周 倩,鞠 珂,趙曉恒,力曉蓉,巫抑揚(yáng),倪 潔
(1.四川省衛(wèi)生健康發(fā)展研究中心,四川 成都 610041; 2.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院/四川大學(xué)華西第四醫(yī)院,四川 成都 610041)
割裂和碎片化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是許多國家及地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)效率低下的主要原因,醫(yī)聯(lián)體作為整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要形式,已成為構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效衛(wèi)生服務(wù)體系的重要抓手。2017年,國務(wù)院辦公廳出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》,要求逐步形成多種形式的醫(yī)聯(lián)體組織模式。醫(yī)共體是縣域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要形式,緊密型縣域醫(yī)共體是指實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“人、財(cái)、物”的共同體,旨在深度整合縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源,具有較強(qiáng)的實(shí)踐可行性,是構(gòu)建縣域優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的突破口。國家自2015年起,相繼在安徽、山西、山東、浙江等省份開展縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn),取得了顯著成效。為進(jìn)一步完善縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,2019年,國家衛(wèi)生健康委會(huì)同國家中醫(yī)藥管理局共同出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》,對(duì)開展緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)提出了具體的工作要求。但由于緊密型醫(yī)共體建設(shè)涉及到醫(yī)療資源的重組、管理機(jī)制改變等深層次的利益調(diào)整,各地在推行過程中出現(xiàn)一些苗頭性問題,如權(quán)責(zé)利不明確、管理?xiàng)l塊狀分割、資源整合效率低下、外部支持政策完善不到位等問題[1]。
本文對(duì)目前國內(nèi)緊密型縣域醫(yī)共體典型模式進(jìn)行深入分析、研究,探尋其實(shí)施的政策關(guān)鍵點(diǎn)及實(shí)施路徑,據(jù)此分析構(gòu)建緊密型縣域醫(yī)共體的實(shí)現(xiàn)條件,以期為全面推行該項(xiàng)工作提供理論基礎(chǔ)和科學(xué)依據(jù)。
“三圈理論”是美國哈佛大學(xué)肯尼迪政府學(xué)院教授馬克·莫爾(Mark.H.Moore)創(chuàng)立的領(lǐng)導(dǎo)者戰(zhàn)略管理理論,并廣泛應(yīng)用于對(duì)公共政策的分析[2]。
三圈理論認(rèn)為,制定一項(xiàng)公共政策時(shí),必須要考慮3個(gè)問題:價(jià)值、能力和支持?!皟r(jià)值”是指一項(xiàng)政策是否能創(chuàng)造公共價(jià)值,是否以公共利益為首要訴求;“能力”指為了達(dá)到政策目標(biāo)所需的資源條件是否具備;“支持”是公共政策實(shí)施的外圍保障,取決于能否得到各方的認(rèn)同和配合,其重要性不言而喻。成功的決策和政策制定是3個(gè)要素達(dá)到平衡的結(jié)果,這3個(gè)要素分別以3個(gè)圓圈表示(價(jià)值圈V、能力圈C、支持圈S,見圖1),構(gòu)成基本的分析框架、分析模型[3]。縣域醫(yī)共體建設(shè)是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)之一,是國家的一項(xiàng)重大公共政策,其改革涉及到重大體制機(jī)制的變革,推行難度大。與其他公共政策一樣,究其根本,其有效推行需要考慮價(jià)值、能力和支持3個(gè)維度的因素。價(jià)值主要指是否與國家的大政方針一致,能力指現(xiàn)有縣域衛(wèi)生服務(wù)水平,支持主要包括多部門協(xié)調(diào)和政策保障,三者共同作用才能真正建立起緊密型縣域衛(wèi)生服務(wù)共同體實(shí)踐。
