù)查病人由消化專科護(hù)士電話隨訪。③再住院率：再住院指病人在出院后6 個(gè)月因AP 再入院，再住院率=再次住院例數(shù)/病人總數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行雙人數(shù)據(jù)錄入，系統(tǒng)邏輯檢錯(cuò)，應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用重復(fù)測(cè)量方差分析、兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；定性資料采用頻數(shù)（百分比）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人健康行為能力比較 病人SRAHP 總分及各維度得分的重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果均顯示P＜0.05，詳見表2。兩組病人出院前1 d 的SRAHP 總分及各維度得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院后3 個(gè)月、6 個(gè)月試驗(yàn)組病人SRAHP 總分及各維度得分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表3。

表2 兩組病人SRAHP 總分及各維度得分重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果

表3 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)SRAHP 總分及各維度得分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)SRAHP 總分及各維度得分比較（±s） 單位：分

時(shí)間出院前1 d P出院后1 個(gè)月出院后3 個(gè)月出院后6 個(gè)月項(xiàng)目營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)健康責(zé)任心理安適總分營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)健康責(zé)任心理安適總分營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)健康責(zé)任心理安適總分營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)健康責(zé)任心理安適總分試驗(yàn)組（n=40）12.03±3.89 12.85±3.28 12.75±4.85 10.53±2.69 48.15±14.59 17.10±4.27 17.38±4.06 17.15±4.78 15.58±4.09 67.20±17.08 23.63±2.34 23.05±2.76 22.90±2.60 22.15±3.92 91.73±11.54 25.05±1.57 25.50±1.34 24.18±1.68 25.00±1.54 99.73±6.04對(duì)照組（n=32）13.25±3.74 11.66±2.99 11.38±4.09 11.06±4.00 47.34±14.74 15.22±4.01 15.78±3.09 14.97±4.83 13.59±4.42 59.56±16.20 18.56±4.06 17.97±3.65 19.19±3.82 17.38±4.71 73.09±16.07 19.72±3.57 19.28±2.98 20.53±3.39 21.34±2.09 80.88±11.91 t 值-1.351 1.596 1.280-0.680 0.232 1.907 1.835 1.916 1.971 1.929 6.276 6.723 4.893 4.696 5.722 7.686 10.967 5.562 8.557 8.717 0.181 0.115 0.205 0.499 0.817 0.061 0.071 0.059 0.053 0.058＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組病人生活質(zhì)量比較 病人SF-36 各維度得分的重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果均顯示P＜0.05，詳見表4。兩組病人出院前1 d 的SF-36 各維度得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院后3 個(gè)月、6 個(gè)月試驗(yàn)組病人SF-36 各維度得分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表5。

表4 兩組病人SF-36 各維度得分重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果

表5 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)SF-36 各維度得分比較（±s） 單位：分

表5 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)SF-36 各維度得分比較（±s） 單位：分

時(shí)間出院前1 d P出院后1 個(gè)月出院后3 個(gè)月出院后6 個(gè)月項(xiàng)目生理機(jī)能生理職能軀體疼痛一般健康狀況活力社會(huì)功能情感職能精神健康生理機(jī)能生理職能軀體疼痛一般健康狀況活力社會(huì)功能情感職能精神健康生理機(jī)能生理職能軀體疼痛一般健康狀況活力社會(huì)功能情感職能精神健康生理機(jī)能生理職能軀體疼痛一般健康狀況活力社會(huì)功能情感職能精神健康試驗(yàn)組（n=40）80.13±10.47 50.00±18.78 52.40±8.04 65.75±10.72 63.63±7.84 62.50±17.90 49.17±25.04 60.40±9.62 85.00±8.01 61.25±21.15 79.48±5.18 70.88±8.47 68.37±8.87 70.94±16.11 66.68±21.36 69.20±9.81 90.38±6.44 68.75±16.75 88.70±4.20 78.38±9.23 75.87±8.98 76.25±13.52 78.35±19.31 75.70±9.73 93.50±4.83 85.00±14.76 94.03±2.74 87.88±6.88 80.75±8.13 87.81±8.25 85.01±18.40 84.30±8.22對(duì)照組（n=32）81.25±9.76 52.34±18.36 51.06±6.13 65.94±8.18 62.66±8.33 62.89±15.39 50.00±31.69 61.00±10.90 82.66±10.08 56.25±19.05 76.94±5.89 67.97±8.02 65.00±9.07 65.63±15.23 57.29±28.39 65.25±8.33 84.06±8.08 57.03±17.08 81.06±5.95 72.97±9.49 67.97±10.23 68.75±14.89 63.55±22.98 68.75±8.88 85.94±7.12 75.35±19.45 86.31±5.20 79.84±7.24 70.47±7.76 72.66±16.33 66.68±20.75 70.50±7.85 t 值-0.467-0.532 0.777-0.082 0.507-0.098-0.125-0.248 1.100 1.041 1.943 1.482 1.588 1.424 1.601 1.814 3.690 2.925 6.378 2.439 3.490 2.236 2.969 3.129 5.355 5.636 7.587 4.811 5.440 4.786 3.968 7.218 0.642 0.597 0.440 0.935 0.614 0.922 0.901 0.805 0.275 0.301 0.056 0.143 0.117 0.159 0.114 0.074＜0.001 0.005＜0.001 0.017 0.001 0.029 0.004 0.003＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 兩組病人再住院率比較 試驗(yàn)組出院后6 個(gè)月再住院1 例（2.50%），對(duì)照組出院后6 個(gè)月再住院2 例（6.25%），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.317）。

