消化內(nèi)鏡診療中非水溶性物質(zhì)使用及清除效果的現(xiàn)狀調(diào)查

馬思文，唐 媛，陳 晨，孫怡雯，陳燕燕，施穎輝

1.溫州醫(yī)科大學(xué)，浙江 325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院

非水溶性物質(zhì)在消化內(nèi)鏡診療過程中使用較為普遍[1]。非水溶性物質(zhì)包括非水溶性消泡劑和潤滑劑。消化道中存在的泡沫會嚴(yán)重影響診療視野，易造成漏診、誤診，消泡劑的作用為減少胃腸道中的泡沫，以提高診療視野清晰度，提高病灶檢出率[2]；縮短診療時(shí)間，減輕病人痛苦。潤滑劑用于減少鏡身與人體腔道的摩擦，減輕病人不適，便于醫(yī)生操作[3]。部分臨床使用的消泡劑、潤滑劑為非水溶性物質(zhì)，如西甲硅油乳劑、二甲硅油乳劑、達(dá)克羅寧膠漿等，其具有疏水性、惰性等特點(diǎn)，易黏附于管道壁上，使用后難以清除。Ofstead 等[4]對19 條清洗后的消化內(nèi)鏡采樣發(fā)現(xiàn)，其中2 條存在西甲硅油殘留。Barakat 等[5]發(fā)現(xiàn)即使使用低濃度（0.5%）的西甲硅油，經(jīng)過清洗后的消化內(nèi)鏡管腔內(nèi)仍有西甲硅油殘留?，F(xiàn)有的消化內(nèi)鏡清洗方式不能完全去除非水溶性物質(zhì)，而此類物質(zhì)殘留可導(dǎo)致生物膜形成，進(jìn)而導(dǎo)致消化內(nèi)鏡清洗、消毒失敗[4,6-7]。有學(xué)者呼吁，醫(yī)院感染科人員及消化內(nèi)鏡清洗消毒人員應(yīng)與臨床醫(yī)生進(jìn)行有效溝通，了解醫(yī)生診療過程中非水溶性物質(zhì)使用情況；醫(yī)院感染科人員應(yīng)加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提高消化內(nèi)鏡清洗消毒人員對非水溶性物質(zhì)的認(rèn)知；消化內(nèi)鏡清洗消毒人員在臨床工作中需充分重視非水溶性物質(zhì)的清除情況[1]。本研究調(diào)查了我國華東、華南、華中、華北、西南、西北六大區(qū)域共54 所醫(yī)院的消化內(nèi)鏡診療過程中非水溶性物質(zhì)使用及清除現(xiàn)況，以及這54 所醫(yī)院中清洗消毒人員針對非水溶性物質(zhì)的認(rèn)知情況，旨在發(fā)現(xiàn)消化內(nèi)鏡診療中非水溶性物質(zhì)使用及清除過程中存在的問題，為規(guī)范消泡劑、潤滑劑的使用及提高消化內(nèi)鏡清洗質(zhì)量提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 為充分考慮地區(qū)間差異，采用便利抽樣法，抽取我國華東、華南、華中、華北、西南、西北六大區(qū)域共54 所醫(yī)院，對醫(yī)院54 名消化內(nèi)鏡中心護(hù)士長及255 名清洗消毒人員進(jìn)行調(diào)查。醫(yī)院納入標(biāo)準(zhǔn)：①二級及以上開展內(nèi)鏡診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；②具有獨(dú)立的內(nèi)鏡清洗消毒室；③醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員和內(nèi)鏡中心負(fù)責(zé)人同意參加本調(diào)查。清洗消毒人員納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得內(nèi)鏡清洗消毒上崗證；②從事內(nèi)鏡清洗消毒工作≥2年；③愿意參加本研究并如實(shí)填寫問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修護(hù)士和輪轉(zhuǎn)護(hù)士。

1.2 調(diào)查工具 在消化內(nèi)鏡和醫(yī)院感染科專家組指導(dǎo)下，依據(jù)相關(guān)規(guī)范[8]并結(jié)合實(shí)際情況編制問卷。①問卷1 為醫(yī)院非水溶性物質(zhì)使用及清除情況問卷，內(nèi)容包括一般信息、非水溶性物質(zhì)使用情況、非水溶性物質(zhì)清除情況3 部分。②問卷2 為清洗消毒人員對非水溶性物質(zhì)的認(rèn)知情況問卷，內(nèi)容包括一般信息、對非水溶性物質(zhì)的認(rèn)知情況2 部分。

