中國(guó)農(nóng)村中老年人群脆弱性變化趨勢(shì)及風(fēng)險(xiǎn)因素研究

李春玲，陳江蕓，李浩淼

(1.湖北省建始縣紅巖寺鎮(zhèn)衛(wèi)生院，湖北 建始 445307； 2.南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 510315；3.武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430061)

我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)日益嚴(yán)峻，據(jù)第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，截至2020年底，我國(guó)60歲及以上老年人口達(dá)到1.85億，占總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)13.7%，人口老齡化程度進(jìn)一步加深，未來一段時(shí)期將持續(xù)面臨人口長(zhǎng)期均衡發(fā)展的壓力。脆弱性(Frailty)是隨著人群年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)的健康狀況下降，包括個(gè)體對(duì)內(nèi)源性和外源性應(yīng)激源難以逆轉(zhuǎn)的生理、心理及社會(huì)脆弱性[1，2]。有效控制中老年群體脆弱性、減緩脆弱性加重的速度，對(duì)促進(jìn)健康老齡化具有重大的意義。

我國(guó)農(nóng)村中老年人群是脆弱的高風(fēng)險(xiǎn)群體，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、就醫(yī)可及性、人口流動(dòng)等問題均構(gòu)成農(nóng)村人口脆弱的危險(xiǎn)因素[3，4]。而目前，我國(guó)農(nóng)村仍然面臨醫(yī)療資源、養(yǎng)老資源有限的現(xiàn)狀，如何通過有效的方式改善農(nóng)村中老年群體脆弱情況、促進(jìn)農(nóng)村健康老齡化，是亟待研究的重要課題。本研究通過分析農(nóng)村中老年群體脆弱性發(fā)展趨勢(shì)，明確農(nóng)村中老年群體脆弱性的影響因素，尋找可以改善農(nóng)村中老年人群脆弱性的有效路徑，提出針對(duì)性建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于中國(guó)健康養(yǎng)老與追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS)，該調(diào)查由北京大學(xué)主導(dǎo)，旨在收集一套代表中國(guó)45歲及以上中老年人家庭和個(gè)人的高質(zhì)量微觀數(shù)據(jù)，用以分析我國(guó)人口老齡化問題，推動(dòng)老齡化問題的跨學(xué)科研究[5]。研究選取2011年基線調(diào)查及2013年、2015年、2018年3次追蹤調(diào)查的數(shù)據(jù)。2011年，共有17,708位居民參與調(diào)查。首先選取2011年45歲及以上的農(nóng)村居民，然后選擇脆弱指數(shù)59項(xiàng)指標(biāo)回答率超過80%(48項(xiàng))的居民，以及2013年、2015年和2018年均未失訪的居民，最終共有6137位農(nóng)村居民納入分析。

1.2 研究方法

本研究因變量為脆弱指數(shù)。脆弱指數(shù)包括涵蓋居民自評(píng)健康、生理健康、心理健康、認(rèn)知功能等多個(gè)維度的指標(biāo)，基于數(shù)據(jù)可及性和問卷質(zhì)量，本研究共有59項(xiàng)指標(biāo)納入分析。將各指標(biāo)編碼為0-1變量，1代表該項(xiàng)目存在難度(如記憶困難)，0代表不存在難度。個(gè)體脆弱指數(shù)通過“1的數(shù)量/(0+1)的數(shù)量”計(jì)算獲得。脆弱指數(shù)越大，代表風(fēng)險(xiǎn)越高[6]。納入分析的危險(xiǎn)因素指標(biāo)包括居民的年齡、性別、教育水平、婚姻狀況、戶口類型、當(dāng)前是否工作、與子女的聯(lián)系、是否與子女就近居住、是否照顧孫子女、年度人均消費(fèi)支出、抽煙、去年是否飲酒、體育鍛煉與社會(huì)交往。

