品管圈在降低住院病案首頁(yè)填寫(xiě)錯(cuò)誤率中的應(yīng)用

李琳琳 張川

摘 要：DRG醫(yī)保支付以及三級(jí)公立醫(yī)院考核的重要數(shù)據(jù)來(lái)源為住院病案首頁(yè)。為不斷提高住院病案首頁(yè)填寫(xiě)的正確率，降低填寫(xiě)錯(cuò)誤率，保障首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量，某院利用質(zhì)量管理工具之一的品管圈開(kāi)展主題活動(dòng)，使住院病案首頁(yè)填寫(xiě)錯(cuò)誤率由11.33%降低至4.71%，進(jìn)步率為58.4%。有效提高了住院病案首頁(yè)填寫(xiě)的正確率，為該院DRG支付及公立醫(yī)院考核提供了有效保障。

關(guān)鍵詞：病案首頁(yè) 填寫(xiě)錯(cuò)誤率 品管圈

中圖分類(lèi)號(hào)：F240 ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2022）01-265-03

在醫(yī)院的醫(yī)療管理中，患者的病案管理為醫(yī)院質(zhì)量管理中不可或缺的組成部分[1]。隨著公立醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的開(kāi)展，DRG支付是重要的改革方式之一，它的重要依托為住院病案首頁(yè)。而近幾年的三級(jí)公立醫(yī)院考核更是一把衡量不同地區(qū)不同發(fā)展水平的三級(jí)公立醫(yī)院的尺子，給全國(guó)的三級(jí)公立醫(yī)院找到了對(duì)比和定位。而這項(xiàng)考核也有很大的數(shù)據(jù)量來(lái)源于病案首頁(yè)。全院樹(shù)立病案質(zhì)量第一的觀念，使醫(yī)師充分認(rèn)識(shí)到病案是臨床診斷和治療的客觀記載和重要法律依據(jù)，也是業(yè)務(wù)能力和文化水平的反映[2]。同時(shí)，開(kāi)展病案管理，可顯著提升病歷管理質(zhì)量，為科研、醫(yī)學(xué)研究等提供臨床基礎(chǔ)性資料，為評(píng)定醫(yī)療質(zhì)量及進(jìn)行學(xué)科建設(shè)，提供可靠的參考依據(jù)，病案首頁(yè)作為病案重要的組成部分，進(jìn)行規(guī)范管理，降低填寫(xiě)錯(cuò)誤率是當(dāng)務(wù)之急。

一、資料來(lái)源與方法

資料來(lái)源收集某院在實(shí)施品管圈活動(dòng)前后的23108份病案首頁(yè)信息，其中實(shí)施品管圈活動(dòng)前的2020年9月至11月共10145份，實(shí)施品管圈活動(dòng)后的2021年2月至5月共12963份，進(jìn)行信息和人工審核，對(duì)住院病案首頁(yè)填寫(xiě)錯(cuò)誤率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，以降低填寫(xiě)錯(cuò)誤率。

二、方法

（一）成立品管圈

圈員由病案科的編碼員、質(zhì)控醫(yī)師、科主任等相關(guān)人員組成，確定項(xiàng)目任務(wù)分工及負(fù)責(zé)人。遵循PDCA循環(huán)原則，按照品管圈實(shí)施步驟進(jìn)行病案首頁(yè)質(zhì)量的改善活動(dòng)。

（二）主題選定

投票法確定“精準(zhǔn)圈”為圈名，寓意“準(zhǔn)確填寫(xiě)病案首頁(yè)，不斷提高首頁(yè)質(zhì)量”。通過(guò)評(píng)價(jià)法531評(píng)分，選定本期主題為 “降低住院病案首頁(yè)填寫(xiě)錯(cuò)誤率”為本次活動(dòng)主題，并制定了為期8個(gè)月的甘特圖。

