張力對改良前臂皮瓣供區(qū)恢復(fù)的影響

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，2020 年口腔癌新增病例數(shù)在人類可知的惡性腫瘤中排名第18 位

。目前對于口腔癌的治療方法包括手術(shù)治療、放療、化療等。對于原發(fā)灶切除后所致的缺損常需皮瓣修復(fù)，而皮瓣類型較多，需根據(jù)患者情況選擇不同的皮瓣。游離前臂皮瓣作為一種經(jīng)典術(shù)式在臨床中應(yīng)用較多。經(jīng)典的前臂皮瓣制取后，前臂術(shù)創(chuàng)需利用從腹部制取的皮片關(guān)閉創(chuàng)口，此種術(shù)式雖然能制取適合關(guān)閉前臂術(shù)創(chuàng)的皮片，但還需開辟第二供區(qū)。而Liang 等

改良的前臂皮瓣無需開辟第二供區(qū)，僅利用前臂供區(qū)全厚皮片關(guān)閉部分前臂術(shù)創(chuàng)，剩余部分直接拉攏縫合，但此種改良皮瓣前臂會(huì)出現(xiàn)縫合張力過大導(dǎo)致供區(qū)皮片壞死不愈合的情況。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示張力會(huì)影響皮瓣的血運(yùn)從而影響皮瓣的成活

；此外張力過大也會(huì)導(dǎo)致瘢痕形成

。目前關(guān)于張力對于改良前臂皮瓣前臂供區(qū)恢復(fù)影響的研究較少，本研究擬通過回顧經(jīng)改良前臂皮瓣修復(fù)的口腔頜面部腫瘤切除后缺損病例情況，探討張力對于此種術(shù)式前臂供區(qū)恢復(fù)的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月至2021 年4 月于徐州市中心醫(yī)院口腔科就診的經(jīng)改良前臂皮瓣修復(fù)的口腔頜面部腫瘤切除后缺損患者12 例。皮瓣制取面積為5 cm × 6 cm～6 cm × 10 cm。年齡范圍39～67 歲；身高范圍155～178 cm；其中，男性4 例，女性8 例；舌癌7 例，頰癌2 例，口底癌1 例，牙齦癌2 例。隨訪時(shí)間3～12 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（7.83 ± 2.59）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)前臂無外傷，骨折史，無輸液等情況；②術(shù)前雙臂彩超示雙臂血管無血栓及經(jīng)過ALLEN 試驗(yàn)及超聲檢查；③患者無瘢痕體質(zhì)；④患者及家屬對研究知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因其他疾病行皮瓣修復(fù)的患者；②因缺損范圍過大行其他皮瓣修復(fù)的患者、術(shù)中需其他部位取皮關(guān)閉術(shù)創(chuàng)者；③不能耐受麻醉及手術(shù)患者；④參加其他研究的患者；⑤腫瘤侵犯骨組織者。本研究已獲得徐州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 改良前臂皮瓣制取方法 根據(jù)需要切除病灶的病灶大小，預(yù)估皮瓣制取的范圍，設(shè)計(jì)改良皮瓣，改良皮瓣由一四邊形及三角形組成，其中四邊形即為修復(fù)病灶的皮瓣，三角形為關(guān)閉部分前臂術(shù)創(chuàng)的全厚皮片，三角形全厚皮片下方皮下組織作為皮瓣修復(fù)病灶，見圖1。前臂供區(qū)關(guān)創(chuàng)方法為將三角形的全厚皮片的底與四邊形近手腕側(cè)的邊對位縫合，皮片的另外兩條邊與平行于前臂長軸的四邊形的兩個(gè)邊對位縫合，皮片的頂點(diǎn)與術(shù)創(chuàng)縫合后仍作為三角形頂點(diǎn)。

1.2.2 張力測定方法 使用圓針（YZB/浙2534-2014，杭州華威醫(yī)療用品有限公司）一號(hào)線（慕絲SA845G，愛惜康）縫合前臂術(shù)創(chuàng)，縫合間距為1 cm。在縫合時(shí)將拉力測試儀拉鉤連接于縫線一端，一手置于縫線，另一只手握拉力計(jì)（WDF-30，韋度拉力測試儀數(shù)），記錄打結(jié)時(shí)張力。測定張力的部位為三角形皮片三個(gè)頂點(diǎn)、三角形三條邊間隔1 cm 處。

