基于“健脾益氣”的灸藥合治法對(duì)難治性痛風(fēng)緩解期臨床研究*

高維琴 楊曉凌 顧軍花

(1.上海光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200050；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

痛風(fēng)是一種難治愈、易復(fù)發(fā)的代謝性風(fēng)濕病。進(jìn)入臨床慢性期以出現(xiàn)痛風(fēng)石、痛風(fēng)性腎炎、關(guān)節(jié)功能障礙甚至關(guān)節(jié)畸形等為特點(diǎn)，現(xiàn)有治療手段往往收效甚微[1-2]。臨床通常將具有以下兩個(gè)臨床特征之一的患者定義為難治性痛風(fēng)：①血尿酸難以達(dá)標(biāo)(<6 mg·dL-1)；②有持續(xù)性痛風(fēng)相關(guān)臨床表現(xiàn)(反復(fù)痛風(fēng)發(fā)作，慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)石形成)[3-4]。隨著痛風(fēng)發(fā)病率的增高，難治性痛風(fēng)患者越來越多見[5]。目前痛風(fēng)的全球發(fā)病率為0.02%～0.035%[6]，而我國的發(fā)病率為0.15%～0.67%[7]。有英美國的文獻(xiàn)報(bào)道，0.26%～0.84%[8]的成年人會(huì)發(fā)生痛風(fēng)。難治性痛風(fēng)約占痛風(fēng)總數(shù)的1%[5]，多伴高血壓，糖尿病及冠心病等，給患者帶來巨大痛苦，影響生活質(zhì)量和壽命[9-10]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未明確發(fā)病機(jī)制的前提下，西醫(yī)仍然缺乏針對(duì)難治性痛風(fēng)有效的治療方案。以往的研究大都集中于普通痛風(fēng)的診治。努力探索一套能提高療效/風(fēng)險(xiǎn)比的綜合性治療方案，是臨床迫切需要解決的問題。

國內(nèi)外的風(fēng)濕病學(xué)家對(duì)于慢性痛風(fēng)特別是有大量痛風(fēng)石者應(yīng)降至的血尿酸水平已達(dá)成了共識(shí)[11]。對(duì)痛風(fēng)間歇期尿酸的控制，要求將尿酸水平控制在360 μmol·L-1(6 mg·dL-1)以下，對(duì)有痛風(fēng)石的患者要控制在300 μmol·L-1(5mg·dL-1)以下，即高尿酸血癥的“達(dá)標(biāo)”治療。但即便指南已經(jīng)完善明確，指南中提到的治療目標(biāo)值達(dá)標(biāo)情況卻不理想。據(jù)CRDC對(duì)6814例痛風(fēng)患者的注冊(cè)研究數(shù)據(jù)顯示，我國痛風(fēng)患者治療3個(gè)月的血尿酸水平達(dá)標(biāo)率只有29.12%，6個(gè)月的血尿酸水平達(dá)標(biāo)率也僅有38.20%，這與達(dá)標(biāo)治療的要求相距甚遠(yuǎn)[12]。目前仍有許多問題干擾痛風(fēng)的有效治療，且在臨床實(shí)中普遍存在。隨著近年痛風(fēng)流行病學(xué)調(diào)查的增多，國外專家分析了當(dāng)前影響痛風(fēng)治療依從性的主要原因，其中開始降尿酸治療時(shí)急性痛風(fēng)的發(fā)作是導(dǎo)致長期治療依從性差的主要原因。McGowan等[13-14]發(fā)現(xiàn)，患者急性痛風(fēng)持續(xù)發(fā)作是其不愿堅(jiān)持ULA的原因之一。尤其難治性痛風(fēng)患者病史較長，受累關(guān)節(jié)內(nèi)存在大量尿酸鹽結(jié)晶，構(gòu)成了體內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶的儲(chǔ)存庫，引起反復(fù)發(fā)病、廣泛關(guān)節(jié)破壞，非單純藥物降尿酸所能解決。初次痛風(fēng)發(fā)作若未治療，痛風(fēng)石5年患病率為30%，10年為50%，20年可達(dá)72%。不僅關(guān)節(jié)功能障礙，更侵蝕臟器，影響預(yù)后[15-16]。