1.3 調(diào)查方法 調(diào)查于2020 年6 月—2020 年12 月通過問卷形式開展，調(diào)查人員將電子問卷通過微信平臺統(tǒng)一發(fā)放，嚴(yán)格控制調(diào)查對象，問卷1 由各級醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心護(hù)士長填寫，問卷2 由護(hù)士長轉(zhuǎn)發(fā)給內(nèi)鏡清洗消毒人員，由符合要求的清洗消毒人員填寫。2 份問卷均采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，避免誘導(dǎo)性用語。所有題目均設(shè)置為必答題，填寫完整后方可提交問卷。問卷采取匿名方式填寫，保證其可靠性。問卷1 共發(fā)放60 份，實(shí)際回收有效問卷54 份，問卷有效回收率為90.00%。問卷2 共發(fā)放270 份，實(shí)際回收有效問卷255 份，問卷有效回收率為94.44%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)經(jīng)過網(wǎng)絡(luò)后臺導(dǎo)入Excel建立原始數(shù)據(jù)庫，對邏輯檢錯(cuò)后的無效問卷進(jìn)行剔除，采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定性資料以頻數(shù)（百分比）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法進(jìn)行組間比較，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院非水溶性物質(zhì)使用及清除情況 54 所醫(yī)院中，三 級 醫(yī) 院43 所（79.63%），二 級 醫(yī) 院11 所（20.37%）。

2.1.1 醫(yī)院非水溶性物質(zhì)使用情況 醫(yī)院消泡劑使用種類主要為利多卡因膠漿（87.04%）、二甲硅油乳劑（44.44%）、西甲硅油乳劑（42.59%）。潤滑劑種類分為胃鏡潤滑劑和腸鏡潤滑劑兩大類，在使用胃鏡潤滑劑時(shí)，19 所醫(yī)院選擇口服，6 所醫(yī)院選擇鏡身涂布，1 所醫(yī)院選擇活檢通道給藥；在使用腸鏡潤滑劑時(shí)，48 所醫(yī)院選擇鏡身涂布，2 所醫(yī)院選擇活檢通道給藥。消泡劑使用種類與給藥方式見表1。潤滑劑使用種類見表2。

表1 消泡劑使用種類與給藥方式 單位：所（%）

表2 潤滑劑使用種類 單位：所（%）

2.1.2 醫(yī)院非水溶性物質(zhì)清除情況 消化內(nèi)鏡清洗后，38.89%的醫(yī)院有消泡劑殘留；42.59%的醫(yī)院有潤滑劑殘留；50.00%的醫(yī)院在觀察到有非水溶性物質(zhì)殘留后能采取及時(shí)的清洗措施，且清洗措施多樣。詳見表3。

表3 醫(yī)院非水溶性物質(zhì)清除情況 單位：所（%）

2.2 清洗消毒人員對非水溶性物質(zhì)的認(rèn)知情況 255名清洗消毒人員中，225 名（88.24%）定期接受崗位培訓(xùn)，30 名（11.76%）未定期接受崗位培訓(xùn)，清洗消毒人員對非水溶性物質(zhì)的認(rèn)知情況見表4。

表4 清洗消毒人員對非水溶性物質(zhì)的認(rèn)知情況 單位：人（%）

3 討論

3.1 護(hù)理人員應(yīng)正確稀釋消泡劑、規(guī)范潤滑劑使用種類、選擇適宜的給藥方式以減少其清洗后殘留 消化內(nèi)鏡診療中消泡劑、潤滑劑的使用種類與給藥方式會影響其清洗質(zhì)量[8]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，利多卡因膠漿（87.04%）、二甲硅油乳劑（44.44%）、西甲硅油乳劑（42.59%）為臨床常用消泡劑。其中，二甲硅油乳劑、西甲硅油乳劑主要活性成分為二甲硅油[9]，兩者性狀相似，具有疏水性，難以清除，易殘留于消化內(nèi)鏡管腔中。被調(diào)查的醫(yī)院中，7.41%選擇將消泡劑加入水泵中，通過送水通道給藥，該通道不易被刷洗，極大地增加了殘留的可能性。針對消泡劑殘留問題，內(nèi)鏡廠商以及歐洲各國均發(fā)表相應(yīng)聲明，指出在未能完全清除該物質(zhì)前，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡量避免使用西甲硅油及二甲硅油乳劑，因高濃度的消泡劑易殘留于消化內(nèi)鏡管腔中，若為確保診療視野清晰度必須使用非水溶性消泡劑時(shí)，則應(yīng)正確稀釋消泡劑，盡量使其保持在最低濃度，同時(shí)推薦采用口服或活檢通道注射法給藥[10-11]。我國相關(guān)指南推薦常規(guī)使用消泡劑[12]，為減少消泡劑殘留，更需規(guī)范給藥方式，推薦采用口服方式給藥。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在活檢通道給藥的過程中，非水溶性消泡劑會殘留于活檢通道中，不易被完全去除，所以口服為首選給藥方式。