本研究首先通過多重插補(bǔ)對(duì)數(shù)據(jù)缺失值進(jìn)行填補(bǔ)[7]。其次，通過潛在增長(zhǎng)混合模型(Latent Growth Mixture Model，LGMM)控制居民性別、年齡，對(duì)居民4次調(diào)查的脆弱性發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行分類，綜合比較赤池信息量準(zhǔn)則(AIC)、貝葉斯信息準(zhǔn)則(BIC)、entropy和Lo-Mendell-Rubin Likelihood Ratio Test(LMR-LRT)檢驗(yàn)結(jié)果顯著性，明確農(nóng)村居民脆弱性變化趨勢(shì)的特征[8，9]。再次，基于F檢驗(yàn)比較固定效應(yīng)模型和混合效應(yīng)模型(P<0.001)，通過Hausman檢驗(yàn)比較固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型(P<0.001)，最終選擇固定效應(yīng)模型對(duì)居民脆弱指數(shù)的影響因素進(jìn)行分析[10]。最后，基于LGMM得出的變化趨勢(shì)類別，界定最高脆弱風(fēng)險(xiǎn)的人群，通過混合Logistic回歸分析其影響因素。

在進(jìn)行研究人群描述時(shí)，主要采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”對(duì)連續(xù)性變量進(jìn)行描述，通過“人數(shù)/人(構(gòu)成比%)”對(duì)分類變量進(jìn)行描述。LGMM通過Mplus軟件實(shí)現(xiàn)，描述性分析及固定效應(yīng)模型通過Stata 15.0軟件實(shí)現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 人群基線特征

2011年，受訪者年齡均數(shù)為(57.70±8.11)歲，女性居多(52.91%)；教育水平普遍較低，初中及以下人群超過90%。近90%的人群婚姻狀態(tài)為結(jié)婚或同居，戶口多為農(nóng)業(yè)戶口(96.3%)，且基本覆蓋了基本醫(yī)療保險(xiǎn)(95.26%)。在家庭交往方面，38.35%的人群需要照顧孫子女，89%的人群與子女就近居住且與子女每周都有聯(lián)系。上一年度喝酒或者目前仍在抽煙的人群均超過30%。年度人均消費(fèi)支出均數(shù)為(5,801.23±7,510.89)元。見表1。

表1 2011年研究人群基線描述

2.2 人群脆弱指數(shù)變化

2013年以后，受訪者的脆弱指數(shù)有所上升，2018年脆弱指數(shù)達(dá)到0.32，較2011年增長(zhǎng)了0.06，變化趨勢(shì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)?？梢婋S著年齡增長(zhǎng)，居民的脆弱趨勢(shì)不可逆。見表2。

表2 不同年度農(nóng)村居民脆弱指數(shù)

2.3 人群脆弱指數(shù)變化趨勢(shì)

潛在增長(zhǎng)混合模型擬合結(jié)果顯示，將變化趨勢(shì)分為三類較為合理。將三類變化趨勢(shì)分別定義為：類別1，中風(fēng)險(xiǎn)上升組；類別2：高風(fēng)險(xiǎn)組；類別3：低風(fēng)險(xiǎn)上升組。結(jié)果顯示，有21.1%的居民始終處于脆弱高風(fēng)險(xiǎn)，有37.6%的居民為中風(fēng)險(xiǎn)上升組，有41.4%的居民為低風(fēng)險(xiǎn)上升組。農(nóng)村中老年群體脆弱形勢(shì)較為嚴(yán)峻。

進(jìn)一步對(duì)三類變化趨勢(shì)人群的基線特征進(jìn)行分析，并重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)組人群特征?？梢园l(fā)現(xiàn)，年齡越大，越容易處于脆弱高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)；女性處于高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)的比例(26.82%)高于男性(9.9%)；未婚、離婚或喪偶人群處于高風(fēng)險(xiǎn)比例(38.59%)高于已婚或同居人群(16.63%)；當(dāng)前未工作人群脆弱高風(fēng)險(xiǎn)的比例(39.38%)高于正在工作的人群(14.95%)；沒有社會(huì)交往的人群脆弱高風(fēng)險(xiǎn)比例(20.89%)高于社會(huì)交往人群(16.70%)；無身體鍛煉的人群脆弱高風(fēng)險(xiǎn)比例(28.84%)顯著高于每天/適度鍛煉人群(16.00%)。具體結(jié)果見表3。