（三）現(xiàn)狀把握

病案首頁(yè)填寫(xiě)錯(cuò)誤率，是指從臨床回收回來(lái)的病歷中，病案首頁(yè)填寫(xiě)錯(cuò)誤的病歷所占的比率。病案首頁(yè)填寫(xiě)錯(cuò)誤率=每月病案首頁(yè)填寫(xiě)份數(shù)/每月出院病歷總數(shù)×100%。以2020年9月至11月10145份出院病案為目標(biāo)，制作了查檢表，對(duì)病案首頁(yè)填寫(xiě)的錯(cuò)誤項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。通過(guò)查檢，病案首頁(yè)填寫(xiě)錯(cuò)誤項(xiàng)目主要包括：基礎(chǔ)項(xiàng)錯(cuò)誤（含入院病情、過(guò)敏藥物、血型、病理號(hào)、臨床路徑、切口愈合填寫(xiě)、時(shí)間錯(cuò)誤、入院途徑）、漏操作、漏診斷、主要診斷錯(cuò)誤、簽字不全以及其他。平均錯(cuò)誤率為11.33%，準(zhǔn)確率為88.67%。

其中，基礎(chǔ)項(xiàng)填寫(xiě)錯(cuò)誤、漏操作、漏診斷、主要診斷錯(cuò)誤，四方面占82.97%，依據(jù)“二八”定律，將此四大情況作為本次主題改善重點(diǎn)。

（四）目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)公式，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）。依據(jù)某院實(shí)際情況，將圈能力調(diào)整為70%。因此，目標(biāo)值=11.33%-（11.33%×82.97%×70%）=11.33%-6.58%≈4.75%。到2021年7月31日前，病案首頁(yè)填寫(xiě)錯(cuò)誤率11.33%，降低至4.75%。設(shè)定理由，此比例符合工作實(shí)際情況。

（五）原因分析

全體圈員首先運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法對(duì)首頁(yè)填寫(xiě)錯(cuò)誤的原因進(jìn)行分析，從人、機(jī)、料、法、環(huán)五大方面出發(fā)，進(jìn)行原因分析，找出了15個(gè)影響病案首頁(yè)填寫(xiě)準(zhǔn)確性的原因，繪制了魚(yú)骨圖。要因確認(rèn)：通過(guò)全體圈員投票，以下原因選定為要因：人員重視不夠、內(nèi)部溝通不夠、培訓(xùn)不夠、信息系統(tǒng)不完善、病理結(jié)果未出、儀器設(shè)備故障。真因驗(yàn)證：通過(guò)票選，去掉不可控因素，最后取前四個(gè)可控因素為真因。

（六）對(duì)策擬定及實(shí)施

全體圈員采用頭腦風(fēng)暴法，分別對(duì)4個(gè)真因提出了相應(yīng)的改善對(duì)策，并繪制了對(duì)策擬定評(píng)分表。8名圈員針對(duì)提出的10個(gè)對(duì)策，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)策評(píng)分，其中優(yōu)5分、可3分、差1分。根據(jù)評(píng)分法，確定96分以上3個(gè)對(duì)策為活動(dòng)實(shí)施的對(duì)策。分別為：（1）加強(qiáng)培訓(xùn)。（2）加強(qiáng)考核獎(jiǎng)懲力度。（3）加強(qiáng)質(zhì)控醫(yī)師、編碼員與臨床醫(yī)師溝通，見(jiàn)表2。

