血管肉瘤的分子靶向及免疫治療研究進(jìn)展

孫璐，石宏偉,皮國良

0 引言

血管肉瘤（angiosarcoma,AS）是一種起源于血管或者淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞的惡性軟組織肉瘤，發(fā)生率不到肉瘤的1%[1-2]。惡性程度及侵襲性較高，預(yù)后不佳，中位總生存時(shí)間（OS）為30～50月，5年生存率為10%～50%[3]。

AS的病因尚未完全明確，慢性淋巴水腫、化學(xué)物質(zhì)及放射線暴露均會增加血管肉瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。由于AS的發(fā)生部位以及起病原因千差萬別，故而其臨床表現(xiàn)及病理特征存在較大的差異。因此除了從腫瘤的形態(tài)學(xué)特征及分化程度診斷血管肉瘤外，還需免疫組織化學(xué)檢測PCK、Vimentin、ERG、Ⅷ因子、CD31、CD34和VEGF等血管及內(nèi)皮相關(guān)抗原[6]，但在部分分化極差的AS中，發(fā)現(xiàn)這些分子標(biāo)志物的表達(dá)并未升高，且因血管肉瘤可以發(fā)生于全身各個(gè)部位，對其鑒別較為困難。

由于AS較為罕見，故而AS相關(guān)大型臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)設(shè)計(jì)困難，文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道或者小型臨床試驗(yàn)。目前針對AS醫(yī)學(xué)界仍然沒有統(tǒng)一的臨床治療規(guī)范及指南。AS可以根據(jù)病變范圍分為：局限期及廣泛期。通常局部可切除的血管肉瘤選用根治性手術(shù)并于術(shù)后輔助放化療；而失去手術(shù)機(jī)會或不能手術(shù)的患者則選擇阿霉素/紫杉醇為主的化療或其他全身治療手段[7-9]。本文旨在闡述血管肉瘤免疫治療及分子靶向治療的目前進(jìn)展情況。

1 血管肉瘤的傳統(tǒng)治療

未發(fā)生轉(zhuǎn)移的AS首選根治性手術(shù)。但由于AS常呈浸潤性或者多灶性生長，且生長部位特殊，常發(fā)生于心臟、頭頸部等部位，導(dǎo)致腫瘤難以完全切除，AS的單純術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高達(dá)75%以上[10]。因此，術(shù)后輔助放療是有必要的，通常術(shù)后輔助50～70 Gy的放療[11]，但繼發(fā)于放射治療后的AS，通常不推薦再程放療。目前缺乏大型前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)探討放療的模式與劑量，但回顧性研究表明增加放療劑量可以提高局控率，改善患者預(yù)后，高劑量的輻射可將局控率提升至50%以上，尤其是局部晚期的患者。但無論原發(fā)灶的大小，約一半以上接受過放療的患者會出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此化療是必不可少的[12]。有個(gè)案報(bào)道在對原發(fā)腫瘤進(jìn)行姑息性切除，然后進(jìn)行同步放化療和靶向治療后，原發(fā)性血管肉瘤（PAS）和繼發(fā)性血管肉瘤（SAS）患者的5年生存率分別為73.7%和63.5%，突出了綜合治療治療策略的作用[13]。