1.2.3 術(shù)后處理縫合 結(jié)束后對供區(qū)進(jìn)行加壓包扎，術(shù)后給予抗炎、消腫、抗凝等對癥處理。若患者術(shù)后出現(xiàn)供區(qū)感染壞死等情況，先行換藥等處理；若癥狀無好轉(zhuǎn)，腹部取皮后再置于供區(qū)。若術(shù)后出現(xiàn)影響功能外觀的瘢痕，采用激光、手術(shù)切除等治療措施。

患者男，60 歲，因“右舌潰瘍2 月余”入院，患者自述2 個(gè)月前發(fā)現(xiàn)右舌疼痛伴潰瘍，期間口服消炎藥，效果不佳。否認(rèn)家族有類似癥狀者。

1.2.5 握力測定 患者術(shù)前雙手分別手握電子計(jì)數(shù)握力器（旋龍，中國）3 次，術(shù)后同樣進(jìn)行雙手的握力測試。

臨床檢查：右舌根可見一潰瘍，約1.5 cm×1.5 cm，中央凹陷覆蓋白色偽膜，邊緣略紅腫，質(zhì)韌，觸痛，舌體活動(dòng)自如?？趦?nèi)未見不良修復(fù)體及過銳牙尖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0 處理，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用配對

檢驗(yàn)，當(dāng)

＜0.05，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)后情況

12 例患者平均張力大小為（0.51 ± 0.05）kg。12 例患者中僅1 例在術(shù)后第10 天拆包時(shí)前臂供區(qū)部分皮片壞死，其余患者術(shù)后均恢復(fù)良好。1例高齡患者出現(xiàn)術(shù)后供區(qū)皮片近腕側(cè)壞死情況，該患者平均張力為0.65 kg。經(jīng)換藥后愈合。其余患者術(shù)后供區(qū)均恢復(fù)良好，未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，12 例患者術(shù)前術(shù)后握力分別為（23.7 ± 10.3）kg、（22.3 ± 10.7）kg，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＝5.872，

＜0.001）；術(shù)前術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度分別為掌屈（47.6 ± 8.3）°、（45.8 ±5.8）°；背伸（54.6±3.2）°、（53.9±2.3）°；橈偏（37.0±2.3）°、（36.1 ± 2.2）°；尺偏（27.1 ± 1.9）°、（26.4 ±1.3）°；差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，

值依次為1.640、1.636、2.116、1.412，

值依次為0.129、0.130、0.058、0.186。12例患者對術(shù)后前臂供區(qū)外形均較滿意。

2.2 經(jīng)改良前臂皮瓣修復(fù)口腔頜面部腫瘤典型病例

1.2.4 觀察指標(biāo) 觀察記錄術(shù)后前臂供區(qū)有無出現(xiàn)張力性水皰、壞死，感染等并發(fā)癥、外觀及功能恢復(fù)情況。

金秋10月，北京南口農(nóng)場場部院子里，青磚灰瓦，水泥路面，金黃色的樹葉鋪滿大地。就是這樣一個(gè)極普通的小院，卻發(fā)生過很多不平凡的故事，更是無數(shù)個(gè)農(nóng)場人夢開始的地方。

1.2.6 腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度 術(shù)前使用關(guān)節(jié)尺對患者雙手腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、橈偏、尺偏進(jìn)行測量并記錄數(shù)值、保留患者術(shù)中手術(shù)側(cè)腕關(guān)節(jié)數(shù)據(jù)。術(shù)后隨訪時(shí)同樣進(jìn)行手術(shù)側(cè)腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、尺偏、橈偏數(shù)值記錄。腕關(guān)節(jié)背屈正?；顒?dòng)度在約30 °～60°，掌屈正?；顒?dòng)度約為50°～60°，尺偏正常度約30°～40°，橈偏正常度約25°～30°。

入院第4 天行右舌組織活檢術(shù)，術(shù)后病理示：舌浸潤性癌，傾向鱗狀細(xì)胞癌。入院1 周后行：“右舌腫物切除術(shù)+頸淋巴清掃術(shù)+左前臂皮瓣轉(zhuǎn)移舌再造術(shù)+血管吻合術(shù)+氣管切開術(shù)”。術(shù)中制取改良前臂皮瓣制取前臂皮瓣面積為7 cm × 6 cm。將橈動(dòng)脈與甲狀腺上動(dòng)脈近心端吻合，頭靜脈與面總靜脈吻合。皮瓣制取完成后將三角形全厚皮片用于關(guān)閉前臂術(shù)創(chuàng)，使用張力測試儀測定關(guān)創(chuàng)時(shí)張力大小。關(guān)創(chuàng)完成后將前臂術(shù)創(chuàng)使用繃帶加壓包扎，術(shù)后前臂制動(dòng)10 d。術(shù)后常規(guī)病理示：舌根鱗狀細(xì)胞癌（T2N1M0）（中-低分化）。