價(jià)值、能力和支持的有效統(tǒng)一是一項(xiàng)公共政策有效實(shí)施的必備條件。緊密型醫(yī)共體建設(shè)體現(xiàn)了“以人民健康為中心”的價(jià)值理念[4],在這個(gè)價(jià)值理念背景之下,各地區(qū)進(jìn)行了相應(yīng)的實(shí)踐探索,“能力”和“支持”是實(shí)踐的基礎(chǔ),也是決定成敗的關(guān)鍵。因此,本部分重點(diǎn)圍繞醫(yī)共體建設(shè)的“能力圈”和“支持圈”,選取國內(nèi)縣域醫(yī)共體模式較為成熟的地區(qū),對(duì)其體系架構(gòu)、管理機(jī)制和制度保障等進(jìn)行對(duì)比分析。
2.1.1 體系構(gòu)架
浙江省德清縣成立了武康健保集團(tuán)和都市健保集團(tuán),集團(tuán)為唯一法人,集團(tuán)管理上實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制。組織架構(gòu)上進(jìn)行向上向下的延伸,向下并將縣域內(nèi)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)舉辦的村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)納入醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)一管理;向上與邵逸夫醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院等4家省級(jí)醫(yī)院組建省縣醫(yī)聯(lián)體,推動(dòng)醫(yī)療集團(tuán)的高質(zhì)量發(fā)展。
2.1.2 管理機(jī)制
德清縣政府成立縣政府理事會(huì),由縣委縣政府委托縣政府理事會(huì)遵照理事會(huì)章程行事。同時(shí),縣政府理事會(huì)委托健保集團(tuán)院長等人員,負(fù)責(zé)實(shí)施具體工作,同時(shí)也接受監(jiān)事會(huì)的監(jiān)督和衛(wèi)健局的行業(yè)監(jiān)督。在保健集團(tuán)的具體管理方面,明確界定了衛(wèi)健局和健保集團(tuán)的權(quán)責(zé)清單,衛(wèi)監(jiān)局主要負(fù)責(zé)規(guī)劃、政策和監(jiān)督,不涉及人事等的管理。
集團(tuán)內(nèi)人員實(shí)行崗編分離、崗位管理、自主招聘、統(tǒng)一培訓(xùn)、雙向流動(dòng)。集團(tuán)下屬基層醫(yī)療單位新招錄的全科醫(yī)生和定向培養(yǎng)畢業(yè)人員將全部納入“共建庫”管理,由集團(tuán)共同培養(yǎng),按規(guī)定統(tǒng)一調(diào)配。醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理中心統(tǒng)一負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)收支、預(yù)算決算、會(huì)記核算、成本管理、價(jià)格管理和資產(chǎn)管理工作。實(shí)行集團(tuán)薪酬總額核定制和院長年薪制,且院長年薪與集團(tuán)績(jī)效考核結(jié)果、職工整體收入水平等掛鉤。
2.1.3 制度保障
以集團(tuán)為單位,實(shí)行醫(yī)?!翱傤~預(yù)算、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”政策。集團(tuán)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算,實(shí)行總額預(yù)算下的門診按人頭付費(fèi),住院實(shí)行DRGs付費(fèi),DGRs管理平臺(tái)分為醫(yī)院績(jī)效管理DRGs平臺(tái)和醫(yī)保支付DRGs平臺(tái),前者負(fù)責(zé)對(duì)病例進(jìn)行分組,計(jì)算病例組合指數(shù),分出各個(gè)科室的重點(diǎn)病種,分析醫(yī)院的??苹?,而后者主要負(fù)責(zé)醫(yī)保支付。
2.2.1 體系構(gòu)架
寧強(qiáng)縣全縣18個(gè)鎮(zhèn)及所轄村衛(wèi)生室由縣醫(yī)院和縣中醫(yī)醫(yī)院2個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院牽頭,按照雙向選擇、自愿結(jié)合、合理布局的原則,分別組建了2家縣域緊密型醫(yī)共體。醫(yī)共體總院負(fù)責(zé)醫(yī)共體內(nèi)部的人財(cái)物業(yè)務(wù)等具體工作的管理,醫(yī)保局的職責(zé)由之前的經(jīng)辦監(jiān)管,轉(zhuǎn)變?yōu)榱硕睫k監(jiān)管。
