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    3D打印截骨導(dǎo)板在重度膝骨性關(guān)節(jié)炎患者多半徑假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果

    2022-02-22 02:53:10吳迪司麗娜武麗珠王建華羅金偉常乾坤呂永明楊陽(yáng)
    實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2022年2期
    關(guān)鍵詞:導(dǎo)板假體股骨

    吳迪 司麗娜 武麗珠 王建華 羅金偉 常乾坤 呂永明 楊陽(yáng)

    1承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(河北承德067000);2承德醫(yī)學(xué)院(河北承德067000);3承德市中心醫(yī)院(河北承德067000)

    膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)在女性患病率居第4 位,在男性患病率居第8 位,其中以50~60 歲人群中發(fā)病率居多[1]。輕度KOA 經(jīng)保守治療后便可自愈,重度KOA 發(fā)現(xiàn)后需采取手術(shù),否則會(huì)導(dǎo)致患肢殘疾,危及其身心健康[2]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是治療本病重要手段,術(shù)中股骨端置入假體以多半徑設(shè)計(jì)為主,旨在滿足膝關(guān)節(jié)屈伸過(guò)程中不斷變化瞬間旋轉(zhuǎn)中心,快速糾正患者異常下肢力線,緩解疼痛,恢復(fù)患膝功能,臨床認(rèn)可度高[3]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),TKA 圍術(shù)期失血量較多,接近1 500 mL,影響手術(shù)進(jìn)程同時(shí),增加術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)受限風(fēng)險(xiǎn)[4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展,3D打印截骨導(dǎo)板在關(guān)節(jié)外科相關(guān)疾病治療中突出巨大優(yōu)勢(shì),牛鳴等[5]發(fā)現(xiàn)3D打印截骨導(dǎo)板輔助TKA 可簡(jiǎn)化假體選擇過(guò)程,重建力線,提高手術(shù)效率,在圍術(shù)期指標(biāo)、膝關(guān)節(jié)功能等方面優(yōu)于單純TKA。在此基礎(chǔ)上,本研究創(chuàng)新性分析3D打印截骨導(dǎo)板輔助多半徑TKA對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛介質(zhì)的影響,以期為本病治療提供有效治療方案?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料選取2019年2月至2021年2月我院123 例重度KOA 患者,納入標(biāo)準(zhǔn):符合KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],結(jié)合CT、X 線檢查確診;Kellgren?Lawrence分級(jí)Ⅳ級(jí);均為單側(cè)病變,手術(shù)指征明確;年齡40~80 歲,不限性別;患者知情本研究,自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn):膝關(guān)節(jié)手術(shù)史;其他膝關(guān)節(jié)疾?。恢匾K器器質(zhì)性病變;凝血異常;嚴(yán)重心理疾?。粐?yán)重骨質(zhì)疏松;過(guò)度肥胖,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)> 32 kg/m2。參照隨機(jī)化表法1∶1 分配原則,依據(jù)就診順序排序1~123,每位患者賦予1 位隨機(jī)數(shù),隨機(jī)數(shù)序號(hào)為1~61 號(hào)者為對(duì)照組,62~123 號(hào)者為觀察組。兩組一般資料具有可比性(P> 0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。見(jiàn)表1。

    表1 比較兩組臨床資料Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups 例(%)