影像學(xué)檢查：口咽MR 平掃舌右后緣結(jié)節(jié)。

量變導(dǎo)致質(zhì)變，我國許多的發(fā)明創(chuàng)造都離不開一定的知識(shí)積累，學(xué)生對于語文的創(chuàng)新能力需要大量豐富的語文知識(shí)作為基礎(chǔ)，沒有足夠的知識(shí)，就算有再多的訓(xùn)練，也不會(huì)具備創(chuàng)新的能力。對語文內(nèi)容的了解，不只是表面文字的表達(dá)，還是對于表面文字更深入的思考探究。教師要在講解課標(biāo)要求傳授學(xué)生的內(nèi)容外，還要多擴(kuò)展課本外的知識(shí)。學(xué)生只有對舊的知識(shí)進(jìn)行充分熟悉后，才能在舊的知識(shí)基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新，了解新的語文內(nèi)容，擴(kuò)展自己的思維。

由此可見，紅軍在阿壩籌集糧食的過程中，主要采取的是購買方式，這也是紅軍在正常情況下普遍采取的籌糧辦法，在特殊情況下，購買方式就行不通了。

傳統(tǒng)高職課堂以知識(shí)傳播和技能訓(xùn)練為主的培養(yǎng)模式，學(xué)生成為被培養(yǎng)的“物”，喪失能動(dòng)性與自主性，導(dǎo)致課堂教學(xué)氣氛機(jī)械而沉悶，高職課堂普遍玩手機(jī)打瞌睡成為一大風(fēng)景。針對高職院校學(xué)生被動(dòng)、懈怠的特點(diǎn)，必須讓教師擺脫課堂上知識(shí)傳播者的霸主地位，讓學(xué)生在課堂上獲得充分的話語權(quán)與決策權(quán)，學(xué)生作為鮮活的、有內(nèi)涵的生命體。根據(jù)高職學(xué)生理解能力相對不是很強(qiáng)的特點(diǎn)，多加溝通互動(dòng)，通過脫離“物化”課堂的壓抑感，使學(xué)生取得生命發(fā)展的主動(dòng)權(quán)。高職課堂的教師，要跳出傳道、授業(yè)、解惑的知識(shí)傳遞型定位，要在教育活動(dòng)中，面向?qū)W生生命發(fā)展的未來，創(chuàng)設(shè)有利于學(xué)生出長的環(huán)境。

術(shù)后1 個(gè)月行放療治療。患者術(shù)后半年前臂供區(qū)恢復(fù)良好。

3 討 論

當(dāng)需要薄而柔韌的組織進(jìn)行頭頸部重建時(shí)，前臂皮瓣作為一種經(jīng)典皮瓣目前在臨床中應(yīng)用仍較廣泛

。皮瓣制取后關(guān)閉前臂術(shù)創(chuàng)的方法較多。有學(xué)者利用數(shù)字化技術(shù)，術(shù)前模擬手術(shù)切除部位及范圍，并根據(jù)缺損大小設(shè)計(jì)合適的關(guān)創(chuàng)皮瓣；此外還有改進(jìn)皮瓣制取的方法，可以達(dá)到無需額外取皮關(guān)閉前臂術(shù)創(chuàng)目的

。

浦江縣“除險(xiǎn)安居” 提升群眾獲得感、幸福感、安全感（何蘭萍） ..............................................................4-51

改良前臂皮瓣作為前臂皮瓣的一種，具有血管解剖較為固定、無需額外取皮的優(yōu)點(diǎn)

。有研究表明，術(shù)后半年改良前臂皮瓣術(shù)后供區(qū)的外觀及功能與傳統(tǒng)需從腹部取皮的前臂皮瓣無差異，適用于口腔頜面部中小型缺損的修復(fù)。但改良前臂皮瓣需加壓包扎，近中腕處張力較大，張力較大時(shí)影響血供不利創(chuàng)口愈合，制取皮片面積有限，縫合時(shí)可能存在因張力過大不能利用三角形全厚皮瓣關(guān)創(chuàng)，需額外取皮情況。如何減少此種術(shù)式出現(xiàn)因張力過大導(dǎo)致的前臂供區(qū)創(chuàng)口愈合不良等情況，這是本研究主要探討的方向。