以往臨床觀察結(jié)果顯示，運(yùn)用“健脾益氣”為主導(dǎo)理念的灸藥結(jié)合方案治療難治性痛風(fēng)，具有穩(wěn)定降酸、抗炎鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)?？v觀先賢著述，“脾失運(yùn)化”概念得到了眾多現(xiàn)代中醫(yī)大家的重視，該理念不但從人體新陳代謝失調(diào)，而且從自身免疫功能失穩(wěn)，遺傳基因作用等多重角度出發(fā)對(duì)痛風(fēng)病機(jī)進(jìn)行了解析。為客觀評(píng)價(jià)該方法對(duì)難治性痛風(fēng)緩解期的治療效果。自2018年1月—2019年12月年我院收治56例難治性痛風(fēng)患者，隨機(jī)分為2組，分別采取灸藥并用的辦法和非布司他治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究納入病例均為2018年1月—2019年12月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院痛風(fēng)科門診就診或病房住院的痛風(fēng)患者，納入56例，其中完成研究共39例。納入患者按就診的先后順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組25例：均為男性；年齡29～83歲，平均(53.28±12.90)歲；痛風(fēng)病史平均(4.74±6.33)年。對(duì)照組14例：均為男性；年齡33～79歲，平均(59.21±13.30)歲；病史平均(6.04±3.90)年。經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，治療前兩組患者的年齡、性別、病史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組一般資料比較

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1997年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)制訂。具體如下:①滑囊液中查見特異性尿酸鹽結(jié)晶。②痛風(fēng)石經(jīng)化學(xué)方法或偏振光顯微鏡檢查，證實(shí)含有尿酸鈉結(jié)晶。③曾經(jīng)具備下列臨床、實(shí)驗(yàn)室和X線征象等12項(xiàng)中的6項(xiàng)：1次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作;炎癥表現(xiàn)在1 d內(nèi)達(dá)到高峰;單關(guān)節(jié)炎發(fā)作;患病關(guān)節(jié)皮膚呈暗紅色;第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹;單側(cè)發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié);單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié);有可疑的痛風(fēng)石;高尿酸血癥;X線顯示關(guān)節(jié)非對(duì)稱性腫脹;X線攝片示骨皮質(zhì)下囊腫，不伴有質(zhì)侵蝕;關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》制定。慢性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，或見身困倦怠，頭昏頭暈，腰膝酸痛，納食減少，脘腹脹悶，舌質(zhì)淡胖或舌尖紅，苔白或黃厚膩，脈細(xì)或弦滑等。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且4周內(nèi)關(guān)節(jié)癥狀表現(xiàn)穩(wěn)定，無急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作者。②關(guān)節(jié)B超提示有關(guān)節(jié)腔內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶沉積或尿酸鹽形成。③血清尿酸>420 μmol。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①繼發(fā)性高尿酸血癥；②肝腎功能異常：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)>正常值1.5倍；肌酐(Scr)超過正常上限；③血白細(xì)胞計(jì)數(shù)WBC)<4.0×109·L-1，血小板計(jì)數(shù)(PLT)<100×109·L-1，血紅蛋白(Hb)<90 g·L-1，或有其他血液系統(tǒng)疾??；④應(yīng)用影響尿酸代謝或排泄的藥物，且不能或無法停用以下藥物：硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤、噻嗪類利尿劑、阿司匹林或其他水楊酸鹽。

1.5治療方法

1.5.1治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，加中藥湯劑口服+艾灸療法。益氣健脾湯：生黃芪30 g,生白術(shù)12 g,土茯苓30 g,萆薢30 g,炙甘草6 g。湯劑每日1劑，水煎200 mL，早晚各100 mL口服。艾灸：取穴神闕、氣海；納入研究時(shí)研究者指導(dǎo)患者及家屬掌握艾灸療法。采用艾箱灸，取艾條5 cm長度，點(diǎn)燃后放于艾箱內(nèi)，蓋上艾箱蓋子，腹部皮膚放置一小毛巾保護(hù)，把艾箱放于腹部相應(yīng)穴位處。隔日1次，每次30 min。

1.5.2對(duì)照組 非布司他40 mg/次，1次·d-1；碳酸氫鈉片300 mg/次，3次·d-1。為8 w。如治療過程中有痛風(fēng)急性發(fā)作情況，可臨時(shí)加用控制急性發(fā)作藥物NSAIDs(雙氯芬酸鈉)。

1.5.3兩組均采取低嘌呤飲食 避免進(jìn)食海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、軟飲料和果糖；嚴(yán)格禁酒；每日飲水>2000 mL，使每日尿量增加至平日的一倍以上；減少熱量的攝入，控制體重；禁用影響尿酸排泄的藥物，如阿司匹林、呋塞米和氫氯噻嗪等。

1.6評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法 觀察周期12 w，第0、4、8、12周各觀察記錄一次。①VAS疼痛評(píng)分VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(0～10分)：0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍；②血尿酸水平；③各組治療期間加用NSAIDs藥物人數(shù)