    1.2 方法兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。觀察組行3D打印截骨導(dǎo)板下多半徑假體TKA,具體步驟:(1)3D打印截骨導(dǎo)板:完善常規(guī)檢查及雙下肢全長(zhǎng)X 線、三維CT 檢查,將CT 掃描所得模型數(shù)據(jù)輸入3D打印機(jī)系統(tǒng),打印膝關(guān)節(jié)模型,結(jié)合三維模型相關(guān)信息確定脛骨及股骨假體型號(hào)、脛骨近端及股骨遠(yuǎn)端、后踝截骨量等,見(jiàn)圖1;(2)手術(shù)操作:仰臥位,腰硬聯(lián)合阻滯麻醉,常規(guī)消毒,自膝關(guān)節(jié)正中做一長(zhǎng)約12 cm 縱向切口,經(jīng)髕骨內(nèi)側(cè)緣進(jìn)入,外翻髕骨,膝關(guān)節(jié)屈曲90°,清除交叉韌帶、增生滑膜、半月板,松解膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織,保證膝關(guān)節(jié)充分暴露,去除脛骨擬合面軟骨,安放脛骨近端3D打印導(dǎo)航板,固定脛骨置釘導(dǎo)板,行脛骨近端截骨,去除股骨擬合面軟骨,安放股骨遠(yuǎn)端3D打印導(dǎo)航板,股骨前髁及股骨遠(yuǎn)端固定,見(jiàn)圖2,卸除置釘導(dǎo)板,保留前髁定位釘,安放遠(yuǎn)端截骨器械、核對(duì)截骨量并完成截骨,驗(yàn)證股骨遠(yuǎn)端定位釘孔,安放四合一截骨器械進(jìn)行截骨,脈沖槍反復(fù)沖洗膝關(guān)節(jié),選取適合型號(hào)Sigma?PS150假體并安裝,骨水泥固定,清除多余、固化骨水泥,留置負(fù)壓引流管,閉合切口。

    圖1 3D打印模型(1∶1)Fig.1 3D printing model(1∶1)

    圖2 置入3D打印模型Fig.2 Place 3D print model

    對(duì)照組行多半徑假體TKA,體位、麻醉方式、膝關(guān)節(jié)暴露過(guò)程同觀察組,利用傳統(tǒng)截骨導(dǎo)板完成截骨操作,脈沖槍反復(fù)沖洗膝關(guān)節(jié),選取適宜型號(hào)Sigma?PS150 假體,安裝并固定。術(shù)后兩組接受抗感染、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理,術(shù)后第2 天給予低分子量肝素鈣(4 100 U/qn)皮下注射,出院后換用利伐沙班10 mg/qd 口服至術(shù)后1 個(gè)月。

    1.3 觀察指標(biāo)

    1.3.1 手術(shù)情況含術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、隱性失血量、術(shù)后24 h 疼痛程度。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)疼痛程度,0 分為無(wú)痛,10 分為疼痛劇烈。隱性失血量=總失血量?顯性失血量+輸血量,總失血量按照Nadler 方程及Gross方程計(jì)算,術(shù)后切口滲血量較少時(shí),術(shù)中出血量相當(dāng)于顯性失血量,滲血過(guò)多時(shí)采用敷料稱重,估算切口滲血量,計(jì)入顯性出血量。

    1.3.2 血清檢測(cè)(1)分別于術(shù)前和術(shù)后3、7 d 取2 mL 空腹靜脈血,離心取上清液,血清白細(xì)胞介素?1β(IL?1β)、皮質(zhì)醇(Cor)采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定,肌酸激酶(CK)采用速率法測(cè)定;(2)分別于術(shù)前和術(shù)后1、3 個(gè)月,取2 mL 空腹靜脈血,離心15 min,分離血清,P 物質(zhì)(SP)、前列腺素E2(PEG2)、β?內(nèi)啡肽(β?EP)采用ELISA 測(cè)定。上述試劑購(gòu)自上海江萊生物科技有限公司,檢測(cè)步驟參照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

    1.3.3 關(guān)節(jié)功能分別于術(shù)前和術(shù)后1、3 個(gè)月,采用美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院(HSS)[7]評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能,總分100 分,分值越高膝關(guān)節(jié)功能越好;并統(tǒng)計(jì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、下肢力線角度。下肢力線為股骨機(jī)械軸(股骨頭圓心與股骨髁間窩頂點(diǎn)連線)與脛骨機(jī)械軸夾角(脛骨髁間嵴重點(diǎn)與踝關(guān)節(jié)中心連線),通過(guò)坐標(biāo)系統(tǒng)讀出三點(diǎn)坐標(biāo),輸入下肢力線計(jì)算軟件,得出下肢力線角度。

    1.3.4 并發(fā)癥含切口滲血、假體周圍感染、下肢深靜脈血栓。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù),計(jì)量資料采取Bartlett 方差齊性檢驗(yàn)與Kolmogorov?Smirnov 正態(tài)性檢驗(yàn),均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)布,以()表示,行t檢驗(yàn),手術(shù)創(chuàng)傷指標(biāo)、疼痛介質(zhì)、關(guān)節(jié)功能采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析,計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)情況觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組,術(shù)中失血量少于對(duì)照組,術(shù)后24 h VAS 評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),兩組住院時(shí)間、隱形失血量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

