醫(yī)療保障基金監(jiān)管的問(wèn)題檢視與法律優(yōu)化研究

王月強(qiáng)

(上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心/上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所，上海 200040)

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”“救命錢”，也是醫(yī)療保障制度的“命根子”[1]。但在醫(yī)?；鹗褂门c管理實(shí)踐過(guò)程中，仍存在一些欺詐騙保的不良現(xiàn)象，值得引起一定的學(xué)術(shù)關(guān)注與理論探討。本研究旨在全面梳理醫(yī)保監(jiān)管的執(zhí)法依據(jù)，系統(tǒng)識(shí)別醫(yī)保監(jiān)管的短板弱項(xiàng)問(wèn)題，并結(jié)合醫(yī)療保障發(fā)展新趨勢(shì)，提出醫(yī)保監(jiān)管的優(yōu)化建議，為維護(hù)醫(yī)保基金安全有效提供必要的決策依據(jù)。

1 醫(yī)療保障基金監(jiān)管的主要依據(jù)

1.1 政策基礎(chǔ)

自2018年國(guó)家醫(yī)療保障局組建以來(lái)，國(guó)家陸續(xù)印發(fā)制定了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號(hào))、《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》(社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦發(fā)〔2018〕21 號(hào))、《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作方案》(醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕17 號(hào))、《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》(2020年)、《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào))等各類政策文件，從多角度提出了醫(yī)保基金監(jiān)管的頂層政策設(shè)計(jì)，進(jìn)一步明確要建立和完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，建立信用管理制度、綜合監(jiān)管制度、社會(huì)監(jiān)管制度，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管法治及規(guī)范保障，促進(jìn)醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。

1.2 法律依據(jù)

2010年10月，《社會(huì)保險(xiǎn)法》第87條對(duì)醫(yī)?；鹌墼p騙保的法律責(zé)任做出了具體違法情形與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。2021年1月，國(guó)家出臺(tái)的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》是我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域第一部專門的行政法規(guī)[2]，共5章50條內(nèi)容。它進(jìn)一步明確了醫(yī)?；鹗褂酶鞣街黧w的不同職責(zé)，建立健全高效的監(jiān)管體制，更加細(xì)化法律責(zé)任，加大法律違法制裁。這意味著醫(yī)?；鸸芾斫K于納入法制化軌道，成為各地醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法律依據(jù)。

2 醫(yī)療保障基金監(jiān)管的問(wèn)題檢視與形勢(shì)分析

2.1 存在問(wèn)題

2.1.1 醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法律處罰依據(jù)和裁量標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第38條對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違法處理是“倍數(shù)罰”罰款，即“處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款”。但各地的地方性法規(guī)中對(duì)責(zé)任的處罰多是“數(shù)額制”規(guī)定，以上海市為例，2020年《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》第17條對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店嚴(yán)重違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)等規(guī)定的法律責(zé)任，采取的是“數(shù)額制”罰款，即“責(zé)令退回已由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，并處以3萬(wàn)元以上10萬(wàn)元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，處以10萬(wàn)元以上30萬(wàn)元以下的罰款”，換言之，上海市明確最高處罰限額是30萬(wàn)元。這是醫(yī)保基金監(jiān)管的法律責(zé)任規(guī)定“上下不統(tǒng)一”的典型表現(xiàn)。從國(guó)家層面看，各地的醫(yī)療資源和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，不宜做具體數(shù)額的統(tǒng)一立法規(guī)定，因此采取倍數(shù)制立法是合理的。但在社會(huì)經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的城市(如上海市)，個(gè)別騙保違法行為存在數(shù)額極大的獲利空間，如采取倍數(shù)罰款的執(zhí)法處罰，可能會(huì)出現(xiàn)違法機(jī)構(gòu)無(wú)力承擔(dān)巨額罰款導(dǎo)致“執(zhí)行難”的問(wèn)題，同時(shí)對(duì)個(gè)別醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的發(fā)展也是一種毀滅性打擊，明顯與行政處罰的“處罰教育”功能相偏頗。在工作實(shí)踐中，根據(jù)“上位法優(yōu)于下位法”的法律適用原則，當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)保執(zhí)法只能優(yōu)先適用國(guó)家立法規(guī)定。這在某種程度上也造成了在面對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；疬`法情形下，醫(yī)?；鶎颖O(jiān)管行政處罰存在“倍數(shù)罰”還是“數(shù)額罰”的執(zhí)法困境。

