出院計劃核心實踐指標(biāo)體系及相關(guān)表單的構(gòu)建

汪 暉，王 穎，劉 于，尹世玉，樂 霄，柯 鍵，王冰花，江雅倩

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 430030

老年人、慢性病病人及存在殘疾的病人等有明顯康復(fù)需求，出院后仍然需要接受持續(xù)的醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)服務(wù)[1]。出院計劃又稱出院準(zhǔn)備服務(wù)，是由醫(yī)護(hù)人員與病人及其照護(hù)者共同參與的集中性、協(xié)調(diào)性、整合性照護(hù)過程，其以病人為中心，以病人需求為導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)從入院時即對病人進(jìn)行風(fēng)險篩查和需求評估，根據(jù)病人病情變化多次評估和調(diào)整計劃內(nèi)容，并幫助有繼續(xù)康復(fù)護(hù)理需求的出院病人銜接不同服務(wù)，達(dá)到連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的目的[2-4]。國外出院計劃發(fā)展較早且趨于成熟，美國、英國等國家均已形成了出院計劃服務(wù)相關(guān)文件，明確了出院計劃涉及的評估、核查、轉(zhuǎn)介、隨訪等環(huán)節(jié)的關(guān)鍵任務(wù)[5]，并發(fā)展了相關(guān)實踐工具[6-9]，促進(jìn)了出院計劃的有效落實。我國對出院計劃相關(guān)服務(wù)模式的研究起步較晚，目前已有關(guān)于?？萍膊〉某鲈河媱澭芯?，如慢性阻塞性肺疾病[10]、冠心病[11]、腦卒中[12]等，初步驗證了出院計劃在我國延續(xù)護(hù)理領(lǐng)域的有效性，但我國出院計劃實踐尚未建立統(tǒng)一的服務(wù)流程，缺乏統(tǒng)一、科學(xué)、可行的實踐工具。為了促進(jìn)出院計劃的順利實施，本研究擬以出院計劃關(guān)鍵任務(wù)為統(tǒng)領(lǐng)，通過循證研究結(jié)合德爾菲法遴選出院計劃核心實踐指標(biāo)并制訂相關(guān)表單，以期為我國出院計劃服務(wù)實踐提供實用、可推廣的工具，保障出院計劃服務(wù)實行的規(guī)范性和科學(xué)性。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)分析法 因出院計劃涉及的實踐指標(biāo)常包含于出院計劃相關(guān)實踐工具或工具包中，因此本研究以“discharge planning”“patient discharge”“tool”“toolkit”為檢索詞檢索英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical NICE,Excellence）、美 國 國 立 指 南 庫（National Guideline Clearing House,NGC）、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（Centers for Medicare Medicaid Services,CMS）、愛爾蘭國家醫(yī)療服務(wù)中心（Health Service Executive，HSE）等指南網(wǎng)和政府網(wǎng)站；以“出院計劃”“出院準(zhǔn)備服務(wù)”為中文檢索詞檢索醫(yī)脈通。以“patient discharge”“discharge,patient”“discharge planning”“planning,discharge”“tool”“toolkit”為檢索詞檢 索Web of Science 核 心 合 集、PubMed、CINAHL 等英文數(shù)據(jù)庫；以“出院計劃”“出院準(zhǔn)備服務(wù)”“工具”“工具包”為檢索詞檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、臺灣學(xué)術(shù)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫。最后由3 名項目組成員對檢出文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以整合和收集出院計劃實踐指標(biāo)。1.2 專題小組討論法 選取臨床經(jīng)驗豐富的護(hù)士長和?？谱o(hù)士與項目組成員組成專題小組，討論制訂專家咨詢問卷和咨詢方案，分析專家咨詢結(jié)果，確定指標(biāo)的增減與修改，討論形成出院計劃相關(guān)實踐表單。

