體外沖擊波治療膝關節(jié)髕內側滑膜皺襞綜合征的療效觀察

劉旸，武玲華，楊丁

（航天中心醫(yī)院康復醫(yī)學科，北京 100049）

膝關節(jié)是人體主要的運動關節(jié)，因其解剖結構復雜，易損傷，故膝關節(jié)及周圍組織的病變在臨床較多見。膝關節(jié)滑膜皺襞綜合征（synovial plica syndrome，SPS）是由于創(chuàng)傷、勞損引起滑膜皺襞增生、纖維化而出現的一系列臨床癥狀，近年來，逐漸被臨床關注，其表現為膝前部疼痛、關節(jié)彈響、膝無力、屈伸疼痛甚至障礙等?；ぐ欞鸥鶕馄饰恢玫牟煌譃轶x上、髕下、髕內和髕外側滑膜皺襞，其中髕內側皺襞因其形狀及走行更易誘發(fā)臨床癥狀，故稱為膝關節(jié)髕內側滑膜皺襞綜合征（mediopatellar plica syndrome，MPS）[1]。目前針對 MPS 的治療包括保守治療及手術治療[2-3]，在臨床中均得到應用并取得了一定的療效。體外沖擊波（extracoporeal shock wave，ESW）在治療肌骨疾病方面有其獨特的優(yōu)勢，與傳統(tǒng)保守治療中藥物、手術等方法相比，具有操作簡單、安全有效、并發(fā)癥及不良反應少、治愈率高等優(yōu)點，已成為非手術治療的重要方法[4]。目前臨床常采用ESW治療肩周炎、筋膜炎、肌腱炎，關于MPS 治療ESW 的研究報道較少?；诖耍狙芯恐荚谔接戵w外沖擊波治療膝關節(jié)髕內側滑膜皺襞綜合征的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年3 月至2020年1月本院收治的單側MPS患者60例，按隨機數字表法分為體外沖擊波治療組（ESWT 組）和對照組，各30 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups

1.2 納入及排除標準 納入標準：符合臨床及影像學診斷標準，診斷為MPS[5-6]；病程≤2 個月；年齡18～60 歲；未接受過膝關節(jié)注射、關節(jié)鏡或手術治療；均簽署知情同意書。排除標準：有關節(jié)創(chuàng)傷；存在脈沖短波和體外沖擊波治療禁忌證；存在代謝相關的關節(jié)炎，如痛風性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎等；局部腫脹明顯、癥狀進行性加重。

1.3 方法

1.3.1 ESWT 組 采用氣壓彈道式體外沖擊波（英國產BTL-6000 SWT Topline 氣壓彈道式體外沖擊波治療儀）進行治療。選擇直徑15 mm沖擊波放散發(fā)射頭，治療頻率8～10 Hz，能量1.5～3.0 bar。治療體位：囑患者患膝放松，呈半屈曲位約30°，將髕骨輕輕推向外側，沿髕骨內側緣進行沖擊治療，并對股骨內側髁、髕腱及脂肪墊進行沖擊治療。以患者感覺能耐受為限，治療前根據檢查壓痛部位及膝關節(jié)屈伸誘發(fā)疼痛點酌情選擇，每次沖擊2 000次。每7天治療1次，連續(xù)治療3周。

1.3.2 對照組 采用脈沖短波（Fysiomed 11165 型短波治療儀）進行治療。運用電極對置電容場法，將2 個直徑17 cm 大小玻璃電極置于患膝左右，采用300 Hz調制脈沖波，劑量為微熱量，治療時間15 min，每天1次，連續(xù)治療3周。

1.4 觀察指標 采用Lysholm 膝關節(jié)評分量表[7]（lysholm knee score scale，LKSS）評價膝關節(jié)功能，包括跛行、需要支持、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、上下樓梯、下蹲共8 個指標，總分100 分，分數越高表明膝關節(jié)功能越好。采用目測類比評分法[8（]visual analogous scale，VAS）評價疼痛程度，總分10 分，分數越高表明疼痛程度越劇烈。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料采用“”表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療前，兩組LKSS、VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后，兩組LKSS 評分均明顯高于治療前，VAS 評分均低于治療前，且ESWT 組LKS、VAS評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2～3。

表2 兩組治療前后LKSS評分比較（，分）Table 2 Comparison of LKSS scores between the two groups before and after the treatment(,scores)

表2 兩組治療前后LKSS評分比較（，分）Table 2 Comparison of LKSS scores between the two groups before and after the treatment(,scores)

組別ESWT組對照組t值P值例數30 30 LKSS評分治療前69.73±3.25 70.70±4.37-0.972 0.335治療后85.87±4.05 82.60±3.56 3.319 0.002 t值-20.564-12.760 P值0.000 0.000

表3 兩組治療前后VAS評分比較（，分）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups before and after the treatment(,scores)

表3 兩組治療前后VAS評分比較（，分）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups before and after the treatment(,scores)

組別ESWT組對照組t值P值例數30 30 VAS評分治療前6.47±0.78 6.57±0.63-0.549 0.585治療后2.83±0.70 3.33±0.48-3.231 0.002 t值35.789 26.085 P值0.000 0.000