2.1.2 醫(yī)保基金監(jiān)管的管理意識(shí)薄弱，“重經(jīng)辦、輕監(jiān)管”“以辦代管”現(xiàn)象突出

除個(gè)別省份地區(qū)建立專門的醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍外，大部分地區(qū)的醫(yī)保監(jiān)管職責(zé)基本由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)。但醫(yī)保經(jīng)辦更多偏向于業(yè)務(wù)辦理或者醫(yī)保行政部門的委托事項(xiàng)，醫(yī)?；鸬闹鲃?dòng)監(jiān)管意識(shí)和能力相對(duì)不足，行政監(jiān)管和經(jīng)辦稽核的工作職責(zé)難以理清，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管措施限于單一的醫(yī)保協(xié)議停止支付醫(yī)?；?。根據(jù)醫(yī)保協(xié)議的相對(duì)性，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金監(jiān)管職能比較狹窄[3]。比如在監(jiān)管對(duì)象層面，僅限于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的騙保行為，對(duì)于參保人的欺詐違規(guī)行為難以采取有效措施；在監(jiān)管范圍層面，只對(duì)違反醫(yī)保協(xié)議約定的行為采取監(jiān)管處罰，對(duì)于醫(yī)保違法行為卻缺少管理依據(jù)，這就嚴(yán)重影響了醫(yī)保監(jiān)管工作的權(quán)威性。

2.1.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金監(jiān)管的內(nèi)部責(zé)任落實(shí)不到位

一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)誤將醫(yī)?；鹱鳛獒t(yī)院的主要收入來(lái)源，對(duì)打擊欺詐騙保工作認(rèn)識(shí)有偏差，認(rèn)為打擊欺詐碥保工作有點(diǎn)過(guò)于嚴(yán)格，會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)有一定影響。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)迫于運(yùn)營(yíng)中的經(jīng)濟(jì)壓力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)容易產(chǎn)生套取醫(yī)保基金的動(dòng)機(jī)，放松對(duì)醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督力度，降低醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的管理責(zé)任，甚至出現(xiàn)個(gè)別醫(yī)生與病人串通，合伙騙取醫(yī)?；?。

2.1.4 醫(yī)保監(jiān)督基礎(chǔ)性投入條件欠缺，行政執(zhí)法力量相對(duì)薄弱

我國(guó)大部分省份區(qū)域內(nèi)沒(méi)有成立單獨(dú)的專業(yè)執(zhí)法機(jī)構(gòu)，醫(yī)?；鸨O(jiān)管力量薄弱，執(zhí)法隊(duì)伍不健全，執(zhí)法人員數(shù)量較少，日常執(zhí)法檢查行動(dòng)保障薄弱。如執(zhí)法服裝不統(tǒng)一，這在一定程度上影響了執(zhí)法者的威嚴(yán)和形象。另外隨著定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的不斷增加，以及監(jiān)督管理適用范圍的不斷擴(kuò)展，還面臨如何規(guī)范行政執(zhí)法流程、提高依法行政水平、落實(shí)行政執(zhí)法三項(xiàng)制度等迫切需要解決的新課題，現(xiàn)有的行政執(zhí)法力量已不能滿足新要求。

2.2 面臨形勢(shì)

安徽省太和縣醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)騙?，F(xiàn)象充分暴露了國(guó)內(nèi)醫(yī)保監(jiān)管的短板問(wèn)題，反映出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保手段的隱蔽性與復(fù)雜性[4]，從基金監(jiān)管當(dāng)前面臨的形勢(shì)來(lái)看，維護(hù)醫(yī)保基金安全任務(wù)依然艱巨。

2.2.1 醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化要求不斷提高

2021年1月，國(guó)家出臺(tái)了我國(guó)第一部醫(yī)療保障領(lǐng)域?qū)ｉT的行政法規(guī)——《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，使醫(yī)保監(jiān)管的新情況和新問(wèn)題具備了更加權(quán)威的立法依據(jù)。同時(shí)，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)了《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》，各省市醫(yī)療保障局也紛紛制定了當(dāng)?shù)氐摹痘踞t(yī)療保險(xiǎn)行政處罰裁量基準(zhǔn)適用規(guī)定》，進(jìn)一步規(guī)范了各級(jí)醫(yī)療保障部門依法合理行使行政處罰裁量權(quán)，維護(hù)各類行政相對(duì)人的合法權(quán)益，為醫(yī)保基金違法監(jiān)管提供了行政處罰的程序保障和指導(dǎo)要求。新形勢(shì)下的醫(yī)?；鸨O(jiān)管法制建設(shè)從根本上解決了醫(yī)保監(jiān)管的立法靜態(tài)與執(zhí)法動(dòng)態(tài)的有機(jī)配合，確保了監(jiān)管的法律效果與社會(huì)效果，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保監(jiān)管的抽象法治到具體法治的轉(zhuǎn)變。