（七）對(duì)策實(shí)施

第一，加大對(duì)臨床醫(yī)師在病案首頁(yè)填寫(xiě)方面的培訓(xùn)力度。（1）制定培訓(xùn)計(jì)劃，進(jìn)行病歷管理規(guī)定的院級(jí)培訓(xùn)。（2）組織編碼員及質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)臨床科室，有針對(duì)性地培訓(xùn)。醫(yī)生需要參加疾病編碼等相關(guān)培訓(xùn)，了解醫(yī)生對(duì)《國(guó)際疾病分類(lèi)》內(nèi)容的掌握情況，然后將其制作成手冊(cè)，讓醫(yī)生進(jìn)行查看和記憶，以使減少填寫(xiě)失誤[3]。期間先后走進(jìn)臨床科室進(jìn)行講座20多場(chǎng)次，針對(duì)性地培訓(xùn)病歷首頁(yè)及病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題、病歷質(zhì)量指標(biāo)、病案編碼等方面的內(nèi)容，以提高首頁(yè)填寫(xiě)準(zhǔn)確性，提高DRG入組率[4]。（3）建立科室與病案科的聯(lián)絡(luò)制度，對(duì)聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行培訓(xùn)。（4）將病案首頁(yè)填寫(xiě)注意事項(xiàng)的學(xué)習(xí)材料掛于醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，臨床醫(yī)師可隨時(shí)查閱使用。（5）設(shè)計(jì)了病案管理手冊(cè)，臨床醫(yī)師人手一本。方便查閱學(xué)習(xí)。實(shí)施注意點(diǎn)：并在培訓(xùn)中注意連續(xù)性，并及時(shí)跟進(jìn)新入員工科室的培訓(xùn)。注意點(diǎn)：病案管理人員也需要進(jìn)行針對(duì)性教育，使編碼員不僅需要有相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，還需要積極學(xué)習(xí)，使自身的知識(shí)可以適應(yīng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。另外，積極參加醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，積極和醫(yī)生溝通，以不斷提高[5]。

第二，加強(qiáng)考核獎(jiǎng)懲力度。（1）加強(qiáng)考核，調(diào)整考核力度，進(jìn)行經(jīng)濟(jì)考核。充分發(fā)揮病案管理委員會(huì)的作用，提高了住院病案首頁(yè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。（2）在微信群和內(nèi)網(wǎng)上通報(bào)科室的病歷質(zhì)控情況，進(jìn)行面子警示。注意點(diǎn)：（1）加強(qiáng)獎(jiǎng)懲力度的同時(shí)，需注意與科室的溝通，人文關(guān)懷，照顧其情緒，提前預(yù)警、溝通，在考核時(shí)才能易于接受，不是為了考核而考核。（2）對(duì)考核沒(méi)有效果的，需深入科室尋找原因。

第三，加強(qiáng)質(zhì)控醫(yī)師、編碼員與臨床醫(yī)師溝通。（1）在內(nèi)網(wǎng)公布了各專(zhuān)業(yè)質(zhì)控醫(yī)師與編碼員的聯(lián)系方式，方便精準(zhǔn)溝通交流。（2）將與臨床科室溝通的內(nèi)容，通過(guò)病案回收員帶到臨床科室，給護(hù)士長(zhǎng)或醫(yī)師。（3）與科室溝通病歷出科前流程，建立起科室質(zhì)控。每月檢查科室質(zhì)控情況，納入考核。（4）利用微信群、短信隨時(shí)溝通病歷問(wèn)題。充分發(fā)揮病案科終末質(zhì)控的作用，注重對(duì)手術(shù)、危重和死亡患者的病案首頁(yè)的審查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后及時(shí)反饋，杜絕不合格病案[6]。

三、實(shí)施效果

（一）有形成果

對(duì)策實(shí)施3個(gè)月后，再次查檢2021年2月至5月出院病歷12963份，其中缺陷病案611份，出院病歷首頁(yè)錯(cuò)誤率為4.71%，目標(biāo)達(dá)成率為100.6%，進(jìn)步率為58.4%。結(jié)合品管圈對(duì)策實(shí)施前的查檢情況，繪制品管圈活動(dòng)前后查檢對(duì)比表，其中基礎(chǔ)項(xiàng)錯(cuò)誤率改善前為4.98%，改善后為1.9%，下降了3.08%;漏操作改善前為1.74%，改善后為0.71%，下降了1.03%;漏診斷改善前為1.39%，改善后為0.8%，下降了0.59%;主要診斷錯(cuò)誤改善前為1.29%，改善后為0.46%，下降了0.83%.其他存在的問(wèn)題都不同程度的得到了解決，見(jiàn)表4。