2.2.2 管理機(jī)制
醫(yī)共體內(nèi)所有醫(yī)務(wù)人員由總院統(tǒng)一調(diào)配,并實(shí)行雙向流動(dòng)不受限。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為醫(yī)共體總院的分院,分院院長由總院任免,并鼓勵(lì)總院科室主任或技術(shù)骨干到分院擔(dān)任主要負(fù)責(zé)人,總院下派的醫(yī)務(wù)人員在原待遇不變基礎(chǔ)上,同時(shí)享受下鄉(xiāng)補(bǔ)助和所在分院績(jī)效分配[5]。醫(yī)共體總院建立財(cái)務(wù)集中統(tǒng)一管理制度,分開建賬、獨(dú)立核算,通過績(jī)效考核、核算發(fā)放等方式分配績(jī)效。
2.2.3 保障機(jī)制
醫(yī)保實(shí)行按人頭總額預(yù)算包干支付的方式,并規(guī)定醫(yī)?;稹敖Y(jié)余留用、超支不補(bǔ)”??h醫(yī)保部門提取部分風(fēng)險(xiǎn)基金和大病保險(xiǎn)基金后,剩余部分按不低于95%的水平撥付給醫(yī)共體,醫(yī)共體內(nèi)部根據(jù)工作需要,對(duì)基金做適當(dāng)分配和使用。
2.3.1 體系構(gòu)架
山西省于2017年10月實(shí)現(xiàn)了全省11個(gè)市119個(gè)縣的縣級(jí)醫(yī)療集團(tuán)改革全覆蓋。每個(gè)縣成立縣醫(yī)院管委會(huì),由縣長擔(dān)任主任,編辦、發(fā)改、財(cái)政、人社、衛(wèi)生健康為成員單位,將分散在各部門的醫(yī)療相關(guān)職責(zé)集中到醫(yī)管委履行,醫(yī)管委辦公室設(shè)在縣衛(wèi)健局,醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)實(shí)行院長負(fù)責(zé)制,由集團(tuán)院長統(tǒng)一管理集團(tuán)內(nèi)具體事務(wù)。為加強(qiáng)醫(yī)防融合,縣疾控中心在保持獨(dú)立法人地位不變、單位性質(zhì)不變的前提下,兼任縣域醫(yī)療集團(tuán)副院長、黨委委員,并參與醫(yī)療集團(tuán)的日常管理工作。
2.3.2 管理機(jī)制
醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部實(shí)行行政、人員、財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、績(jī)效、藥械“六統(tǒng)一”管理。集團(tuán)內(nèi)部統(tǒng)一信息平臺(tái),實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、公衛(wèi)、健康管理、計(jì)劃生育、醫(yī)療保險(xiǎn)等信息互聯(lián)互通,通過信息平臺(tái),集團(tuán)內(nèi)成員單位建立遠(yuǎn)程醫(yī)療合作機(jī)制。
2.3.3 制度保障
醫(yī)保部門將90%的醫(yī)保資金打包預(yù)付給醫(yī)療集團(tuán),資金實(shí)行“總額預(yù)算、按月預(yù)撥、年終結(jié)算”的管理方式。在資金使用上,遵循“總額管理、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的原則。結(jié)余的40%用于發(fā)展業(yè)務(wù),60%用于醫(yī)務(wù)人員的待遇保障。另外,集團(tuán)內(nèi)藥品統(tǒng)一目錄、采購、配送和結(jié)算,確保同縣同藥同質(zhì)同價(jià)。
2.4.1 體系構(gòu)架
天長市由市人民醫(yī)院、中醫(yī)院以及1家民營醫(yī)院分別牽頭醫(yī)院組建了3個(gè)醫(yī)共體組織。為了提高管理效率,天長市將衛(wèi)健、發(fā)改、人社等部門的辦醫(yī)權(quán)進(jìn)行了統(tǒng)一收歸,并成立了醫(yī)管會(huì),由醫(yī)管會(huì)統(tǒng)一決策。醫(yī)管會(huì)主要履行監(jiān)管責(zé)任,并將具體化的人事、績(jī)效分配等權(quán)利下放給醫(yī)共體集團(tuán),由集團(tuán)自行管理和決策。
2.4.2 管理機(jī)制