    表2 比較兩組手術(shù)情況Tab.2 Comparison of operative between the two groups ±s

    表2 比較兩組手術(shù)情況Tab.2 Comparison of operative between the two groups ±s

    組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)62 61術(shù)中失血量(mL)41.61±4.33 48.52±5.61 7.654<0.001手術(shù)時(shí)間(min)54.79±6.67 75.58±5.12 19.368<0.001住院時(shí)間(d)14.62±2.42 15.06±1.58 1.192 0.236隱形失血量(mL)847.95±198.87 851.57±221.16 0.096 0.924術(shù)后24 hVAS(分)2.04±0.39 2.98±0.42 12.865<0.001

    2.2 手術(shù)創(chuàng)傷指標(biāo)術(shù)前至術(shù)后7 d 兩組血清IL?1β、Cor、CK 水平呈升高趨勢(shì),且觀察組血清IL?1β、Cor、CK 水平低于對(duì)照組,兩組血清IL?1β、Cor、CK 水平組間、時(shí)間點(diǎn)、組間·時(shí)間點(diǎn)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

    表3 比較兩組手術(shù)創(chuàng)傷指標(biāo)Tab.3 Comparison of surgical trauma indexes between the two groups ±s

    表3 比較兩組手術(shù)創(chuàng)傷指標(biāo)Tab.3 Comparison of surgical trauma indexes between the two groups ±s

    項(xiàng)目IL?1β(μg/L)Cor(ng/mL)CK(U/L)組別觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組例數(shù)62 61 62 61 62 61術(shù)前2.05±0.38 2.11±0.29 F 組間=31.843,P 組間<0.001 F 時(shí)間點(diǎn)=44.394,P 時(shí)間點(diǎn)<0.001 F 組間·時(shí)間點(diǎn)=35.662,P 組間·時(shí)間點(diǎn)<0.001 104.41±15.52 102.88±13.64 F 組間=16.981,P 組間<0.001 F 時(shí)間點(diǎn)=18.667,P 時(shí)間點(diǎn)<0.001 F 組間·時(shí)間點(diǎn)=17.123,P 組間·時(shí)間點(diǎn)<0.001 95.93±10.05 97.12±8.87 F 組間=19.833,P 組間<0.001 F 時(shí)間點(diǎn)=42.000,P 時(shí)間點(diǎn)<0.001 F 組間·時(shí)間點(diǎn)=25.581,P 組間·時(shí)間點(diǎn)<0.001術(shù)后3 d 4.46±0.51 6.78±0.65 144.89±16.67 185.33±19.19 155.35±12.21 189.92±15.56術(shù)后7 d 2.15±0.18 2.20±0.16 105.15±13.38 104.46±14.12 96.62±11.03 96.75±10.89

    2.3 疼痛介質(zhì)術(shù)前至術(shù)后3 個(gè)月兩組血清β?EP呈升高趨勢(shì),PGE2、SP水平呈降低趨勢(shì),且觀察組血清β?EP 高于對(duì)照組,PGE2、SP 水平低于對(duì)照組,兩組血清β?EP、PGE2、SP 水平組間、時(shí)間點(diǎn)、組間·時(shí)間點(diǎn)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