2.2.2 居民的健康需求升級(jí)賦予醫(yī)保監(jiān)管更高期待

健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求，也是廣大人民群眾的共同追求[5]。人民群眾日益增長(zhǎng)的美好生活需要對(duì)健康提出了更高要求。同時(shí)，我國(guó)老齡化程度進(jìn)一步加深，進(jìn)入高齡化與少子化時(shí)代，失能失智、高齡空巢老人健康問(wèn)題突出，康復(fù)、護(hù)理、安寧療護(hù)等服務(wù)短板凸顯，倒逼服務(wù)體系、服務(wù)模式和保障政策的適老化轉(zhuǎn)型。為積極應(yīng)對(duì)不斷提升的社會(huì)公平訴求和多元化醫(yī)療保障需求，需要利用法律的力量打擊欺詐騙保，提供更加公平、正義、可及的基本醫(yī)療保障。

2.2.3 醫(yī)?；疬`法監(jiān)管難度有所加大

結(jié)合近年來(lái)的醫(yī)保違法案例來(lái)看，騙保手段不斷翻新，除傳統(tǒng)的掛床住院、偽造病歷文書以外，更多騙保行為呈現(xiàn)出隱蔽性、專業(yè)性、跨區(qū)域、跨業(yè)態(tài)、全國(guó)化、分散化等新趨勢(shì)，對(duì)監(jiān)管方式方法加快升級(jí)提出新要求[6]。從違法主體上看，存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間利益關(guān)聯(lián)，相互知情、相互隱瞞等現(xiàn)象，增加監(jiān)管難度；從違法手段上看，有假冒醫(yī)保工作人員身份行騙、電話誘導(dǎo)虛假醫(yī)?；菝裾?、侵犯?jìng)€(gè)人醫(yī)保信息等，存在行為日趨多樣化、團(tuán)伙化、信息化的新特征，具有一定的反偵察能力。

3 加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的法律優(yōu)化建議

習(xí)近平總書記指出“勿使醫(yī)保成為新的唐僧肉，任由騙取，要加強(qiáng)監(jiān)管。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域騙保問(wèn)題要持續(xù)關(guān)注和查處。建立監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，常抓不懈”[7]。在當(dāng)前形勢(shì)下，要根據(jù)醫(yī)保騙保案件的行為特點(diǎn)與違法規(guī)律，努力完善醫(yī)保立法、執(zhí)法、司法、守法的全方位法治格局，共同實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法治效果和社會(huì)效果。

3.1 加強(qiáng)法治指導(dǎo)與適用，規(guī)范醫(yī)保基金監(jiān)管依法行政

貫徹執(zhí)行國(guó)家《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的同時(shí)，落實(shí)各地地方性基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序和處罰標(biāo)準(zhǔn)等，推進(jìn)有法可依，依法行政。健全基金監(jiān)管體制機(jī)制，落實(shí)基層醫(yī)保監(jiān)管職責(zé)，快速提升行政執(zhí)法規(guī)范化水平，提升行為認(rèn)定及處置能力，要精準(zhǔn)識(shí)別違法違規(guī)行為，同時(shí)要用好法律武器，找準(zhǔn)對(duì)應(yīng)的違法違規(guī)依據(jù)和處置依據(jù)。出臺(tái)統(tǒng)一的醫(yī)療保障行政處罰自由裁量權(quán)適用規(guī)則裁量基準(zhǔn)，“一把尺子量到底”[8]，堅(jiān)持處罰法定、過(guò)罰相當(dāng)，處罰與教育相結(jié)合的原則，統(tǒng)一認(rèn)定醫(yī)保違法與合法、罪與非罪的界限，克服主觀執(zhí)法的被動(dòng)性，增強(qiáng)醫(yī)保執(zhí)法的法律效果。