2 結(jié)果

2.1兩組疾病活動(dòng)度(服用NSAIDs藥物人數(shù))比較 本次研究中通過記錄服用NSAIDs人數(shù)以判斷治療中疾病活動(dòng)有無。結(jié)果提示兩組治療期間疾病活動(dòng)無差異，見表2。

表2 兩組服用NSAIDs藥物人數(shù)(個(gè))比較

2.2兩組VAS疼痛評(píng)分比較 實(shí)驗(yàn)前兩組間VAS疼痛評(píng)分無顯著性差異(P>0.05)；經(jīng)治后各觀察節(jié)點(diǎn)，兩組VAS水平均顯著低于治療前水平(P<0.05)。治療8 w后，兩組VAS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療12 w后，治療組VAS水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組VAS疼痛評(píng)分比較

2.3兩組血尿酸水平比較 研究前兩組間血尿酸水平無顯著性差異(P>0.05)；經(jīng)治療后各觀察節(jié)點(diǎn)，兩組血尿酸水平均顯著低于治療前水平(P<0.05)。治療8 w后治療組血尿酸水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；治療12 w后兩組血尿酸水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組血尿酸水平比較

2.4兩組依從性比較 本研究治療組在組率89.29%(在組人數(shù)25人)，對(duì)照組50%(在組人數(shù)14人)。根據(jù)在組率判斷依從性，治療組對(duì)顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組在組人數(shù)/率比較[(n/%)]

3 討論

縱觀先賢著述，可在“痹病”“熱痹”“痛痹”“厲節(jié)”“白虎風(fēng)”“腳氣”等諸多疾病的描述中兼見痛風(fēng)的典型癥狀。這些論著各自所表達(dá)的痛風(fēng)病機(jī)要點(diǎn)不盡相同，其中“脾失運(yùn)化”概念得到了眾多醫(yī)家的重視，不僅從人體新陳代謝失調(diào)，更從自身免疫功能失穩(wěn)，遺傳基因作用等多重角度出發(fā)對(duì)痛風(fēng)病機(jī)進(jìn)行了解析。

從尿酸的生成來看，體內(nèi)尿酸有兩個(gè)來源，一是外源性的，從富含核蛋白的食物中核苷酸分解而來；二是內(nèi)源性的，從體內(nèi)氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物合成和核酸分代謝而來。在中醫(yī)學(xué)理論中，脾為后天之本，是人體能量來源的物質(zhì)基礎(chǔ)，而“脾主運(yùn)化”是保證這能量新陳代謝的重要基礎(chǔ)。故脾之運(yùn)化正常方能保障能量代謝平衡，脾主運(yùn)化功能是涉及到消化吸收、物質(zhì)能量轉(zhuǎn)化以及免疫內(nèi)分泌等多系統(tǒng)、多器官的綜合功能單位。

脾失運(yùn)化對(duì)痛風(fēng)的影響可以貫穿病程始終。起病之初，內(nèi)因脾虛，外加飲食不節(jié)，或兼外感風(fēng)寒濕，釀生濕濁，隨著病邪的逐漸深入，病邪入絡(luò)、痹阻經(jīng)絡(luò)，外攻手足，多表現(xiàn)為紅腫熱痛功能障礙的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。濕濁之邪本就纏綿難去，加之脾虛濕戀的特點(diǎn)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎癥狀反復(fù)、病情遷延，進(jìn)入痛風(fēng)間歇期或慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期，形成虛實(shí)夾雜，濁、熱、瘀與內(nèi)虛交爭的局面，表現(xiàn)為結(jié)石叢生，關(guān)節(jié)疼痛難消的慢性期表現(xiàn)，并進(jìn)一步影響肝、腎、膀胱等其他臟器。邪愈勝則正愈虛，脾虛濕盛，濕盛困脾，既是此期臨床常見證型之一，也是重要的病機(jī)。

通過生理、病理兩方面論證，我們總結(jié)得出中醫(yī)認(rèn)為：脾失運(yùn)化對(duì)痛風(fēng)的影響貫穿始終，是病機(jī)之本。早期脾失運(yùn)化，為招致外邪、內(nèi)生濕邪埋下伏筆；急性發(fā)作期過后，脾虛邪勝是病情反復(fù)及加重的根本。所以治脾是痛風(fēng)治療和預(yù)防的關(guān)鍵所在。

基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示：科學(xué)、合理的治療策略必然是綜合性的[17]。上海光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院痛風(fēng)科團(tuán)隊(duì)結(jié)合多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)難治性痛風(fēng)的緩解期的疾病特點(diǎn)進(jìn)行了以中醫(yī)健脾益氣理念為主導(dǎo)的中西醫(yī)結(jié)合治療模式的探索，經(jīng)過不斷的實(shí)踐總結(jié)和改進(jìn)，形成以中醫(yī)辨證論治、辨證施護(hù)、內(nèi)外相結(jié)合為特色的綜合治療方案，在臨床中顯示出良好的療效。特別是對(duì)緩解期痛風(fēng)采取灸藥結(jié)合的綜合中醫(yī)手段介入。