“工合”除了辦工廠以外，還興辦了一些文教事業(yè)，比如學(xué)校、出版社、幼兒園、醫(yī)務(wù)所、護(hù)士學(xué)校、工人子弟識(shí)字班等。到了1942年，延安的“工合”組織成為“工合”的最大組織?！肮ず稀惫S的制成品源源不斷地運(yùn)往游擊區(qū)，對于打擊日本侵略者，對于改善人民的生活，都起了很大的作用。沙千里在“工合”工作的時(shí)間不長，這期間，他考察了四川省銅梁縣，并寫了《銅梁掠影》《銅梁社會(huì)雜景》《從發(fā)展工業(yè)說到工業(yè)合作》《論工業(yè)合作》《抗戰(zhàn)中慶祝國際合作節(jié)》等文章。

皮膚由表皮層及真皮層組成，表皮由上皮細(xì)胞構(gòu)成，真皮內(nèi)有血管神經(jīng)及膠原纖維等。膠原纖維的存在與皮膚的生物特性有關(guān)，即張力、粘彈性、延展性

。因此皮膚可被拉伸用于關(guān)閉較自身面積大的創(chuàng)口。Dan 等

利用皮膚的機(jī)械蠕變及應(yīng)力松弛原理設(shè)計(jì)了一款用于關(guān)閉缺損面積較大創(chuàng)面的裝置，并取得了不錯(cuò)的效果。雖然目前對于刺激皮膚生長的具體張力值存在爭議，但總的來說都是在一定范圍內(nèi)的刺激可促進(jìn)皮膚再生，高于此范圍將產(chǎn)生副作用，無張力的皮膚缺損邊緣將會(huì)攣縮。

適度的張力促進(jìn)上皮細(xì)胞（表皮層）及血管的新生（真皮層）、細(xì)胞被拉伸

。有學(xué)者研究皮膚再生可能與低氧誘導(dǎo)因子-1α（hypoxia inducible factor-1α，HIF-1α）、基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1α（stromal cell derived factor-1α，SDF-1α）有關(guān)

。研究者認(rèn)為皮膚再生也伴隨相應(yīng)的血管新生，但是張力過大會(huì)導(dǎo)致皮膚產(chǎn)生花紋、瘢痕、液化壞死等

。瘢痕的產(chǎn)生與張力及炎癥有關(guān)，張力可能為始動(dòng)因子與miRNA-21D 等有關(guān)

，若瘢痕位于關(guān)節(jié)處，可引起相應(yīng)部位功能受限。血液中的氧有促進(jìn)創(chuàng)口愈合、膠原纖維增生的作用，縫合時(shí)張力過大也會(huì)影響皮膚或者皮瓣的血運(yùn)，缺血導(dǎo)致氧含量降低，從而導(dǎo)致皮膚液化壞死、不愈合等

。對于張力這一物理因素如何影響細(xì)胞及血管這一生物學(xué)變化的問題，Liang 等

認(rèn)為適度張力通過機(jī)械信號(hào)通路來影響細(xì)胞及血管的變化從而能獲得足夠擴(kuò)張的皮膚，Ogawa 等

認(rèn)為張力通過機(jī)械信號(hào)通路來影響細(xì)胞及血管的變化從而形成瘢痕。

在前臂術(shù)創(chuàng)縫合時(shí)各部位張力是動(dòng)態(tài)變化的，而在臨床應(yīng)用中改良前臂皮瓣制取按照經(jīng)驗(yàn)性的腕周皮瓣長寬比例制備，在不考慮其他干擾因素如皮膚彈性纖維含量情況下，平均張力具有一定代表性。

本研究12 例患者術(shù)前術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明所有患者均未出現(xiàn)致腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的瘢痕；此外，12例患者術(shù)前術(shù)后握力的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明對于本研究患者來說縫合平均張力在0.5 kg時(shí)，不影響患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及握力。但本研究中有1例患者前臂供區(qū)近腕側(cè)出現(xiàn)局部壞死情況，可能與整體張力較大有關(guān)。該患者最大縫合張力為1.02 kg，最小為0.07 kg，平均張力值為0.65 kg。所有患者對前臂供區(qū)外形均較滿意。

綜上所述，縫合時(shí)平均張力在0.5 kg 以下時(shí)，前臂供區(qū)術(shù)后1 個(gè)月出現(xiàn)并發(fā)癥可能性較小，患者供區(qū)功能受損的可能性小，患者對供區(qū)外觀滿意度良好。

Wang HR peformed the research and wrote the article. Meng J， Ge LY revised the article. Wang Y peformed the research and analyzed the data. Li ZP， Shao CL peformed the research.All authors read and approved the final manuscript as submitted.

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