（二）無(wú)形成果

全體圈員就QCC手法運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)精神、參與度、溝通協(xié)調(diào)、活動(dòng)信心和思考能力方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示都得到了不同程度的提升，詳見(jiàn)圖3。

（三）活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化

標(biāo)準(zhǔn)化是品管圈實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，是品管圈對(duì)策效果得以長(zhǎng)期穩(wěn)定維持的保障。為了確保病案首頁(yè)填寫(xiě)準(zhǔn)確率的持續(xù)提高，病案科聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管部等科室，先后制定了《住院病案首頁(yè)績(jī)效考核細(xì)則》《住院病案首頁(yè)填報(bào)培訓(xùn)制度》和《住院病案首頁(yè)信息系統(tǒng)填報(bào)指南》等標(biāo)準(zhǔn)化文件，納入醫(yī)院文件系統(tǒng)并由醫(yī)務(wù)處予以公布執(zhí)行。

（四）檢討與改進(jìn)

本期活動(dòng)結(jié)束后，全體圈員共同討論了活動(dòng)實(shí)施過(guò)程中所發(fā)現(xiàn)的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)及今后努力的方向，并作為今后活動(dòng)改善的參考;同時(shí)，客觀面對(duì)本次活動(dòng)結(jié)束后遺留的問(wèn)題，今后繼續(xù)努力改善，詳見(jiàn)表5。

四、討論

病案首頁(yè)填報(bào)準(zhǔn)確率是反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平的重要指標(biāo)，也是上級(jí)部門(mén)對(duì)醫(yī)院評(píng)價(jià)與考核的一項(xiàng)重要指標(biāo)。本期以“降低病案首頁(yè)填寫(xiě)錯(cuò)誤率”為主題的品管圈活動(dòng)，使臨床醫(yī)師病案首頁(yè)填寫(xiě)錯(cuò)誤率由活動(dòng)前的11.33% 降低至活動(dòng)后的4.71%，完成了活動(dòng)的指標(biāo)任務(wù)。并且為保障這一成果，且持續(xù)降低病案首頁(yè)錯(cuò)誤率，提供了標(biāo)準(zhǔn)化的管理制度和措施。促進(jìn)了醫(yī)院通過(guò)病案首頁(yè)準(zhǔn)確反映醫(yī)療技術(shù)水平，保障醫(yī)療安全。進(jìn)一步加強(qiáng)了病案質(zhì)量管理，為醫(yī)院及科室的管理進(jìn)行科學(xué)決策和DRG醫(yī)保支付，提供了數(shù)據(jù)保障，有利于醫(yī)院及各學(xué)科客觀地進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)。

通過(guò)本次活動(dòng)，還大幅提升了圈員品管圈手法的運(yùn)用能力、團(tuán)隊(duì)精神、參與度、溝通協(xié)調(diào)能力、活動(dòng)信心和思考能力。大家秉持持續(xù)改進(jìn)的精神，工作上積極主動(dòng)，為了達(dá)到目標(biāo)，不斷提高自身業(yè)務(wù)能力，在本次活動(dòng)上，不斷擴(kuò)寬思路，付諸行動(dòng)，在一定成效下，收獲了自信和快樂(lè)，同時(shí)更進(jìn)一步增強(qiáng)了責(zé)任感，促使大家不斷持續(xù)改進(jìn)下去。本次品管圈活動(dòng)達(dá)到了預(yù)期目的，活動(dòng)后病案首頁(yè)填報(bào)準(zhǔn)確率得到提高，圈員掌握了品管圈的理論知識(shí)和實(shí)操技術(shù)，為進(jìn)一步提升病案管理水平和醫(yī)療質(zhì)量管理水平奠定了扎實(shí)基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

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[6] 孫晉科，王曉盈，姜國(guó)成.基于無(wú)紙化病案室實(shí)現(xiàn)病案全生命周期閉環(huán)管理[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2018，13（6）：110-112.

（作者單位：山東省立第三醫(yī)院病案科 山東濟(jì)南 250031）

[通訊作者：張川。]

（責(zé)編：賈偉）