部分AS患者在初診時(shí)已為晚期，或因其他原因不能進(jìn)行手術(shù)或者放療。有證據(jù)顯示紫杉類、蒽環(huán)類、異環(huán)磷酰胺、吉西他濱等化療藥物均對AS有效。通過對11個(gè)前瞻性隨機(jī)和非隨機(jī)的歐洲癌癥研究與治療組（EORTC）的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，該研究提示了以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的一線化療使25%的患者腫瘤縮小，中位無進(jìn)展生存時(shí)間（PFS）為4.9月，OS為9.9月[14]，該項(xiàng)試驗(yàn)奠定了蒽環(huán)類作為首選一線藥物的基礎(chǔ)。脂質(zhì)體阿霉素與傳統(tǒng)阿霉素相比較，具有低毒高效的特點(diǎn)，因此其在AS中的作用引起了專家們的興趣。但6例皮膚AS的患者使用脂質(zhì)體阿霉素聯(lián)合放療治療后，PFS為8月，有效時(shí)間較短[15]。然而，對于老年患者，脂質(zhì)體阿霉素較之于傳統(tǒng)阿霉素安全性相對有所提高，是一種新的治療選擇[16]。2021年亞洲肉瘤聯(lián)盟（The Asian Sarcoma Consortium）通過對8個(gè)肉瘤學(xué)術(shù)中心276例晚期AS患者進(jìn)行回顧性分析，47.6%的患者一線使用紫杉醇化療，19.6%的患者使用脂質(zhì)體阿霉素化療，中位OS為7.8月，脂質(zhì)體阿霉素與紫杉醇單藥化療的PFS相似，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。另一項(xiàng)Ⅲ期隨機(jī)對照試驗(yàn)（EORTC 62012）則分析了聯(lián)合化療的療效，研究認(rèn)為雖然阿霉素聯(lián)合異環(huán)磷酰胺組總有效率高于阿霉素組（26%vs.14%,P＜0.0006），但是OS差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與聯(lián)合用藥組毒性增加有關(guān)[18]。對比阿霉素與吉西他濱聯(lián)合多西他賽組，兩者的中位PFS無顯著差別，該項(xiàng)研究提示雖未發(fā)現(xiàn)吉西他濱聯(lián)合多西他賽作為一線治療方案的優(yōu)勢[19]，但為心功能不全的患者提供了新的治療選擇。在一線治療進(jìn)展后，白蛋白紫杉醇或吉西他濱在二線治療的療效也得到證實(shí)[20]。

2 血管肉瘤的分子靶向治療

傳統(tǒng)治療方式為患者帶來的生存獲益有限，隨著分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，針對AS特異性靶點(diǎn)的分子靶向治療逐漸走入人們的視野[21]。在AS組織中血管生長因子VEGF及其受體VEGFR的表達(dá)升高，且這些蛋白的表達(dá)與Ki-67指數(shù)顯著正相關(guān)，其中VEGFR-3的相關(guān)性最高[22]。VEGF/VEGFR的激活促進(jìn)腫瘤的增殖、生長甚至惡性轉(zhuǎn)化，是AS預(yù)后不良的預(yù)測指標(biāo)。此外，幾個(gè)VEGF/VEGFR通路關(guān)鍵蛋白，包括酪氨酸激酶、表皮生長因子樣結(jié)構(gòu)域1（TIE1）和TIE2在AS中表達(dá)均升高。這些發(fā)現(xiàn)提示VEGF/VEGFR通路的上調(diào)可能與AS的發(fā)生、血管生成相關(guān)。因此，VEGF/VEGFR及其下游通路可能是AS重要的治療靶點(diǎn)[23]。

2.1 貝伐珠單抗

貝伐珠單抗是一種重組人源化單克隆抗體，可阻斷VEGF-α的活性。一項(xiàng)單臂Ⅱ期臨床試驗(yàn)納入32例可手術(shù)切除的AS患者，接受單藥貝伐珠單抗治療后，17%的患者療效評價(jià)為PR。15例患者病情穩(wěn)定，平均進(jìn)展時(shí)間為26周，耐受性良好[24]。貝伐珠單抗聯(lián)合吉西他濱和多西他賽一線使用，客觀有效率約為49%。紫杉醇聯(lián)用貝伐珠單抗的臨床試驗(yàn)因觀察到不可耐受的不良反應(yīng)而被終止[25-26]。

2.2 舒尼替尼

舒尼替尼是一種小分子多靶點(diǎn)受體酪氨酸激酶抑制劑，2009年即有個(gè)案報(bào)道稱舒尼替尼可延緩一線治療失敗后AS患者的進(jìn)展。隨后陸續(xù)有將其用于治療AS的個(gè)案報(bào)道[27-28]。但目前仍沒有大型臨床研究證實(shí)舒尼替尼的療效。有證據(jù)證實(shí)PLCG1-R707Q突變可能與舒尼替尼耐藥相關(guān)[29]。

2.3 索拉非尼

索拉非尼既能通過阻斷RAF/MEK/ERK通路抑制腫瘤增殖，還可通過抑制VEGFR和血小板衍生生長因子（PDGF）受體而阻斷腫瘤新生血管的形成，間接抑制腫瘤細(xì)胞的生長。一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)?zāi)技?7例接受過1～3線治療的AS患者，行索拉非尼單藥治療，有5例患者療效評價(jià)達(dá)到PR或CR，緩解率為14%[30]。雖然患者可從中獲益，但索拉非尼控制AS的時(shí)間有限，晚期內(nèi)臟AS和表皮AS接受索拉非尼之后的中位PFS僅為3.8月和1.8月[31]?；€低水平的VEGF-α分泌量可能是索拉非尼的預(yù)后預(yù)測因子[32]。