本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，胃鏡潤滑膠漿、二甲硅油散劑被用作胃鏡潤滑劑，超聲耦合劑、液狀石蠟等被用作腸鏡潤滑劑。胃鏡潤滑膠漿和二甲硅油散劑的主要成分均為二甲硅油，二甲硅油為非水溶性物質(zhì)，不易清除。而超聲耦合劑、液狀石蠟作為潤滑劑使用，不符合規(guī)定[13-14]。目前，臨床上使用的潤滑劑種類繁多，國內(nèi)外尚未形成權(quán)威性的統(tǒng)一的潤滑劑使用標(biāo)準(zhǔn)[3,15]，需進(jìn)一步規(guī)范潤滑劑使用種類。非水溶性潤滑劑不易清除，應(yīng)盡量選擇水溶性潤滑劑[13]。本次調(diào)查顯示，潤滑劑給藥方式有口服、鏡身涂布、活檢通道給藥。鏡身涂布時(shí)由于潤滑劑涂布于外表面，更易清除，且能通過目視法檢查潤滑劑去除效果。

3.2 醫(yī)院針對非水溶性物質(zhì)的清洗措施多樣 已有研究表明，清洗后的消化內(nèi)鏡管腔中仍能檢測到殘留的非水溶性物質(zhì)，在觀察到其殘留后，內(nèi)鏡廠家建議及時(shí)、反復(fù)清洗內(nèi)鏡，直至無殘留[4-5]。這些非水溶性物質(zhì)中含有糖、增稠劑、黏合劑等物質(zhì)，殘留于消化內(nèi)鏡中會使微生物生長，生物膜形成，最終影響消化內(nèi)鏡的消毒與干燥效果[1,4-7]。其次，未能被徹底清除的西甲硅油和二甲硅油乳劑堆積于消化內(nèi)鏡管腔中，長年累月，可形成堅(jiān)硬結(jié)晶，極難去除。因此，建議清洗消毒人員及時(shí)清除殘留的非水溶性物質(zhì)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，觀察到非水溶性物質(zhì)殘留后，僅50.00%的醫(yī)院采取了及時(shí)的清洗措施，且措施多樣。最常見的清洗措施為采用高濃度多酶清洗劑浸泡重復(fù)清洗，其他措施包括酶洗過程中增加管腔刷洗次數(shù)、由機(jī)洗改為手工清洗、采用高壓水槍再次清洗、紗布反復(fù)擦拭重點(diǎn)部位、改用生物膜清洗劑、延長消毒劑浸泡時(shí)間等。其中，增加管腔刷洗次數(shù)、采用高壓水槍再次清洗、紗布反復(fù)擦拭重點(diǎn)部位均為增加機(jī)械力的措施。手工刷洗為清洗機(jī)械力中重要的一環(huán)[16]，其能有效降低微生物附著量，后續(xù)需進(jìn)行更多試驗(yàn)探索其有效性。改用生物膜清洗劑、延長消毒劑浸泡時(shí)間為改變化學(xué)因素的措施，高濃度多酶清洗劑浸泡重復(fù)清洗可強(qiáng)化清洗劑作用。

3.3 探索更規(guī)范、有效的清洗措施 已有研究發(fā)現(xiàn)，使用西甲硅油乳劑作為消泡劑能提高10%息肉檢出率，使用植物油作為潤滑劑能提高插鏡成功率、減少插鏡時(shí)間，降低病人痛苦[8,17]?？梢?，臨床因治療需要有時(shí)必須使用非水溶性物質(zhì)，故應(yīng)探索更規(guī)范、有效的清洗措施，及時(shí)清除殘留于消化內(nèi)鏡中的非水溶性物質(zhì)[1,18]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，38.89%的醫(yī)院表明消化內(nèi)鏡清洗后仍有消泡劑殘留；42.59%的醫(yī)院表明消化內(nèi)鏡清洗后仍有潤滑劑殘留。物理與化學(xué)因素是影響清洗質(zhì)量的兩大要素，清洗方式為物理因素，清洗劑為化學(xué)因素，臨床護(hù)理人員可通過探索安全、有效的清洗劑，改進(jìn)清洗方式改善消化內(nèi)鏡清洗效果。被調(diào)查醫(yī)院中，72.22% 選擇手工清洗與機(jī)洗兩種方式結(jié)合，27.78%選擇單一的手工清洗或機(jī)洗，其中，單一使用手工清洗的醫(yī)院又多于機(jī)洗。機(jī)洗對污染物的清除效果優(yōu)于手工清洗，故歐洲指南建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用機(jī)洗代替手工清洗[18]。但手工清洗的重要性也不容忽視，特別是對于消化內(nèi)鏡管腔的刷洗，軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范WS 507—2016 規(guī)定在機(jī)洗前應(yīng)手工刷洗消化內(nèi)鏡管腔[13]。