表3 不同脆弱性變化趨勢(shì)人群基線特征

2.4 農(nóng)村居民脆弱性影響因素分析

基于固定效應(yīng)模型對(duì)農(nóng)村居民脆弱指數(shù)的影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，年齡與脆弱指數(shù)呈正相關(guān)，進(jìn)一步證明脆弱性隨著年齡增長(zhǎng)的不可逆性；當(dāng)前戒煙人群相較于從不吸煙的人群也具有更高的脆弱風(fēng)險(xiǎn)；未婚、離婚或喪偶人群相較于已婚或同居人群，具有更高的脆弱風(fēng)險(xiǎn)；與子女就近居住、增強(qiáng)社會(huì)交往可以降低脆弱風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)前未工作的人群相較于工作人群，脆弱風(fēng)險(xiǎn)更高；家庭人均消費(fèi)支出與脆弱指數(shù)呈正相關(guān)。見表4。

進(jìn)一步采用混合logistic回歸對(duì)潛在增長(zhǎng)混合模型得到的高脆弱風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行影響因素分析(1=類別2，高風(fēng)險(xiǎn)組；0=類別1+類別3，中風(fēng)險(xiǎn)上升組+低風(fēng)險(xiǎn)上升組)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡與高脆弱風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)(OR=1.10)；女性處于高風(fēng)險(xiǎn)組的概率是男性的4.03倍；未婚、離婚或喪偶人群相較于結(jié)婚或同居人群，更易進(jìn)入高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)；與子女就近居住(OR=0.89)和與子女每周聯(lián)系(OR=0.87)，均可以降低發(fā)生高脆弱風(fēng)險(xiǎn)的概率；處于工作狀態(tài)的居民具有更低的高脆弱風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.50)；社會(huì)交往可以顯著降低高脆弱風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.74)；飲酒可以降低高脆弱風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.90)，但戒煙會(huì)增加高脆弱風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.31)。見表5。

表5 基于混合logistic回歸的農(nóng)村居民高脆弱風(fēng)險(xiǎn)的影響因素分析結(jié)果

3 討論及建議

3.1 農(nóng)村老齡化形式嚴(yán)峻，脆弱風(fēng)險(xiǎn)高

既往研究證明，農(nóng)村中老年人群相較于城市人群具有更高的脆弱風(fēng)險(xiǎn)：慢性病患病率較高、醫(yī)療條件和醫(yī)療保健機(jī)會(huì)有限、教育水平和健康素養(yǎng)較低和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低等，加重農(nóng)村居民的生理脆弱性；有限的社會(huì)資源、人口流動(dòng)和空巢問題等，加重農(nóng)村居民的生理脆弱性[11-15]。本研究通過對(duì)農(nóng)村居民脆弱指數(shù)成長(zhǎng)軌跡分析發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長(zhǎng)，農(nóng)村居民的生理機(jī)能、精神健康都面臨不同程度的下降、脆弱風(fēng)險(xiǎn)不斷上升且不可逆，這在影響因素分析中也有體現(xiàn)。同時(shí)，高風(fēng)險(xiǎn)人群占比超過20%，高風(fēng)險(xiǎn)人群和中風(fēng)險(xiǎn)人群合計(jì)占比超過50%?？梢娹r(nóng)村中老年群體脆弱形勢(shì)較為嚴(yán)峻，需要通過更多外界干預(yù)來減緩脆弱風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)要重點(diǎn)關(guān)注年齡較大的人群。

3.2 農(nóng)村中老年群體脆弱風(fēng)險(xiǎn)受到社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的影響

本研究分別通過固定效應(yīng)模型和混合logistic回歸對(duì)農(nóng)村居民脆弱性的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，二者區(qū)別在于，固定效應(yīng)模型分析整體人群脆弱指數(shù)上升的危險(xiǎn)因素，混合logistic回歸則針對(duì)發(fā)生高脆弱風(fēng)險(xiǎn)的因素展開分析。

女性是發(fā)生高脆弱風(fēng)險(xiǎn)的重點(diǎn)人群，這與既往研究結(jié)論相一致[16]。農(nóng)村女性常常面對(duì)更大的生活壓力，且受到文化程度、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的影響更多。因此，農(nóng)村女性發(fā)生脆弱尤其是心理脆弱的風(fēng)險(xiǎn)更高。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，未婚、離婚或喪偶、當(dāng)前無工作、家庭人均消費(fèi)支出相對(duì)較低的人群，發(fā)生脆弱的風(fēng)險(xiǎn)也更高，可見社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位是影響農(nóng)村中老年群體脆弱風(fēng)險(xiǎn)的重要因素，需要對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相對(duì)較低的人群予以重點(diǎn)關(guān)注。

