并發(fā)急性腎損傷重癥病人CRRT撤機(jī)失敗的預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

謝龍昇，余春瀾，謝 鑫，余燕霞

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 646000

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是重癥病人最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1]。相關(guān)研究顯示，35%以上的重癥病人會(huì)發(fā)生AKI，并發(fā)AKI 者病死率為30～60%[2]。連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是一類(lèi)新興的血液凈化技術(shù)，可代替腎臟清除機(jī)體代謝廢物、維持內(nèi)環(huán)境平衡，是挽救AKI病人生命的重要方法。隨著CRRT 的普及，CRRT 撤機(jī)相關(guān)問(wèn)題也逐漸受到研究者重視[3]。過(guò)早撤機(jī)可導(dǎo)致治療不充分以及不良結(jié)局發(fā)生，反復(fù)撤機(jī)具有更高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療花費(fèi)、住院病死率[4-5]。目前，CRRT 撤機(jī)條件尚無(wú)公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，血肌酐（Scr）、尿量、感染相關(guān)器官功能衰竭評(píng)分系統(tǒng)（SOFA）評(píng)分等皆是撤機(jī)參考因素。本研究通過(guò)探索重癥病人并發(fā)AKI 時(shí)CRRT 撤機(jī)失敗相關(guān)因素，并在此基礎(chǔ)上建立預(yù)測(cè)列線(xiàn)圖，旨在幫助醫(yī)師采取個(gè)性化治療方案，為完善撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性納入2018 年7 月—2020 年7月我科收治的293 例接受CRRT 治療的并發(fā)AKI 重癥病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）；符合AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)和CRRT 應(yīng)用條件[6-7]；首次接受CRRT 治療；年齡＞18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦、惡性腫瘤病人；自動(dòng)出院及不配合治療者。根據(jù)CRRT是否撤機(jī)成功將病人分為成功組（179 例）和失敗組（114 例）。撤機(jī)失敗標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)危及生命的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；②存在嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡；③容量負(fù)荷超過(guò)腎臟代謝能力或液體負(fù)荷超過(guò)體重的10%或出現(xiàn)心力衰竭、腦水腫、肺水腫；④腎功能未恢復(fù)或再次惡化，Scr 水平高于基線(xiàn)的25%；⑤存在其他需要再次行CRRT 治療的情況（參考2017 年血液凈化急診臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)[7]）。本研究已由醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方案 以無(wú)隧道無(wú)滌綸套股靜脈或頸內(nèi)靜脈置管通路行CRRT 治療，治療模式為連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析或連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)，置換液速度為30 mL/（kg·min）左右，超濾速度酌情。每日治療8～14 h，持續(xù)治療7～14 d。病人在CRRT 治療過(guò)程中未發(fā)生危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.3 資料收集 包含病人一般資料、是否使用血管活性藥或利尿劑、是否接受機(jī)械通氣等治療、撤機(jī)時(shí)SOFA 評(píng)分以及撤機(jī)2～4 h 后Scr 水平、血中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（NGAL）水平、尿量等。其中，SOFA 評(píng)分包含呼吸、凝血、肝臟、循環(huán)等條目，每項(xiàng)0～4 分，評(píng)分越高表明病情越嚴(yán)重；Scr 水平檢測(cè)方法為取病人靜脈血5 mL，靜置、離心后將上清液保存于-80 ℃冰箱中，應(yīng)用東芝TBA-120 全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定Scr 水平，試劑盒產(chǎn)自上海信帆生物科技有限公司；血NGAL 水平檢測(cè)方法為取病人靜脈血3 mL，常溫靜置2 h 后以4 000 r/min 轉(zhuǎn)速離心15 min，取上清液保存于-80 ℃冰箱中，應(yīng)用東芝TBA-120 全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血NGAL 水平，試劑盒購(gòu)自上海蔚霆生物試劑有限公司。