健脾益氣方組方精煉，共生黃芪、生白術(shù)、土茯苓、萆薢、炙甘草5味，其中黃芪大補(bǔ)脾肺之氣，補(bǔ)脾胃助健運(yùn)，補(bǔ)中益氣以行滯，為君藥。生白術(shù)補(bǔ)氣健脾，與黃芪共用增強(qiáng)其補(bǔ)中益氣之功，為臣藥。土茯苓可助升清降濁，有解毒利濕、舒經(jīng)通絡(luò)之功，使邪去正安，同時(shí)通經(jīng)絡(luò)，止痹痛，標(biāo)本兼顧。而痛風(fēng)之病以濁毒瘀滯為患，故用萆薢以降泄?jié)岫荆ɡP(guān)節(jié)，甚為合拍，不但能降低血尿酸水平，又可解除骨節(jié)腫痛，皆為佐藥。炙甘草、白術(shù)與黃芪共用增加其補(bǔ)中益氣之功，且有調(diào)和之用。

艾灸取穴：神闕，氣海。神闕為培元固本要穴；氣海為盲之原穴，兩穴配合可激活人體的原氣，充分激發(fā)有包括脾胃在內(nèi)的中焦臟腑經(jīng)絡(luò)的機(jī)能，氣化正常，則濕熱得解，痛風(fēng)之疾自除。

由于痛風(fēng)的間歇性發(fā)作和病程漫長的特點(diǎn)，導(dǎo)致病人的關(guān)注點(diǎn)往往偏重于急性期的治療，待急性炎癥控制后進(jìn)入臨床緩解期和慢性病期，涵待進(jìn)一步調(diào)整內(nèi)因之際，卻恰恰缺乏重視懈于管理，造成正氣日虛，邪氣日進(jìn)，病情更加難以控制的后果。目前，原發(fā)性痛風(fēng)尚不能根治，光華團(tuán)隊(duì)提倡將“治未病”的理念納入痛風(fēng)預(yù)防和慢病管理中。對(duì)難治性痛風(fēng)緩解期的治療，基于脾失運(yùn)化是病機(jī)關(guān)鍵的認(rèn)識(shí)，借鑒風(fēng)濕名家陳湘君提出：痛風(fēng)診斷一旦明確，治療便應(yīng)恪守健脾化濕解毒這一大法的觀點(diǎn)[18]。在使用西藥降尿酸的同時(shí)，采取灸藥結(jié)合的綜合中醫(yī)手段介入。

本研究結(jié)果顯示，治療組在非布司他治療的基礎(chǔ)上加用以“健脾益氣”為核心理念的灸藥結(jié)合方案。其組間治療后比較，治療組較對(duì)照組更快速降低血尿酸水平。其中兩組血尿酸水平均較治療前有顯著差異性改善，但組間比較無顯著差異性。該結(jié)果說明，此次研究所用的西藥非布司他在降尿酸中發(fā)揮主導(dǎo)作用；灸藥結(jié)合方案在所觀察的12 w中未對(duì)血尿酸變化形成顯著影響。治療組較對(duì)照組更長久地發(fā)揮減輕疼痛的效果，并且以此改善患者對(duì)治療的依從性，更好地實(shí)行現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界統(tǒng)一認(rèn)識(shí)地痛風(fēng)需要慢病管理的措施。以上結(jié)果表明從脾論治的治療理念入手治療緩解期難治性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效確切：有效輔助快速降血尿酸，長久改善關(guān)節(jié)功能障礙，提高患者對(duì)治療依從性，值得臨床推廣應(yīng)用。

受經(jīng)濟(jì)發(fā)展、文化傳承、政策體系等諸多因素影響，我國的痛風(fēng)病防控不能照搬歐美發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)，衛(wèi)生部聯(lián)合相關(guān)15部門共同制定了《中國慢性病防治工作規(guī)劃(2012—2015年)》，其中指出，在慢性病的防治工作中，要堅(jiān)持中西醫(yī)并重，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“簡、便、驗(yàn)、廉”和“治未病”的特點(diǎn)[19]。我們亟需全力探索“中國模式”的痛風(fēng)慢性病管理方式方法。如果能在國外成功模式的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)中醫(yī)元素的介入，同時(shí)開展大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查和研究，一方面提高痛風(fēng)防治的效果，另一方面產(chǎn)生高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，對(duì)于中國痛風(fēng)的防治將起到極大的促進(jìn)作用。