3.3 代際支持可以減輕農(nóng)村中老年群體脆弱風(fēng)險(xiǎn)

與子女就近居住可以顯著降低農(nóng)村中老年人脆弱風(fēng)險(xiǎn)，而與子女每周聯(lián)系主要可以減少高脆弱風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，可見子女的代際支持是減輕農(nóng)村中老年群體脆弱風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。研究證明與子女的交往頻率直接影響老人的心理健康水平和主觀幸福感[17]。與子女就近居住可以及時(shí)解決中老年人在生活上的困難，尤其能通過日常照料和經(jīng)濟(jì)支持顯著改善老人的生活自理能力水平，而感情交流在對(duì)心理狀況的影響中發(fā)揮著重要作用。與子女的聯(lián)系是維系老年人尤其是留守人群心理健康的重要保障。目前我國(guó)農(nóng)村留守問題不容樂觀，而流動(dòng)的青年人群也飽受社會(huì)壓力，對(duì)留守老人經(jīng)濟(jì)和心理上的支持都很有限。因此，需要鼓勵(lì)子女加強(qiáng)與留守老人的聯(lián)系頻率，如電話、微信等，加強(qiáng)對(duì)老人的關(guān)心。

3.4 社會(huì)交往是降低農(nóng)村中老年群體脆弱風(fēng)險(xiǎn)的有效方式

社會(huì)交往和體育鍛煉是本研究中可干預(yù)性較強(qiáng)的因素。但在本研究中，體育鍛煉的作用并不顯著。其原因，一方面可能是因?yàn)檗r(nóng)村中老年人群面臨更高強(qiáng)度的體力勞動(dòng)，因此，可能會(huì)削弱體育鍛煉帶來的保護(hù)效應(yīng)，另一方面，農(nóng)村人口本身的脆弱性更強(qiáng)，改變難度更大，同時(shí)，CHARLS中對(duì)體育鍛煉的定義不夠明確，尤其對(duì)于農(nóng)村人群來說，鍛煉可能并非有規(guī)律的、科學(xué)的方式。我們鼓勵(lì)地方政府、居(村)委會(huì)等通過加強(qiáng)宣傳、提供正規(guī)的指導(dǎo)等方式，引導(dǎo)農(nóng)村中老年人群科學(xué)鍛煉。本研究也發(fā)現(xiàn)，社會(huì)活動(dòng)可能顯著降低脆弱風(fēng)險(xiǎn)，包括高脆弱風(fēng)險(xiǎn)。既往研究證明，社會(huì)交往活動(dòng)可以顯著提升農(nóng)村中老年群體的歸屬感和精神健康水平[18]。在本研究中，社會(huì)活動(dòng)包括與朋友的交際，麻將、象棋、廣場(chǎng)舞等文娛活動(dòng)、志愿者活動(dòng)和上網(wǎng)等。隨著農(nóng)村信息化水平的提升和城鄉(xiāng)一體化的推進(jìn)，社會(huì)活動(dòng)在農(nóng)村有了更好的普及。作為簡(jiǎn)單易行且有效的方式，需要通過更多的宣傳、激勵(lì)和指導(dǎo)，并加強(qiáng)農(nóng)村社會(huì)活動(dòng)的豐富性、科學(xué)性，來促進(jìn)農(nóng)村居民參與社會(huì)活動(dòng)，降低其脆弱風(fēng)險(xiǎn)。

4 建議

農(nóng)村中老年群體面臨比城市更高的脆弱風(fēng)險(xiǎn)，影響農(nóng)村健康老齡化的進(jìn)程。基于前文分析，我們建議：政府需要重點(diǎn)關(guān)注農(nóng)村老齡化問題，尤其對(duì)于社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相對(duì)較低的弱勢(shì)群體予以社會(huì)保障、公共服務(wù)等方面的政策傾斜；鼓勵(lì)中青年人群加強(qiáng)代際支持，對(duì)農(nóng)村中老年群體尤其是留守人群予以更多物質(zhì)的幫助和精神的慰藉；加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)社會(huì)、文體活動(dòng)的資源投入，并發(fā)揮居(村)委會(huì)、鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的力量，引導(dǎo)農(nóng)村中老年人群積極參與社會(huì)交往活動(dòng)，加強(qiáng)科學(xué)鍛煉，并提升其維護(hù)自身健康的主動(dòng)性。