2.4 帕唑帕尼

帕唑帕尼（Pazopanib,GW786034）是一種新型多靶點(diǎn)的VEGFR1、VEGFR2、VEGFR3、PDGFR、FGFR、c-Kit和c-Fms/CSF1R抑制劑。帕佐帕尼被批準(zhǔn)用于AS的治療，但獲益不大[33-34]。研究表明，帕唑帕尼可用于AS二線治療，紫杉醇治療進(jìn)展后的患者，在二線使用帕唑帕尼后的中位PFS為94天[35]?；颊呤褂盟骼悄嶂委熓『螅龠x用帕唑帕尼治療依然有效，可使患者疾病穩(wěn)定6月左右[36]。

2.5 血管內(nèi)皮抑素Endoglin

Endoglin是一種不同于VEGFR的表達(dá)于腫瘤血管上的重要血管生成靶點(diǎn)，在VEGFR被抑制后，Endoglin在AS腫瘤細(xì)胞的表達(dá)上調(diào)。因此在抗VEGFR藥物的基礎(chǔ)上加用抗Endoglin的藥物TRC105可能會使患者獲益[21]。在臨床前研究中已證實(shí)TRC105具有補(bǔ)充VEGFR-TKIs的潛力，Ⅰ/Ⅱ期試驗(yàn)證實(shí)了AS患者聯(lián)合使用TRC105和帕唑帕尼較之于單用帕唑帕尼具有更高的CR率，PFS延長至7月余[37]。

2.6 表皮生長因子樣結(jié)構(gòu)域抑制劑Trebananib

Trebananib可通過使Tie2受體與其配體、血管生成素-1及血管生成素-2之間的相互作用失效而抑制腫瘤血管生成，從而起到阻斷腫瘤血流來阻止腫瘤細(xì)胞生長的作用。目前關(guān)于Trebananib治療晚期AS的Ⅱ期臨床試驗(yàn)已招募完成，該項(xiàng)目共16例AS患者，4例PFS延長，持續(xù)3.4～5.5月[38]。

2.7 其他

也有研究證實(shí)其他VEGFR通路抑制劑在AS中的有效性，但多為個(gè)例報(bào)告。如VEGFR多靶點(diǎn)抑制劑安羅替尼、小分子VEGFR-2抑制劑阿帕替尼等[39-40]，值得臨床個(gè)體化選擇。

此外，一種廣泛用于治療高血壓和慢性心力衰竭的非選擇性β-腎上腺素能受體阻滯劑普萘洛爾被發(fā)現(xiàn)可以抑制幾種癌癥的轉(zhuǎn)移。目前普萘洛爾與長春花堿和環(huán)磷酰胺等其他化療藥物的聯(lián)合試驗(yàn)正在研究中。

3 血管肉瘤的免疫治療

隨著對PD-1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)抑制劑的探索，在部分腫瘤中已取得了重大進(jìn)展，并已逐步取代傳統(tǒng)化療，甚至在部分腫瘤中提出了去化療的概念。但針對血管肉瘤免疫治療的臨床試驗(yàn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于其他腫瘤。24例AS患者腫瘤細(xì)胞及免疫細(xì)胞PD-L1的表達(dá)檢測證實(shí)約66%的患者PD-L1表達(dá)陽性，免疫治療可能取得一定的療效[41]。有多個(gè)病例報(bào)道稱，血管肉瘤經(jīng)過傳統(tǒng)手術(shù)及放化療后出現(xiàn)進(jìn)展后使用Pembrolizumab單藥有效，且不良反應(yīng)可控[42-43]。而另一項(xiàng)單中心回顧性研究分析了7例皮膚及乳腺AS患者使用免疫抑制劑后的療效，其中包括帕博利珠單抗聯(lián)合阿西替尼（1例）、CTLA-4抑制劑（2例）、帕博利珠單抗（4例）。3月后復(fù)查，5例患者療效評價(jià)為PR，2例進(jìn)展。截至統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，1例使用CTLA-4抑制劑的患者療效評價(jià)為CR，安全性可控[44]。此外，還有一項(xiàng)前瞻性開放性的多中心Ⅱ期臨床試驗(yàn)（NCT02834013）分析了Ipilimumab聯(lián)合Nivolumab 治療轉(zhuǎn)移性不可切除血管肉瘤的臨床療效，總共納入16例患者，ORR達(dá)到25%，目前患者OS及PFS仍在隨訪中[45]。迄今為止，免疫治療在血管肉瘤中的作用僅有小樣本及個(gè)案報(bào)告證實(shí)，部分患者獲得了部分緩解，緩解期達(dá)數(shù)月[46]。目前有部分免疫治療在AS中的研究進(jìn)入了臨床試驗(yàn)階段，其結(jié)果值得期待，見表1。