1.3 專家咨詢法

1.3.1 編制專家咨詢問卷 采用德爾菲專家咨詢法對實踐指標(biāo)的重要性進(jìn)行評價，以明確核心指標(biāo)體系。依據(jù)文獻(xiàn)分析提取的實踐指標(biāo)，通過專題小組討論擬定專家咨詢問卷，由3 部分組成。①致專家信：簡要介紹出院計劃核心實踐指標(biāo)體系構(gòu)建的背景、方法、內(nèi)容和意義，并解釋填表方法。②專家咨詢表：包括需求評估、出院核查、轉(zhuǎn)介和隨訪四大類指標(biāo)。其中，需求評估涉及指標(biāo)的重要性評價、指標(biāo)下選項的合適性評價及選項賦分建議；出院核查及隨訪僅對指標(biāo)的重要性進(jìn)行評價；轉(zhuǎn)介為整表咨詢以便更好地呈現(xiàn)轉(zhuǎn)介內(nèi)容及形式。各類指標(biāo)的重要程度均采用1～10 分進(jìn)行評分，“很不重要”計1 分，“很重要”計10 分。確定需求評估部分的指標(biāo)后，進(jìn)一步對指標(biāo)下選項的合適性進(jìn)行咨詢。③專家一般情況調(diào)查表：包括專家年齡、最高學(xué)歷、技術(shù)職稱、從事本專業(yè)工作年限、從事管理工作年限、研究方向以及專家對咨詢問卷內(nèi)容熟悉程度和判斷依據(jù)自我評價。

1.3.2 專家遴選標(biāo)準(zhǔn) ①從事臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理科研、護(hù)理教育等研究或?qū)嵺`工作；②具有副高級及以上職稱；③對本研究感興趣，能配合堅持完成本研究各輪咨詢。最終選定來自我國東部、西部和中部的16 名專家。

1.3.3 實施專家咨詢 本項目的護(hù)理管理者通過電子郵件的形式與專家取得聯(lián)系并進(jìn)行咨詢。專家對指標(biāo)的重要性進(jìn)行評分，若專家有修改意見可在修改欄內(nèi)注明。每輪咨詢結(jié)束后，專題小組結(jié)合專家意見和小組討論結(jié)果對指標(biāo)進(jìn)行修改，生成下一輪咨詢問卷。1.3.4 指標(biāo)篩選方法 應(yīng)用界值法對指標(biāo)進(jìn)行刪除和修訂，根據(jù)專家咨詢結(jié)果分別計算各指標(biāo)重要性均分、變異系數(shù)和滿分率，并計算界值。其中，指標(biāo)重要性均分/滿分率界值=均數(shù)-標(biāo)準(zhǔn)差，變異系數(shù)界值=均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差。指標(biāo)重要性均分和滿分率得分高于界值為高優(yōu)指標(biāo)，變異系數(shù)得分低于界值為低優(yōu)指標(biāo)[13]。將3 項均不符合界值標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)予以刪除，將有1 項或2 項不符合界值標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)結(jié)合專家意見及小組討論結(jié)果予以修改或刪除。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 和Excel 2016 對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用頻數(shù)（百分比）對專家一般情況進(jìn)行描述。專家積極性采用專家咨詢問卷回收率表示；專家權(quán)威系數(shù)采用學(xué)術(shù)水平權(quán)、熟悉程度權(quán)、判斷依據(jù)權(quán)的均數(shù)表示；各指標(biāo)與原定研究內(nèi)容的吻合程度采用內(nèi)容效度指數(shù)（item-level content validity index，I-CVI）表示，I-CVI=評分為8～10 分的專家人數(shù)÷咨詢專家總?cè)藬?shù)。

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家的一般情況、積極性和權(quán)威性 16 名專家中，碩士及以上學(xué)歷者10 名，正高級職稱者13 名，專家的主要研究或?qū)嵺`領(lǐng)域為護(hù)理管理和臨床護(hù)理，詳見表1。本研究共進(jìn)行3 輪專家咨詢，每輪問卷回收率和各問題應(yīng)答率均為100%。共33 人次對指標(biāo)重要性及指標(biāo)下選項的合適性提出建設(shè)性意見，認(rèn)為專家對本研究較積極，對出院計劃核心實踐指標(biāo)體系的構(gòu)建給予了充分關(guān)注。16 名專家的權(quán)威系數(shù)為0.85～1.00，平均權(quán)威系數(shù)為0.95，權(quán)威程度高。