3 討論

3.1 采用MDT 協(xié)作模式進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)可提高AP 病人的健康行為能力 本研究結(jié)果顯示，兩組病人出院前1 d 的SRAHP 總分及各維度得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院后3個(gè)月、6個(gè)月試驗(yàn)組病人SRAHP 總分及各維度得分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。健康行為能力是指?jìng)€(gè)體為維持自身健康、預(yù)防疾病發(fā)生所采取各種活動(dòng)的能力，通過培養(yǎng)健康行為能力，能夠促進(jìn)個(gè)體健康[16]。謝萍等[17]研究結(jié)果表明，重視AP 病人健康意識(shí)和健康行為的建立對(duì)減少疾病復(fù)發(fā)具有重要作用。傳統(tǒng)AP 干預(yù)主要為藥物治療和健康教育，缺乏營(yíng)養(yǎng)學(xué)支持、心理學(xué)疏導(dǎo)和臨床治療知識(shí)培訓(xùn)等，無法滿足AP 病人對(duì)專業(yè)知識(shí)的需求，采用MDT 協(xié)作模式進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)有利于充分發(fā)揮?？谱o(hù)士作用，結(jié)合營(yíng)養(yǎng)、心理、糖尿病等多學(xué)科成員，整理存在的問題及風(fēng)險(xiǎn)，為AP 病人提供全面、專業(yè)、連續(xù)性照護(hù)，使病人更加全面地掌握飲食、運(yùn)動(dòng)及心理疏導(dǎo)方面的知識(shí)，提高治療依從性的同時(shí)改善健康行為能力。

3.2 采用MDT 協(xié)作模式進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)可提高AP 病人的生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，兩組病人出院前1 d 的SF-36 各維度得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院后3個(gè)月、6個(gè)月試驗(yàn)組病人SF-36各維度得分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。健康管理能夠改善AP 病人生活質(zhì)量和健康狀況[18]。?？谱o(hù)士在病人出院后對(duì)其進(jìn)行健康教育，解答病人各種疑問，向病人解釋出現(xiàn)不適癥狀原因，有利于減輕病人焦慮。心理醫(yī)師干預(yù)是以更專業(yè)的角度對(duì)病人的心理進(jìn)行疏導(dǎo)，對(duì)病人的情緒進(jìn)行安撫，能進(jìn)一步減輕病人心理壓力，提高病人適應(yīng)能力。本研究中MDT 成員對(duì)AP 病人進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，有利于發(fā)揮各專科特長(zhǎng)，在病人出現(xiàn)問題時(shí)及早給予更專業(yè)、更全面的幫助，從而減輕病人軀體疼痛等身體不適感、提高心理適應(yīng)能力、預(yù)防或減少并發(fā)癥、提高生理職能。丁芳[19]研究顯示，出院后采取延續(xù)護(hù)理可以減少AP 復(fù)發(fā)并提高病人生活質(zhì)量。本研究通過MDT 協(xié)作模式對(duì)病人實(shí)施系統(tǒng)化、規(guī)范化的全方面診療及延續(xù)護(hù)理，使AP 病人治療依從性明顯提高，疾病引起的不適癥狀減少，生活質(zhì)量提高。3.3 MDT 協(xié)作模式下的延續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)AP 病人再入院率的影響有待進(jìn)一步研究 Pastori 等[20]對(duì)198 例心房顫動(dòng)病人進(jìn)行至少20 個(gè)月的基于MDT 協(xié)作模式的延續(xù)護(hù)理，有效降低了病人心血管事件發(fā)生率。理論上，使AP 病人了解健康教育知識(shí)對(duì)預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的重要性，可促使病人自覺遵守醫(yī)囑、控制飲食、改變生活習(xí)慣，進(jìn)而降低疾病復(fù)發(fā)率。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組出院后6 個(gè)月再住院率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.317）?？赡苁軜颖玖枯^小、隨訪時(shí)間較短影響。因此，下一步研究還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。

3.4 基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程多學(xué)科延續(xù)護(hù)理可發(fā)揮重要作用 2020 年，《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035 年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》提出，醫(yī)療服務(wù)要把保障人們健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，堅(jiān)持預(yù)防為主方針，推廣遠(yuǎn)程醫(yī)療，結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”，完善遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目，創(chuàng)新遠(yuǎn)程醫(yī)療模式。本研究通過微信平臺(tái)，聯(lián)合多學(xué)科專家定期進(jìn)行健康信息普及，提高了病人健康管理知識(shí)，改善了病人健康管理態(tài)度和健康管理行為。互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程多學(xué)科延續(xù)護(hù)理可以加強(qiáng)學(xué)科間的交流合作、滿足不同特征病人需求。MDT 協(xié)作模式下的延續(xù)護(hù)理干預(yù)實(shí)施過程中，糖尿病?？谱o(hù)士借助微信平臺(tái)推送血糖監(jiān)測(cè)的正確方法，使病人血糖得到有效控制；營(yíng)養(yǎng)師制訂個(gè)性化低脂飲食食譜，借助微信平臺(tái)推送低脂飲食制作方法及視頻，使病人飲食更具科學(xué)性；通過微信平臺(tái)告知病人復(fù)診時(shí)間，為病人預(yù)先掛號(hào)，既方便病人就醫(yī)，又能在一定程度減輕大型醫(yī)院繁重的工作負(fù)擔(dān)，保證衛(wèi)生服務(wù)的連貫性，提高病人滿意度。

總之，MDT 協(xié)作模式下的延續(xù)護(hù)理干預(yù)能夠有效提高AP 病人的健康行為能力，提升病人生活質(zhì)量，改善病人疾病相關(guān)結(jié)局。提示互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程多學(xué)科協(xié)作有利于加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、患之間的溝通，整合多方面專業(yè)人員對(duì)AP 病人進(jìn)行個(gè)性化、系統(tǒng)化管理。