3 討論

滑膜皺襞源于胚胎發(fā)育期間的滑膜隔結構，屬于人體正常組織。膝關節(jié)髕內側皺襞又稱滑膜棚架，其形狀較為寬大，可覆蓋脛骨內側髁，且走行斜向下方嵌入髕下脂肪墊滑膜，故在膝關節(jié)外傷或反復負重位屈伸時極易受到刺激而引起滑膜皺襞反應性增厚，同時，刺激滑膜皺襞中的感覺神經引起疼痛[9]，因此，在臨床中最為常見。MPS在臨床檢查中，常表現為膝前部及髕內側壓痛，麥氏試驗、股四頭肌抗阻試驗陽性，沿髕骨內緣可觸及痛性條索等體征。因其癥狀及體征易與膝關節(jié)其他疾病如半月板損傷、髕骨軟化癥、滑膜炎等混淆，故治療缺少針對性而影響療效，造成病情遷延、反復疼痛，甚至出現膝關節(jié)屈伸障礙。隨著對MPS 認識的逐漸加深，其臨床診斷方法及精確度不斷提升。關節(jié)鏡檢為確診MPS 的金標準[10]，MRI 及超聲的應用也對MPS的診斷有特異性的價值[6，11]。

目前，針對MPS 的非手術治療中，包括口服非甾體類抗炎藥、加強下肢肌力訓練、關節(jié)腔注射及臭氧聯(lián)合中藥熏洗等方法[12-13]，均取得了一定療效。物理因子治療是利用聲、光、水、熱、冷、電磁等物理因子治療疾病的方法，在肌骨疾病方面的應用廣泛。短波屬于電療中的高頻電療法，其對人體主要有熱效應和非熱效應兩種作用。短波具有較好的消炎鎮(zhèn)痛、改善血液循環(huán)的作用，且穿透力較強，能作用于較深病灶，且其非熱效應可增強白細胞的吞噬作用，促進局部炎癥吸收；熱效應則可引起毛細血管擴張和血液循環(huán)加快，有利于清除炎癥，此外，還可降低感覺神經的興奮性，達到止痛的作用[14]。脈沖短波是在短波的基礎上，應用調制波形成間斷輸出，這樣可周期性增大短波瞬時峰值，增強其治療效果。本研究結果表明，對照組LKSS和VAS評分均較治療前明顯改善，表明脈沖短波治療MPS效果顯著。

體外沖擊波屬于聲波療法，其特性為高壓強、短周期和高頻率。當沖擊波作用于人體時可產生“空化效應”，激活并促進膠原蛋白細胞增殖，在病灶區(qū)域內修復損傷[4]。此外，沖擊波還能對神經末梢組織產生超強刺激，阻滯痛性信息向大腦皮層的傳導；并引起細胞周圍自由基的改變而釋放抑制疼痛物質，達到長期鎮(zhèn)痛的目的[15]。另外，沖擊波作用于炎癥部位，促進了相關炎癥介質從白細胞、內皮細胞的釋放，起到了擴張局部微血管，提高血管通透性的作用，進而有利于減少炎癥反應[16]。因此，體外沖擊波作用于膝關節(jié)髕內側皺襞，可促進局部血液循環(huán)，利于炎癥的清除，同時，可抑制皺襞內感覺神經的興奮性而起到鎮(zhèn)痛的作用。本研究中，在進行沖擊波治療時，將患側膝關節(jié)屈曲30°并向外側輕推髕骨，使膝關節(jié)及內側副韌帶處于松弛狀態(tài)，同時，最大程度暴露髕內側皺襞，并對股骨內側髁、髕腱及髕下脂肪墊進行沖擊，使沖擊波能量更有效地作用于患處，減少因其他組織遮蓋造成的能量損失。本研究中，治療后，ESWT組LKSS及VAS評分顯著優(yōu)于對照組，說明與脈沖短波相比，體外沖擊波對MPS的療效更顯著。

MPS 患者具有膝關節(jié)外傷后病情遷延或長期運動損傷史的特點。本研究選取的患者病程較短，當滑膜皺襞開始引起癥狀時，予以體外沖擊波進行治療，取得了良好的臨床效果。同時，醫(yī)囑患者采取預防加重癥狀的干預方法，如制動休息、避免髕股關節(jié)磨損的活動、佩戴護具進行保護等，以鞏固治療效果。因MPS屬于慢性累積性疾病，治療周期長，需要患者有良好的依從性。體外沖擊波每次治療時間短，且無需每天進行治療，可節(jié)省時間成本，提高患者依從性。另外，關節(jié)鏡手術治療雖是MPS治療的金標準，但其為有創(chuàng)的治療方式，ESW 為非侵入式無創(chuàng)治療，患者依從性較高，值得臨床推廣應用。此外，本研究為MPS 癥狀早期患者，其遠期療效仍需進一步隨訪觀察，同時，體外沖擊波對于病程較長、病情反復發(fā)作的患者是否具有同樣療效還需進一步研究。