醫(yī)共體集團(tuán)整合原醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職能,采取“九部一中心”的工作機(jī)制,在牽頭醫(yī)院成立醫(yī)共體管理中心,并設(shè)立9個(gè)工作部門對(duì)醫(yī)共體內(nèi)所有機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一管理,包括人事工作部、健康促進(jìn)部、財(cái)務(wù)管理部、業(yè)務(wù)指導(dǎo)部、信息管理部、藥品耗材采購部、公衛(wèi)服務(wù)部、督查考核部、基金管理部[6]。集團(tuán)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位明確,形成了較為完善的“分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診”機(jī)制。信息化建設(shè)也是天長市醫(yī)共體建設(shè)的一項(xiàng)重大支柱,縣域內(nèi)建立了五大信息中心,包括區(qū)域信息系統(tǒng)、影像中心、檢驗(yàn)中心、心電中心與病理中心。通過信息平臺(tái),牽頭醫(yī)院可以及時(shí)為基層機(jī)構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)。
2.4.3 保障機(jī)制
實(shí)行按人頭總額預(yù)付的方式,將醫(yī)保費(fèi)用打包支付給醫(yī)共體,預(yù)撥資金由牽頭醫(yī)院管理,結(jié)余部分由牽頭醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室按比例進(jìn)行分配。
通過不同地區(qū)的成功實(shí)踐對(duì)比發(fā)現(xiàn),“支持圈”是成功構(gòu)建醫(yī)共體的關(guān)鍵點(diǎn),浙江德清縣、陜西寧強(qiáng)縣和陜西省都突破了人社、編制的限制,實(shí)現(xiàn)了人員、業(yè)務(wù)、機(jī)構(gòu)、藥械、財(cái)務(wù)和績(jī)效的“六統(tǒng)一”管理。醫(yī)保方面,四地均實(shí)現(xiàn)了“總額打包預(yù)付、結(jié)余留用”的醫(yī)保資金支持。醫(yī)保、人社、編辦和財(cái)政是醫(yī)共體建設(shè)的強(qiáng)利益相關(guān)集團(tuán),他們的態(tài)度對(duì)于構(gòu)建“支持圈”至關(guān)重要。此外,醫(yī)共體的有效運(yùn)行離不開“能力圈”的考量,需要醫(yī)共體內(nèi)資源的有效整合。見表1。
表1 我國醫(yī)共體4個(gè)典型模式比較分析
在三圈理論中,價(jià)值是最根本的因素,因?yàn)閮r(jià)值是政策的出發(fā)點(diǎn)和最終目的。對(duì)于價(jià)值的判斷應(yīng)該以公共利益為標(biāo)準(zhǔn),公共政策是用來提供公共服務(wù)的,就衛(wèi)生政策而言,應(yīng)該以人民的健康為價(jià)值的最終判斷[7]。2015年世界衛(wèi)生組織提出了“以人為本一體化衛(wèi)生服務(wù)(PCIC)”模式,意在以人為中心,根據(jù)不同時(shí)期的健康需求,整合所有衛(wèi)生資源,提供預(yù)防、治療、康復(fù)、臨終關(guān)懷等終身連貫的健康服務(wù)[8]。另外,在世界銀行、世界衛(wèi)生組織和我國共同發(fā)布的一份醫(yī)改聯(lián)合報(bào)告中,提出了8項(xiàng)改革措施,其中4項(xiàng)涉及到PCIC[9],表明PCIC理念是構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效衛(wèi)生服務(wù)體系的根本,也是“健康中國”建設(shè)的根本要義。醫(yī)共體作為PCIC的重要載體,首先要從辦醫(yī)理念上實(shí)現(xiàn)從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變,其次要拓展醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵,更加注重健康管理。
對(duì)此,在實(shí)踐層面中,可通過在醫(yī)共體內(nèi)組建若干家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì),為公眾提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)。同時(shí),將疾病預(yù)防控制、婦幼保健等公共衛(wèi)生服務(wù)資源下沉到各醫(yī)共體,通過與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)緊密協(xié)作,推進(jìn)高血壓、糖尿病等慢性病防、治、管的整體融合發(fā)展。另外,醫(yī)共體集團(tuán)內(nèi)要合理配置資源,通過人才幫扶和培訓(xùn)項(xiàng)目,逐步提高醫(yī)共體整體服務(wù)能力,實(shí)現(xiàn)醫(yī)生服務(wù)能力同質(zhì)化。另外,應(yīng)將居民健康水平、醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度等指標(biāo)納入醫(yī)共體績(jī)效考核管理,真正從病人出發(fā),提升群眾獲得感。