    表4 比較兩組疼痛介質(zhì)Tab.4 Comparison of pain mediators between the two groups ±s

    表4 比較兩組疼痛介質(zhì)Tab.4 Comparison of pain mediators between the two groups ±s

    項(xiàng)目β?EP(ng/L)PGE2(μg/L)SP(ng/L)組別觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組例數(shù)62 61 62 61 62 61術(shù)前102.23±12.01 103.34±11.58 F 組間=9.692,P 組間<0.05 F 時(shí)間點(diǎn)=18.083,P 時(shí)間點(diǎn)<0.001 F 組間·時(shí)間點(diǎn)=15.512,P 組間·時(shí)間點(diǎn)<0.001 39.50±3.38 40.42±2.96 F 組間=10.512,P 組間<0.001 F 時(shí)間點(diǎn)=44.334,P 時(shí)間點(diǎn)<0.001 F 組間·時(shí)間點(diǎn)=28.156,P 組間·時(shí)間點(diǎn)<0.001 144.12±12.23 142.89±14.56 F 組間=17.501,P 組間<0.001 F 時(shí)間點(diǎn)=31.555,P 時(shí)間點(diǎn)<0.001 F 組間·時(shí)間點(diǎn)=19.952,P 組間·時(shí)間點(diǎn)<0.001術(shù)后1 個(gè)月133.46±13.78 115.56±14.12 20.22±4.41 26.63±4.58 90.91±10.18 115.56±12.25術(shù)后3 個(gè)月156.38±15.51 153.99±17.68 14.94±3.32 16.03±2.77 75.63±5.58 76.42±4.33

    2.4 關(guān)節(jié)功能術(shù)前至術(shù)后3 個(gè)月兩組HSS 評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、下肢力線角度呈升高趨勢(shì),時(shí)間點(diǎn)、組間·時(shí)間點(diǎn)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后1、3 個(gè)月兩組HSS 評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、下肢力線角度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

    表5 比較兩組關(guān)節(jié)功能Tab.5 Comparison of joint function between the two groups ±s

    表5 比較兩組關(guān)節(jié)功能Tab.5 Comparison of joint function between the two groups ±s

    項(xiàng)目HSS 評(píng)分(分)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度下肢力線角度組別觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組例數(shù)62 61 62 61 62 61術(shù)前58.84±4.93 59.12±4.02 F 組間=1.411,P 組間>0.05 F 時(shí)間點(diǎn)=17.500,P 時(shí)間點(diǎn)<0.001 F 組間·時(shí)間點(diǎn)=15.632,P 組間·時(shí)間點(diǎn)<0.001(90.33±5.08)°(88.96±8.25)°F 組間=0.266,P 組間>0.05 F 時(shí)間點(diǎn)=8.402,P 時(shí)間點(diǎn)<0.05 F 組間·時(shí)間點(diǎn)=8.338,P 組間·時(shí)間點(diǎn)<0.05(7.61±0.58)°(7.52±0.67)°F 組間=1.235,P 組間>0.05 F 時(shí)間點(diǎn)=36.207,P 時(shí)間點(diǎn)<0.05 F 組間·時(shí)間點(diǎn)=30.115,P 組間·時(shí)間點(diǎn)<0.05術(shù)后1 個(gè)月68.15±5.12 67.93±4.98(96.61±5.63)°(96.42±6.27)°(4.42±0.34)°(4.36±0.42)°術(shù)后3 個(gè)月70.02±5.35 68.99±6.77(110.03±10.49)°(99.95±12.65)°(2.05±0.21)°(2.11±0.17)°

    2.5 并發(fā)癥觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

    表6 比較兩組并發(fā)癥Tab.6 Comparison of complications between 2 groups 例(%)

    3 討論

    TKA 是目前治療重度KOA 首選方案,目的在于解除膝關(guān)節(jié)疼痛,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能,提高生活質(zhì)量,但TKA 圍術(shù)期存在失血、滲血現(xiàn)象,不利于手術(shù)效果及預(yù)后[8-9]?,F(xiàn)有研究表明,手術(shù)操作精準(zhǔn)性、適宜假體、軟組織平衡性良好均是減少TKA 圍術(shù)期失血量,獲取理想手術(shù)效果關(guān)鍵環(huán)節(jié)[10]。