表1 咨詢專家的一般情況（n=16）

2.2 3 輪專家咨詢結(jié)果

2.2.1 第1 輪專家咨詢結(jié)果 ①需求評估部分：指標(biāo)中，新增指標(biāo)“經(jīng)濟(jì)情況”，同時將“功能狀態(tài)”改為“活動能力”；將“出院后去向”改為“轉(zhuǎn)介接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)”；將“出院時存在的健康護(hù)理問題”改為“回家后護(hù)理問題”；將“心理問題”改為“對出院后的擔(dān)憂”；將“危險因素”改為“影響連續(xù)護(hù)理需求的危險因素”。指標(biāo)下選項中，“經(jīng)濟(jì)情況”指標(biāo)下設(shè)“生活困難”“醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)困難”“長期照護(hù)費用負(fù)擔(dān)困難”3 個選項；“轉(zhuǎn)介接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指標(biāo)下選項重新設(shè)置為“二級及以上醫(yī)院”和“一級醫(yī)院”“其他（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、療養(yǎng)院等）”；“對出院后的擔(dān)憂”指標(biāo)中新增“擔(dān)心回家后照護(hù)不周全”選項；“回家后護(hù)理問題”指標(biāo)下選項重新設(shè)置為“管道的更換及護(hù)理（鼻胃管、尿管等）”“經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）/輸液港的維護(hù)”“皮膚損傷的護(hù)理（手術(shù)傷口、壓力性損傷、造口等）”“氣管切開護(hù)理”“家庭小治療（如家庭氧療、膀胱沖洗、皮下注射、口服藥等）”“中、重度疼痛的護(hù)理”。②出院核查部分：刪除“病人食欲改善”“衣物”和“貴重物品”3 個指標(biāo)。③轉(zhuǎn)介部分：“下一步護(hù)理計劃”改為“下一步護(hù)理計劃與措施”，“當(dāng)前主要護(hù)理問題”改為“當(dāng)前存在的主要護(hù)理問題”，并將以上2 條合并形成表格。④隨訪部分：刪除“有無其他醫(yī)療相關(guān)咨詢問題”指標(biāo)；新增“并發(fā)癥預(yù)防情況”指標(biāo)。

2.2.2 第2 輪專家咨詢結(jié)果 ①需求評估部分：指標(biāo)無增加和刪減。②出院核查部分：刪除“病人睡眠改善”“影像學(xué)檢查結(jié)果指標(biāo)”。③轉(zhuǎn)介部分：將指標(biāo)“照護(hù)者聯(lián)系方式”改為“照護(hù)者與病人關(guān)系/聯(lián)系方式”；刪除“藥物管理表”中的“主要副作用”。④隨訪部分：刪除“是否需要院外照護(hù)資源推薦”指標(biāo)。

2.2.3 第3 輪專家咨詢結(jié)果 結(jié)合前2 輪專家對出院計劃核心實踐指標(biāo)各選項的賦分建議，討論形成第3輪專家咨詢問卷，請專家對已定指標(biāo)下選項的合適性進(jìn)行評價。采用專家建議賦分的眾數(shù)作為需求評估指標(biāo)選項的最終賦值結(jié)果。最終結(jié)合專家建議將“PICC/輸液港的護(hù)理”“氣管切開護(hù)理”2 個選項賦分調(diào)整為3 分。

3 出院計劃核心實踐指標(biāo)體系及相關(guān)表單

3.1 出院計劃的需求評估指標(biāo)和《出院計劃綜合需求評估表》 2 輪專家咨詢結(jié)束后形成9 項需求評估指標(biāo)，各指標(biāo)重要性均分為8.75～9.88分，變異系數(shù)為0.035～0.173，滿分率為81.25%～100.00%，I-CVI 為0.813～1.000，詳見表2。專題小組通過3次討論，并結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗最終形成《出院計劃綜合需求評估表》（見表3）。護(hù)理人員需在病人入院48 h 內(nèi)利用《出院計劃綜合需求評估表》對病人進(jìn)行第1 次評估，若住院期間病人狀態(tài)或病情發(fā)生變化（如手術(shù)、病情惡化、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或好轉(zhuǎn)出院時）則需再次評估。項目1、項目4、項目5、項目7、項目8 為單選；項目2 和項目6 為多選；“轉(zhuǎn)介接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)”為單選；“回家后護(hù)理問題”為多選。評估表總分越高，說明病人出院計劃服務(wù)需求越高。

表2 出院計劃的需求評估指標(biāo)

表3 出院計劃綜合需求評估表

3.2 出院計劃的出院核查指標(biāo)和《出院核查單》 2 輪專家咨詢結(jié)束后形成12 項出院核查指標(biāo)，各指標(biāo)重要性均分為9.06～9.94 分，變異系數(shù)為0.025～0.160，滿分率為87.50%～100.00%，I-CVI為0.875～1.000，詳見表4。專題小組基于指標(biāo)通過討論形成《出院核查單》（見表5），以排除病人潛在出院障礙，促進(jìn)病人及時、安全出院。護(hù)理人員需在病人出院前24 h 內(nèi)利用《出院核查單》對病人進(jìn)行核查，以“是”“否”“不涉及”作答。

表4 出院計劃的出院核查指標(biāo)