醫(yī)共體是不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組合,通過醫(yī)共體建設(shè),盤活縣域內(nèi)所有醫(yī)療資源,提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力,從而實(shí)現(xiàn)縣域醫(yī)療服務(wù)整體能力提升的良性循環(huán),不斷增強(qiáng)“能力圈”的實(shí)力。根據(jù)對(duì)典型地區(qū)醫(yī)共體模式的分析,研究提出從以下幾方面筑牢醫(yī)共體“能力圈”。
3.2.1 創(chuàng)新管理體制,完善醫(yī)共體運(yùn)行機(jī)制
構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,需要打破現(xiàn)有體制機(jī)制,從組織機(jī)構(gòu)架構(gòu)層面進(jìn)行創(chuàng)新,整合有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)部門的職能職責(zé),進(jìn)行統(tǒng)籌謀劃。
3.2.2 轉(zhuǎn)變政府職能,加強(qiáng)牽頭醫(yī)院的管理權(quán)限
自新中國成立以來,我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)限一直控制在政府機(jī)構(gòu)中,公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是事業(yè)單位,然而隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展完善,醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政化的管理機(jī)構(gòu)難以適合當(dāng)今社會(huì)的發(fā)展需要,應(yīng)該將醫(yī)療機(jī)構(gòu)去行政化。政府的職能由現(xiàn)在的管理改變?yōu)橥獠康谋O(jiān)督,真正地將醫(yī)共體內(nèi)部的管理權(quán)下放給牽頭醫(yī)院或者理事會(huì),建立人財(cái)物統(tǒng)一的管理共同體。
3.2.3 推行人員管理一體化
衛(wèi)生人才是醫(yī)療服務(wù)提供的核心主體,是決定醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量的關(guān)鍵所在,人員的統(tǒng)一管理對(duì)于凝聚醫(yī)共體合力至關(guān)重要。建議醫(yī)共體內(nèi)所有人員實(shí)行由醫(yī)療集團(tuán)統(tǒng)一管理,包括人員的招聘、使用和晉升等。對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員,通過補(bǔ)貼等經(jīng)濟(jì)激勵(lì)引導(dǎo)集團(tuán)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的柔性流動(dòng),提高醫(yī)師的收入與滿意度。
3.2.4 促進(jìn)品質(zhì)管控均衡化
統(tǒng)一醫(yī)共體內(nèi)服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn),設(shè)立統(tǒng)一的臨床檢驗(yàn)中心、醫(yī)學(xué)影像和心電圖中心,檢驗(yàn)檢查結(jié)果可直接應(yīng)用于全縣有所機(jī)構(gòu),提高診療效率。除了核心的檢查檢驗(yàn)環(huán)節(jié)以外,在后勤保障方面也應(yīng)統(tǒng)一服務(wù)規(guī)范和流程,包括消毒供應(yīng)和后勤服務(wù)等,從多個(gè)維度確保服務(wù)提供的同質(zhì)化。另外,牽頭醫(yī)院應(yīng)制定統(tǒng)一的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量檢查和培訓(xùn),提高診療服務(wù)同質(zhì)化水平。
3.2.5 強(qiáng)化行業(yè)監(jiān)管,建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制
根據(jù)醫(yī)共體建設(shè)的實(shí)際情況,建立動(dòng)態(tài)考核評(píng)價(jià)機(jī)制,采用PDCA的管理方式,從制定計(jì)劃、開始執(zhí)行、工作檢查和持續(xù)改進(jìn)等方面不斷提升醫(yī)共體管理水平。并引入第三方組織,定期對(duì)醫(yī)共體運(yùn)行情況進(jìn)行評(píng)價(jià),客觀分析醫(yī)共體運(yùn)行情況及群眾受益情況,為管理體制機(jī)制的完善提供科學(xué)依據(jù)。