表1 目前正在進(jìn)行中的納入血管肉瘤患者的免疫治療臨床試驗(yàn)Table 1 Ongoing clinical trials of immunotherapy on AS patients

4 總結(jié)與展望

作為一種罕見的軟組織肉瘤亞型，AS的發(fā)病率低，但預(yù)后極差。由于病例數(shù)少，導(dǎo)致臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)困難，目前仍缺乏大型隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn)，因此，也沒有統(tǒng)一的治療方案。目前靶向治療及免疫治療在其他惡性腫瘤中已成為研究熱點(diǎn)，但在AS中的研究很少。在軟組織肉瘤中，免疫治療患者獲益率不甚理想，但部分報(bào)道證明有一定的療效。另外，還有一些其他的治療方式被證明在軟組織肉瘤中有效，雖然不能完全等同于血管肉瘤的治療，但也為我們治療AS提供了新的選擇和思路。

由于組織來源不同，AS有其特殊性。除了針對VEGFR及其下游通路的研究，Behjati等還發(fā)現(xiàn)AS中存在酪氨酸磷酸酶、B型受體（PTPRB）和磷脂酶Cγ1（PLCG1）的突變。其中PTPRB和PLCG1的突變頻率達(dá)到了26%和9%[47]。另外，Shimozono等通過小鼠成瘤實(shí)驗(yàn)證實(shí)了NUP160增加血管瘤的生長優(yōu)勢[48]。Rajmohan等檢測了AS中有絲分裂原激活蛋白（MAP）激酶途徑突變的富集，發(fā)現(xiàn)KRAS、HRAS、NRAS、BRAF、MAPK1和NF1的突變，每個(gè)突變的頻率為5%～35%[49]。Huang等通過對120例血管肉瘤的基因分析，得出PLCG1、KDR、MYC和FLT4的基因狀態(tài)與AS的不同亞型有關(guān)，與預(yù)后也密切相關(guān)[50]。另外，有研究證實(shí)survivin在AS中過度表達(dá)，可能是AS的潛在標(biāo)志物和治療靶點(diǎn)。叉頭框蛋白M1（FOXM1）是皮膚AS的預(yù)后標(biāo)志物，亦是候選的藥物靶點(diǎn)[51]。近年來microRNA（miRNA）調(diào)控異常是研究的熱點(diǎn)。在5例AS患者中觀察到miR-497-5p下調(diào)，miR-497-5p調(diào)節(jié)AS細(xì)胞系的增殖、遷移和侵襲[52]。

總之，由于血管肉瘤發(fā)病極為罕見，最新中英文文獻(xiàn)報(bào)道均較少，多為年代較遠(yuǎn)的個(gè)案報(bào)道。本文總結(jié)相關(guān)國內(nèi)外文獻(xiàn)，結(jié)合本單位相關(guān)多學(xué)科聯(lián)合診療（MDT）專家小組臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為由于臨床表現(xiàn)不典型和常規(guī)病理的罕見性，血管肉瘤極易誤診，準(zhǔn)確全面的病理診斷和免疫組織化學(xué)及完善分子病理學(xué)檢測極為重要，建議所有初診病理切片至少送兩家以上的三甲醫(yī)院病理科會診，以減少誤診。治療上，血管肉瘤作為一種罕見且特殊的間葉源性惡性腫瘤，個(gè)體化治療尤為重要，對于早期或局限期的血管肉瘤，完整外科手術(shù)切除和術(shù)后放療仍然是主要的治療手段，一旦擴(kuò)散轉(zhuǎn)移預(yù)后極差，姑息放化療療效通常較差，目前靶向治療和免疫治療逐漸顯示出一定療效，這些治療靶點(diǎn)均可能是血管肉瘤未來藥物研發(fā)、精準(zhǔn)治療的研究方向。