1.4 模型構(gòu)建方法 基于Logistic 多因素回歸分析結(jié)果，應(yīng)用R 語(yǔ)言中survival 包和rms 包制作CRRT 撤機(jī)失敗預(yù)測(cè)列線(xiàn)圖，使用nomogramEx 包計(jì)算變量得分，采用Bootstrap 法在訓(xùn)練集中隨機(jī)抽樣1 000 次行內(nèi)部驗(yàn)證，記錄一致性指數(shù)（C-index），列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)效能通過(guò)C-index 和校正曲線(xiàn)判斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，定性資料采用頻數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用單因素分析和“向前條件”法Logistic 多因素回歸分析撤機(jī)失敗影響因素，通過(guò)R 軟件（x64 for Windows，3.6.1）構(gòu)建列線(xiàn)圖模型，以C-index 量化模型預(yù)測(cè)性能，行Bootstrap內(nèi)部驗(yàn)證，并繪制校正曲線(xiàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 成功組和失敗組病人資料比較 成功組剔除3例非計(jì)劃性撤機(jī)病人，失敗組剔除4 例非計(jì)劃性撤機(jī)病人，最終成功組納入176 例病人，失敗組納入110 例病人，兩組病人資料比較結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 成功組和失敗組病人資料比較

2.2 并發(fā)AKI 重癥病人CRRT 撤機(jī)失敗相關(guān)因素Logistic 回歸分析 以成功組和失敗組病人資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量（使用血管活性藥情況：否=0，是=1；撤機(jī)時(shí)SOFA 評(píng)分、撤機(jī)后尿量、撤機(jī)后Scr 水平、CRRT 時(shí)間、撤機(jī)后血NGAL 水平賦原值），以撤機(jī)失敗情況為因變量進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：撤機(jī)時(shí)SOFA 評(píng)分、使用血管活性藥情況、撤機(jī)后尿量、撤機(jī)后Scr 水平、CRRT 時(shí)間、撤機(jī)后血NGAL 水平為CRRT 撤機(jī)失敗的影響因素，見(jiàn)表2。

表2 并發(fā)AKI 重癥病人CRRT 撤機(jī)失敗相關(guān)因素Logistic 回歸分析結(jié)果

2.3 并發(fā)AKI 重癥病人CRRT 撤機(jī)失敗列線(xiàn)圖模型的構(gòu)建與驗(yàn)證 結(jié)合Logistic 多因素回歸分析結(jié)果，將CRRT 撤機(jī)失敗相關(guān)因素納入列線(xiàn)圖，預(yù)測(cè)撤機(jī)失敗 的C-index 為0.942[95%Cl（0.854，0.951）]，校 正 曲線(xiàn)顯示列線(xiàn)圖模型預(yù)測(cè)撤機(jī)失敗的相關(guān)性較好。并發(fā)AKI 重癥病人CRRT 撤機(jī)失敗列線(xiàn)圖模型見(jiàn)圖1，列線(xiàn)圖模型預(yù)測(cè)CRRT 撤機(jī)失敗的內(nèi)部驗(yàn)證校準(zhǔn)曲線(xiàn)見(jiàn)圖2。

圖1 并發(fā)AKI 重癥病人CRRT 撤機(jī)失敗列線(xiàn)圖模型

圖2 列線(xiàn)圖模型預(yù)測(cè)CRRT 撤機(jī)失敗的內(nèi)部驗(yàn)證校準(zhǔn)曲線(xiàn)

3 討論

研究報(bào)道，重癥病人AKI 發(fā)生率高達(dá)57.3%[8]，膿毒癥、感染性休克、低血容量等都是重癥病人發(fā)生AKI的常見(jiàn)原因。并發(fā)AKI 的重癥病人具有較高死亡風(fēng)險(xiǎn)[9]。CRRT 是當(dāng)前提高AKI 病人生存率的重要手段。隨著CRRT 的廣泛應(yīng)用，撤機(jī)時(shí)機(jī)選擇、如何預(yù)測(cè)撤機(jī)能否成功、制定公認(rèn)的撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題日益突出[10]。本研究通過(guò)探索并發(fā)AKI 重癥病人CRRT 撤機(jī)失敗的相關(guān)因素，并建立列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型，旨在為提高并發(fā)AKI 重癥病人的臨床護(hù)理質(zhì)量提供參考。