表5 出院核查單

3.3 出院計劃的轉(zhuǎn)介指標(biāo)與病人轉(zhuǎn)介單 2 輪專家咨詢結(jié)束后有11 名（68.75%）專家認(rèn)為出院計劃核心實踐指標(biāo)體系中轉(zhuǎn)介部分“指標(biāo)較全面且重要，設(shè)計合理”，最終保留8 項轉(zhuǎn)介指標(biāo)，形成《病人轉(zhuǎn)介單》（見表6），以勾選或填寫形式呈現(xiàn)。護(hù)理人員需在病人出院前24 h 完善《病人轉(zhuǎn)介單》信息，病人、轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)、接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)（若有）各執(zhí)1 份，以便于病人醫(yī)療相關(guān)信息的準(zhǔn)確傳遞。

表6 病人轉(zhuǎn)介單

3.4 出院計劃的隨訪指標(biāo)與《隨訪單》 2 輪專家咨詢結(jié)束后形成12 項隨訪指標(biāo)，各指標(biāo)重要性均分為8.88～9.88 分，變 異 系 數(shù) 為0.035～0.142，滿 分 率 為81.25%～100.00%，I-CVI 為0.813～1.000，詳見表7。專題小組基于指標(biāo)通過討論形成《隨訪單》（見表8），以勾選形式填寫。

表7 出院計劃的隨訪指標(biāo)

表8 隨訪單

4 討論

4.1 科學(xué)合理的指標(biāo)提取和篩選方法是有效構(gòu)建出院計劃核心實踐指標(biāo)體系集的基礎(chǔ) 本研究在指標(biāo)提取階段系統(tǒng)檢索了政府網(wǎng)站、指南網(wǎng)及中英文數(shù)據(jù)庫中的出院計劃相關(guān)文獻(xiàn)，通過閱讀、篩選文獻(xiàn)，并采用標(biāo)準(zhǔn)化的表格提取文獻(xiàn)信息，確保了指標(biāo)提取的完整性和全面性。同時，在指標(biāo)篩選階段，本研究運用德爾菲法遴選核心指標(biāo)，專家積極性和權(quán)威程度均較高；3輪專家咨詢結(jié)束后，所有指標(biāo)I-CVI 均＞0.8，變異系數(shù)均＜0.25，說明專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度較好[14]，確保了結(jié)論的準(zhǔn)確性、科學(xué)性和有效性。

4.2 出院計劃核心實踐指標(biāo)體系及相應(yīng)表單的構(gòu)建是出院計劃順利落實的推動力

4.2.1 綜合評估住院病人需求及等級是提升出院計劃實施效率的有效舉措 評估是對病人資料的系統(tǒng)收集、分析和解釋，是出院計劃的基礎(chǔ)，是制訂和實施出院計劃的必要先導(dǎo)[15]。多項研究表明，系統(tǒng)的、標(biāo)準(zhǔn)化的出院計劃需求評估可以顯著降低病人再入院率和急診訪問次數(shù)[16-18]。美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心政府文件指出，如果醫(yī)院無法對所有住院病人實施出院計劃，那么必須對住院病人進(jìn)行需求評估，以確定那些未接受出院計劃服務(wù)就可能產(chǎn)生不良后果的高需求病人[19]。只有對病人進(jìn)行全面、綜合的需求評估，了解病人需求、能力以及正式和非正式的支持，才能使服務(wù)更具針對性，發(fā)揮最大效力。本研究最終明確的9 項需求評估指標(biāo)涵蓋了生理、心理和社會3 個層面，各指標(biāo)I-CVI 均＞0.80，形成的《出院計劃綜合需求評估表》可以幫助識別出院計劃高需求病人，對有的放矢地實施出院計劃，保障醫(yī)療資源合理利用，提高服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量具有重要實踐意義。

4.2.2 出院核查是確保病人安全出院的最后一道防線 出院信息不完善或病人/家庭環(huán)境準(zhǔn)備不充分等均可以造成病人出院延遲[20]。出院前24 h 被認(rèn)為是促進(jìn)病人及時、安全出院的關(guān)鍵時期，此時期病人所有出院準(zhǔn)備工作都應(yīng)基本完成，其重點是對所有住院期間的關(guān)鍵問題和出院準(zhǔn)備工作進(jìn)行核查，以明確病人身體、心理、知識、照護(hù)者以及家庭環(huán)境是否做好出院準(zhǔn)備。本研究形成的《出院核查單》包括病人身體、知識、藥物、醫(yī)療輔具、出院信息、交通準(zhǔn)備以及院外服務(wù)是否可及等指標(biāo)，可以幫助臨床護(hù)士審查出院計劃的完整性，守好病人安全出院的最后一道防線。