3.2.6 強(qiáng)化信息平臺(tái)建設(shè),構(gòu)建信息共享機(jī)制
信息化建設(shè)作為醫(yī)改的“四梁八柱”之一,也作為縣域醫(yī)共體建設(shè)的重要“基礎(chǔ)”,在推進(jìn)分級(jí)診療制度落實(shí),實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源整合和延伸、數(shù)據(jù)信息共享、優(yōu)化流程改善就醫(yī)體驗(yàn)、提高效率降低成本、強(qiáng)化管理和加強(qiáng)監(jiān)督等方面具有重要的技術(shù)支撐作用,是深化、持續(xù)推進(jìn)縣域醫(yī)共體的核心和抓手。對(duì)此,應(yīng)加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì),制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范,在醫(yī)共體內(nèi)實(shí)現(xiàn)病人信息的共享,方便病人就醫(yī)。發(fā)揮遠(yuǎn)程會(huì)診中心和“云診室”等遠(yuǎn)程醫(yī)療作用,依托牽頭醫(yī)院醫(yī)療資源為患者提供病情分析、疾病診斷、診療方案確定等服務(wù)[10]。
醫(yī)共體的建設(shè)涉及到多方利益的調(diào)整,在三圈理論中,“支持”因素是一大難點(diǎn)。政府的重視和多部門的支持是醫(yī)共體建設(shè)的成功的關(guān)鍵。
3.3.1 堅(jiān)持政府主導(dǎo),強(qiáng)化政府投入保障政策
縣域醫(yī)共體的健康發(fā)展離不開政府主導(dǎo)。應(yīng)把縣域醫(yī)共體建設(shè)納入當(dāng)?shù)刂卮竺裆こ讨锌紤],提高政府主要領(lǐng)導(dǎo)的重視程度。另外,醫(yī)共體建設(shè)需要打破現(xiàn)行管理體制,對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生格局進(jìn)行重新調(diào)整,其建設(shè)涉及到人事、編制、藥品、價(jià)格調(diào)整等多方面,因此,醫(yī)共體的建設(shè)應(yīng)充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用,切實(shí)保障各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位。同時(shí),應(yīng)強(qiáng)化政府投入保障政策,進(jìn)一步加大對(duì)醫(yī)共體建設(shè)的投入和經(jīng)費(fèi)保障,持續(xù)改善縣級(jí)公立醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院設(shè)施、設(shè)備條件和財(cái)政支持力度,保障公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的持續(xù)發(fā)展。
3.3.2 推進(jìn)部門協(xié)同,平衡各相關(guān)方利益沖突
醫(yī)共體的構(gòu)建是一項(xiàng)系統(tǒng)工程,縣域醫(yī)共體內(nèi)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間要實(shí)現(xiàn)資源的合理配置與人、財(cái)、物的統(tǒng)一調(diào)配,需要衛(wèi)生行政部門、財(cái)政、物價(jià)、人事、醫(yī)保等相關(guān)職能部門多方聯(lián)動(dòng),出臺(tái)相應(yīng)配套政策予以保障。在縣域醫(yī)共體政策制定和執(zhí)行過程中,應(yīng)通過開展部門座談會(huì)深入就對(duì)部門之間的政策分歧進(jìn)行協(xié)商討論,在保證不違背政策目標(biāo)的前提下,與各部門之間進(jìn)行利益調(diào)和。醫(yī)保方面,實(shí)行總額預(yù)付制,結(jié)余經(jīng)費(fèi)醫(yī)共體可自行分配。人事和編制是打通醫(yī)共體建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié),應(yīng)在合理范圍內(nèi),打破現(xiàn)有人事和編制管理機(jī)制,實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)人員的統(tǒng)一管理,促進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)人員合理分配和流動(dòng),提升醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療資源合理配置水平。