被調(diào)查的醫(yī)院中，清洗劑使用種類為多酶清洗劑、堿性清洗劑與生物膜清洗劑。多酶清洗劑主要含有蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶等，可分解蛋白、多糖、脂類等成分[19]。堿性清洗劑能乳化油脂，有效去除脂類物質(zhì)。研究表明，采用乙醇擦拭結(jié)合弱堿性清洗劑浸泡后再用多酶清洗劑清洗，能有效去除附著于眼科手術(shù)器械表面的硅油[20]，采用堿性清洗劑浸泡后再使用多酶清洗劑清洗，對血、硅油混合污染的器械有效[21]。眼科手術(shù)所用硅油與西甲硅油及二甲硅油乳劑中的成分相似，非水溶性潤滑劑的主要成分也為油脂類物質(zhì)。后續(xù)研究可借鑒硅油污染的眼科手術(shù)器械清洗方式經(jīng)驗(yàn)，提高消化內(nèi)鏡中非水溶性物質(zhì)的清除效果。

3.4 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)崗位培訓(xùn)以提高清洗消毒人員對非水溶性物質(zhì)的認(rèn)知 內(nèi)鏡清洗消毒人員應(yīng)接受與其崗位職責(zé)相應(yīng)的崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育，正確掌握醫(yī)院感染預(yù)防與控制的相關(guān)知識[13,22]。若內(nèi)鏡清洗消毒人員不知曉臨床醫(yī)生在診療過程中使用非水溶性消泡劑、潤滑劑，其對非水溶性物質(zhì)清除效果的關(guān)注度會降低[1]。本研究對54 所醫(yī)院的255 名內(nèi)鏡清洗消毒人員調(diào)查發(fā)現(xiàn)，分別有11.37%、7.06%、8.24%的清洗消毒人員不知曉或未關(guān)注非水溶性消泡劑的使用、非水溶性潤滑劑的使用以及非水溶性物質(zhì)不易被清除的特性。提示，醫(yī)院消化內(nèi)鏡清洗消毒人員應(yīng)了解醫(yī)生診療過程中非水溶性消泡劑、非水溶性潤滑劑的使用情況以及非水溶性物質(zhì)不易被清除的特性，提高徹底清除非水溶性物質(zhì)的意識。已有研究表明，對清洗消毒人員進(jìn)行教育培訓(xùn)后能顯著提高手術(shù)器械的清洗質(zhì)量[23]。本次調(diào)查顯示，定期接受崗位培訓(xùn)的清洗消毒人員對非水溶性物質(zhì)的認(rèn)知情況優(yōu)于未定期接受崗位培訓(xùn)的人員（P＜0.001）。消化內(nèi)鏡清洗消毒管理人員與醫(yī)院感染科人員應(yīng)加強(qiáng)清洗消毒人員崗位培訓(xùn)[13]，告知其醫(yī)生診療過程中非水溶性物質(zhì)使用情況，非水溶性物質(zhì)的物理特性及殘留危害，提高其對消化內(nèi)鏡清洗質(zhì)量的關(guān)注度。

4 小結(jié)

本研究通過調(diào)查消化內(nèi)鏡診療中非水溶性物質(zhì)的使用及清除效果現(xiàn)狀，明確了臨床常用的消泡劑為非水溶性物質(zhì)，過高的使用濃度和不適宜的給藥方式易使其殘留于消化內(nèi)鏡管腔中；臨床使用潤滑劑種類繁多，其給藥方式各異，也易殘留于消化內(nèi)鏡表面。觀察到非水溶性物質(zhì)殘留后，醫(yī)院清洗措施多樣。提示有關(guān)部門應(yīng)正確稀釋消泡劑，規(guī)范潤滑劑使用種類，采用適宜的給藥方式，以減少非水溶性物質(zhì)殘留，同時(shí)積極探索針對非水溶性物質(zhì)的安全、有效的清洗措施。通過對清洗消毒人員調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分清洗消毒人員并不知曉非水溶性物質(zhì)不易清除的特性，未重視此類物質(zhì)的清除。提示有關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)清洗消毒人員關(guān)于非水溶性物質(zhì)清洗的理論與實(shí)踐培訓(xùn)，告知其此類物質(zhì)的特性、具有針對性的清洗措施以及殘留的危害，提高其對清除非水溶性物質(zhì)必要性的認(rèn)知。