3.2 正確認(rèn)識(shí)形勢(shì)，強(qiáng)化醫(yī)?；鸸芾砣藛T的安全意識(shí)和監(jiān)管力度

醫(yī)?；鸨O(jiān)管既是重要的民生保障問(wèn)題，更是重要的政治責(zé)任[9]，各級(jí)醫(yī)保部門需要以更高的政治站位嚴(yán)肅對(duì)待醫(yī)保監(jiān)管工作，注重保護(hù)參保者個(gè)人信息，不斷提高安全意識(shí)。同時(shí)要開(kāi)展落實(shí)“執(zhí)法回頭看”工作，查找在醫(yī)保監(jiān)管鏈條中的職責(zé)缺失或履職不力行為，完善醫(yī)保經(jīng)辦、醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法的各項(xiàng)檢查制度，明確追責(zé)方式和適用情形，對(duì)于醫(yī)保監(jiān)管瀆職涉嫌刑事犯罪行為，及時(shí)移交司法機(jī)關(guān)依法處理。同時(shí)，推行“醫(yī)保智治”[10]，通過(guò)信息化技術(shù)分析研判醫(yī)保數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)決策分析、輔助執(zhí)法、內(nèi)控稽核、遠(yuǎn)程指揮等全過(guò)程智能化監(jiān)管。探索醫(yī)保信用管理，構(gòu)建定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用評(píng)分指標(biāo)體系，加強(qiáng)醫(yī)保信用結(jié)果的應(yīng)用與監(jiān)測(cè)[11]。

3.3 落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任，建立醫(yī)保相對(duì)人的內(nèi)部責(zé)任追究制度

健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理制度，完善崗位職責(zé)、風(fēng)險(xiǎn)防控、責(zé)任追究等相關(guān)制度，全面建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為自查自糾機(jī)制。實(shí)行醫(yī)保工作院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，強(qiáng)化辦醫(yī)主體對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法使用醫(yī)保基金的管理責(zé)任。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部出臺(tái)相關(guān)醫(yī)保監(jiān)督檢查制度，有效開(kāi)展醫(yī)保違法行為的自查自糾、智能醫(yī)保審核、違規(guī)行為整改，成立醫(yī)保工作委員會(huì)和專班人員，宣講醫(yī)保監(jiān)管政策，主動(dòng)自我防控醫(yī)保的堵點(diǎn)漏點(diǎn)，事先防患于未然，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬氖孪缺O(jiān)管。

3.4 加大醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法財(cái)政投入，建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系

各地應(yīng)當(dāng)積極投入財(cái)力物力，推動(dòng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)設(shè)立，開(kāi)展醫(yī)療保障監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。配齊配強(qiáng)高素質(zhì)、專業(yè)化執(zhí)法人才隊(duì)伍，統(tǒng)一配置執(zhí)法車輛、服裝等基礎(chǔ)性條件，充實(shí)基層監(jiān)管力量，購(gòu)買財(cái)政、社會(huì)第三方定期補(bǔ)充調(diào)整醫(yī)療保障專家智庫(kù)，通過(guò)隊(duì)伍建設(shè)、機(jī)構(gòu)建設(shè)和能力建設(shè)多途徑提高醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法效能。

3.5 創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理，繼續(xù)加強(qiáng)“聯(lián)合監(jiān)管”

根據(jù)國(guó)家《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等文件要求，進(jìn)一步加強(qiáng)各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理，發(fā)揮醫(yī)保協(xié)議在基金監(jiān)管方面的功能優(yōu)勢(shì)，完善醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的規(guī)劃準(zhǔn)入與監(jiān)管退出機(jī)制，達(dá)到“軟協(xié)議”的“強(qiáng)監(jiān)管”目標(biāo)。聯(lián)合衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、民政、公安等部門，綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法、宣傳等手段，持續(xù)保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)。鼓勵(lì)各地成立醫(yī)保協(xié)會(huì)，推進(jìn)行業(yè)自律。通過(guò)購(gòu)買第三方服務(wù)拓展監(jiān)管的外延，進(jìn)一步利用專家力量賦能醫(yī)保基金監(jiān)管。

3.6 加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，積極營(yíng)造打擊欺詐騙保的輿論氛圍

在全社會(huì)層面強(qiáng)化參保人、醫(yī)療投資者等醫(yī)?；鸢踩男麄髁Χ?，形成“醫(yī)?；鸩皇菄?guó)家的錢，而是每個(gè)個(gè)人財(cái)產(chǎn)的共同集合”的共同財(cái)產(chǎn)維權(quán)意識(shí)，正面宣傳醫(yī)?；鸨O(jiān)管的政策法規(guī)，發(fā)布負(fù)面欺詐騙保案件，鼓勵(lì)社會(huì)各界舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，提高“騙保行為、人人喊打”的社會(huì)效果，形成全社會(huì)重視、關(guān)心和支持醫(yī)?；鸢踩恼_輿論導(dǎo)向和良好氛圍。