    近年,3D打印截骨導(dǎo)板輔助TKA 治療KOA 成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)之一,劉奕寧等[11]指出,3D打印截骨導(dǎo)板輔助TKA 在減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間方面優(yōu)于單純TKA,與本研究結(jié)果相符。推測(cè)原因?yàn)?,術(shù)前明確截骨角度及厚度,模擬截骨導(dǎo)板安放位置,可簡(jiǎn)化單純TKA 術(shù)中測(cè)量、假體型號(hào)測(cè)試等多項(xiàng)步驟,縮短手術(shù)時(shí)間;術(shù)中僅需髓腔外定位,并未開(kāi)展髓腔內(nèi)操作,可有效避免股骨髓腔內(nèi)血供破壞,減少術(shù)中出血量。但有學(xué)者指出,3D打印截骨導(dǎo)板輔助TKA 術(shù)中需徹底清理影響截骨導(dǎo)板精確安放的滑膜,這一操作可能會(huì)增加術(shù)中隱性失血量[12]。而單純TKA 安放假體前,利用骨水泥封閉股骨開(kāi)髓孔,可達(dá)到減少隱性失血量目的。既往研究顯示,多半徑假體TKA 術(shù)后伸膝裝置恢復(fù)過(guò)程漫長(zhǎng),且副韌帶緊張度隨屈曲過(guò)程半徑變化而改變,可能會(huì)增加關(guān)節(jié)不穩(wěn)、行走無(wú)力感等并發(fā)癥[13-14]。本研究并未出現(xiàn)上述并發(fā)癥,考慮與假體型號(hào)、廠家及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等因素有關(guān)。同時(shí)發(fā)現(xiàn),觀察組并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后24 h VAS 評(píng)分低于對(duì)照組,推測(cè)原因與3D打印截骨導(dǎo)板輔助TKA 可精確置入個(gè)體化模型、截骨導(dǎo)板及防止周圍組織損傷、降低并發(fā)癥、緩解疼痛有關(guān)。

    KOA 患者經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷后出現(xiàn)持續(xù)數(shù)天炎癥應(yīng)激反應(yīng)及肌肉損傷反應(yīng),若未積極處理,可誘發(fā)多種并發(fā)癥,影響術(shù)后康復(fù)[15]。Cor 是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)較敏感指標(biāo),有學(xué)者指出,其含量變化與創(chuàng)傷刺激強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)[16]。CK 主要分布于腦組織、骨骼肌,任何損傷骨骼肌、心肌因素均會(huì)增加血清CK。研究表明,監(jiān)測(cè)血清CK 水平可較好反映手術(shù)方案對(duì)肌肉組織損傷程度[17]。IL?1β 可參與機(jī)體炎癥修復(fù),其水平升高與手術(shù)創(chuàng)傷大小、術(shù)中出血量密切相關(guān)[18]。本研究術(shù)后5、7 d 兩組血清IL?1β、Cor、CK 水平均高于術(shù)前,且術(shù)后5 d觀察組各指標(biāo)低于對(duì)照組,可見(jiàn)與單純TKA 相比,3D打印截骨導(dǎo)板輔助TKA 所致炎癥應(yīng)激及肌肉損傷反應(yīng)較輕,利于機(jī)體恢復(fù)。

    為深入了解兩種術(shù)式鎮(zhèn)痛機(jī)制,本研究在VAS 量表基礎(chǔ)上引入疼痛介質(zhì)(β?EP、PGE2、SP),發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 個(gè)月觀察組血清β?EP 高于對(duì)照組,PGE2、SP 水平低于對(duì)照組(P< 0.05),SP 屬于神經(jīng)肽,可直接或間接促進(jìn)谷氨酸釋放,實(shí)現(xiàn)痛覺(jué)傳遞;PGE2主要見(jiàn)于炎癥發(fā)生初期,可降低炎癥局部區(qū)域疼痛閾值,激活周圍感覺(jué)神經(jīng)末梢EP 受體,強(qiáng)化痛感[19];β?EP 水平降低可刺激交感神經(jīng)節(jié)(LSG),促進(jìn)痛覺(jué)信號(hào)傳遞,放大疼痛感受[20-21]。3D打印截骨導(dǎo)板輔助TKA 治療可通過(guò)下述機(jī)制發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,一方面與3D打印截骨導(dǎo)板精準(zhǔn),軟組織剝離更少,術(shù)中出血量更少有關(guān),另一方面與多半徑TKA 的應(yīng)用可改善臨床癥狀,緩解疼痛有關(guān)。

    綜上,3D打印截骨導(dǎo)板在重度KOA 患者多半徑假體TKA 中效果確切,可減少術(shù)中出血量,緩解疼痛,縮短手術(shù)時(shí)間,降低并發(fā)癥,且手術(shù)炎癥應(yīng)激影響較小。

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