4.2.3 結(jié)構(gòu)化的轉(zhuǎn)介單是實現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理信息準(zhǔn)確傳遞的適用媒介 已有研究表明，約一半（49%）的出院病人因不完善的出院小結(jié)導(dǎo)致其在后續(xù)護(hù)理中至少經(jīng)歷過1 次不良事件，高質(zhì)量的出院溝通對于減少出院相關(guān)的不良事件至關(guān)重要[21]。共享準(zhǔn)確且及時的護(hù)理和治療記錄是保障良好溝通的重要方面，然而目前各級醫(yī)院信息化發(fā)展不平衡，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間尚未建設(shè)完成統(tǒng)一的軟件管理模塊和信息化互通平臺[22]，因此無法實現(xiàn)醫(yī)療信息共享。在信息化管理機(jī)制滯后、缺乏有效轉(zhuǎn)診管理信息平臺的現(xiàn)實條件下，標(biāo)準(zhǔn)化的記錄表單成為當(dāng)前資源中可以較好實現(xiàn)病人醫(yī)療信息準(zhǔn)確傳遞的媒介。已有研究結(jié)果提示，使用結(jié)構(gòu)化的轉(zhuǎn)介單，并以標(biāo)準(zhǔn)化表格的形式呈現(xiàn)病人信息，如相關(guān)醫(yī)院負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式、診斷、出院說明、隨訪、治療建議和后續(xù)計劃、用藥協(xié)調(diào)等，可以幫助改善與轉(zhuǎn)介機(jī)構(gòu)或門診醫(yī)生的溝通，提高病人滿意度，并減少病人非計劃再入院的發(fā)生[23]。本研究形成的《病人轉(zhuǎn)介單》可以作為信息化共享平臺成立前的過渡工具，也可以為日后信息化平臺中轉(zhuǎn)介模塊里指標(biāo)的確立奠定一定基礎(chǔ)。

4.2.4 院外隨訪是檢驗出院計劃質(zhì)量和保障護(hù)理服務(wù)延續(xù)性的重要途徑 院外隨訪是目前各大醫(yī)院提供延續(xù)護(hù)理服務(wù)的主要形式，最常見為電話隨訪。隨訪既可以幫助護(hù)士了解病人住院期間的護(hù)理服務(wù)體驗，也可以為病人提供即刻的信息咨詢和健康宣教。作為出院計劃中的關(guān)鍵內(nèi)容之一，院外隨訪是追蹤評價病人院后照護(hù)和自我護(hù)理有效性，以及幫助病人處理不良事件的重要途徑。其成功實施不僅有利于降低病人再入院率、改善生活質(zhì)量，還能提高病人健康管理能力，有利于病人及家屬科學(xué)應(yīng)對居家康復(fù)中的問題，減少醫(yī)療資源浪費[24]。本研究形成的《隨訪單》涵蓋病人身心狀況、藥物使用情況、并發(fā)癥預(yù)防情況、醫(yī)療資源使用情況以及尚待解決的問題等指標(biāo)，可以幫助醫(yī)院護(hù)士對病人進(jìn)行系統(tǒng)、全面、有規(guī)劃的追蹤和評估，通過評估結(jié)果給予及時的干預(yù)反饋，同時也可以從結(jié)果側(cè)面反映已提供的服務(wù)是否為病人帶來了益處。

5 小結(jié)

由于出院計劃涉及內(nèi)容較多，出院計劃各環(huán)節(jié)的障礙均可削弱其效力和效果[25]。研究表明，出院計劃實踐工具可幫助醫(yī)療保健提供者或病人/家庭進(jìn)行決策和溝通，保障以病人為中心的延續(xù)護(hù)理質(zhì)量，是推動出院計劃順利且有效實施的強(qiáng)有力手段[26-27]。本研究在綜合國內(nèi)外出院計劃相關(guān)研究成果的基礎(chǔ)上，對出院計劃實踐工具進(jìn)行系統(tǒng)檢索、分析，提取各環(huán)節(jié)（需求評估、出院核查、轉(zhuǎn)介和隨訪）的實踐指標(biāo)，通過專家咨詢進(jìn)一步確定核心實踐指標(biāo)，并形成相應(yīng)表單，可為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供實用的實踐工具。但本研究尚存在以下不足：一是采用德爾菲法進(jìn)行專家咨詢，專家人數(shù)有限可能導(dǎo)致結(jié)果代表性不充分；二是需求評估指標(biāo)下選項的合適性評價賦分采用專家賦值法，具有一定主觀性，因此，還需在將來的應(yīng)用和實踐中不斷修改和完善。