本研究中，失敗組病人撤機(jī)時(shí)SOFA 評(píng)分、使用血管活性藥比例、撤機(jī)后Scr 水平、撤機(jī)后血NGAL 水平均高于成功組，CRRT 時(shí)間長(zhǎng)于成功組；Logistic 回歸結(jié)果顯示，撤機(jī)時(shí)SOFA 評(píng)分高、使用血管活性藥、撤機(jī)后Scr 水平高、CRRT 時(shí)間長(zhǎng)、撤機(jī)后血NGAL 水平高均為CRRT 成功撤機(jī)的危險(xiǎn)因素。Scr 是反映腎功能最常用的指標(biāo)之一，在預(yù)測(cè)CRRT 撤機(jī)時(shí)機(jī)方面具有明顯應(yīng)用價(jià)值[11]，但也有學(xué)者認(rèn)為Scr 水平受CRRT 治療影響，應(yīng)結(jié)合其他因素綜合考慮撤機(jī)時(shí)機(jī)[12]。SOFA 評(píng)分結(jié)果是對(duì)全身器官功能情況的綜合量化，是能否撤機(jī)的重要考量因素之一，評(píng)分較高者病情易反復(fù)、不宜過(guò)早停用CRRT。CRRT 使用時(shí)間較長(zhǎng)可能意味著全身和腎功能情況較差，過(guò)早停用CRRT 對(duì)病人預(yù)后無(wú)益，由此推測(cè)較長(zhǎng)的CRRT 時(shí)間與撤機(jī)失敗相關(guān)，這一觀點(diǎn)在Stads 等[13]研究中得到證實(shí)。使用血管活性藥是AKI 病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但其是否與CRRT 撤機(jī)失敗相關(guān)可能受藥物使用時(shí)機(jī)、種類(lèi)等因素影響[14]，有待進(jìn)一步細(xì)化研究。血NGAL 是接受CRRT 治療的AKI 病人腎功能恢復(fù)的敏 感 指 標(biāo)[15]，Chen 等[16]報(bào) 道 顯 示，NGAL 是CRRT 撤機(jī)能否成功的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，一定程度上支持了本研究結(jié)果。

尿量是衡量腎功能恢復(fù)程度、計(jì)劃CRRT 撤機(jī)的重要觀察指標(biāo)。本研究中失敗組撤機(jī)后尿量少于成功組；Logistic 回歸結(jié)果顯示，撤機(jī)后尿量多為CRRT 成功撤機(jī)的保護(hù)因素。Katayama 等[17]研究顯示，不論是否使用利尿劑，CRRT 成功撤機(jī)病人的尿量均高于撤機(jī)失敗病人，撤機(jī)時(shí)尿量與撤機(jī)成功相關(guān)。由此可見(jiàn)，尿量對(duì)于評(píng)估接受CRRT 者的腎功能具有不可忽視的臨床意義。

當(dāng)前臨床上計(jì)劃撤機(jī)主要根據(jù)尿量、生物標(biāo)志物、穩(wěn)態(tài)平衡綜合考量，本研究結(jié)果顯示，除尿量外，撤機(jī)時(shí)SOFA 評(píng)分、使用血管活性藥情況、撤機(jī)后Scr 水平、CRRT 時(shí)間、撤機(jī)后血NGAL 水平也均為CRRT撤機(jī)失敗的影響因素，將以上變量整合后建立預(yù)后預(yù)測(cè)模型，有助于預(yù)測(cè)撤機(jī)結(jié)局。本研究篩選出6 個(gè)CRRT 撤機(jī)失敗相關(guān)因素，建立的預(yù)測(cè)模型C-index 為0.942[95%Cl（0.854，0.951）]，說(shuō)明其具有較好效能。根據(jù)研究結(jié)果，為防止并發(fā)AKI 重癥病人撤機(jī)失敗，可給予以下措施預(yù)防：結(jié)合病種健全撤機(jī)時(shí)機(jī)評(píng)估體系，減少反復(fù)上機(jī)；完善個(gè)體化救治計(jì)劃，病人使用CRRT 時(shí)間應(yīng)具體問(wèn)題具體分析，保障病人安全和CRRT 合理應(yīng)用。

本研究尚存不足之處，考慮到撤機(jī)前CRRT 本身對(duì)指標(biāo)具有一定影響，本研究采用撤機(jī)后指標(biāo)預(yù)測(cè)能否成功撤機(jī)，并未將撤機(jī)前指標(biāo)納入預(yù)測(cè)模型，有待完善研究。總之，對(duì)于應(yīng)用CRRT 的并發(fā)AKI 重癥病人，其能否成功撤機(jī)與撤機(jī)時(shí)SOFA 評(píng)分、使用血管活性藥情況、撤機(jī)后尿量、撤機(jī)后Scr 水平、CRRT 時(shí)間、撤機(jī)后血NGAL 水平相關(guān)，將以上相關(guān)因素整合后建立列線(xiàn)圖模型，可有效預(yù)測(cè)撤機(jī)結(jié)局，幫助醫(yī)師盡早采取相應(yīng)措施。