抑郁癥小患者增多

苑蘇文

在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院兒科主任何凡的門(mén)診，半天就有40多名病人前來(lái)就診，其中三分之二都與抑郁焦慮有關(guān)。在她所在的醫(yī)院兒科住院部，有抑郁和焦慮障礙的孩子占了超過(guò)一半的床位，他們基本是重度患者，大多數(shù)有自傷自殺傾向，住院治療是為確保安全。

尚未定型的青少年，心理問(wèn)題比成人更難以琢磨。大多數(shù)情況下，抑郁和焦慮交織著，根據(jù)不同的因素，又可能共患其他問(wèn)題。當(dāng)孩子從學(xué)校掉隊(duì)，甚至想放棄生命時(shí)，越來(lái)越多家長(zhǎng)意識(shí)到孩子可能是生病了，而不是“矯情”。當(dāng)孩子被確診后，總希望醫(yī)生解答“為什么”。面對(duì)這些急切的詢(xún)問(wèn)，何凡很難給出簡(jiǎn)單又確定的答案。她承認(rèn)，在青少年的諸多心理問(wèn)題中，抑郁和焦慮受社會(huì)文化環(huán)境因素影響更大，但并不能簡(jiǎn)單歸因于某個(gè)因素?！耙钟舭Y是時(shí)代病，我們的家庭、學(xué)校和社會(huì)組成的生態(tài)系統(tǒng)出了問(wèn)題”。

何凡說(shuō)，過(guò)去，因抑郁焦慮而來(lái)求診的孩子沒(méi)有那么多。就在5年前，他們醫(yī)院兒科病房住的也還主要是患有精神分裂、智力發(fā)展障礙等問(wèn)題“更嚴(yán)重”的孩子。由于缺乏歷史流調(diào)數(shù)據(jù)對(duì)比，無(wú)法確定少年兒童的抑郁焦慮患病率是否在升高，但可以確定的是，越來(lái)越多的家長(zhǎng)帶著孩子來(lái)看抑郁。

與成人相比，兒童和青少年的精神障礙在行為上體現(xiàn)得更加“非典型”，也更難被發(fā)現(xiàn)和診斷。北京大學(xué)第六醫(yī)院兒童精神科醫(yī)生林紅介紹，根據(jù)美國(guó)精神病學(xué)會(huì)制定的《精神疾病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》，在兒童和青少年中診斷重性抑郁障礙（MDD），需要至少兩周持續(xù)的情緒變化，具體表現(xiàn)為悲傷或易怒，缺乏興趣或快感缺失，這些癥狀需要給患者帶來(lái)功能上明確的改變?！捌渲袃和颓嗌倌昕赡鼙瘸赡耆吮憩F(xiàn)出更多的焦慮和憤怒，更少的植物性神經(jīng)癥狀，以及更少的絕望言語(yǔ)”。

林紅指出，在上述手冊(cè)中，還提到了持續(xù)性抑郁障礙，包括慢性重度抑郁障礙和惡劣心境（DD）。這是一種慢性疾病，在一天中的大部分時(shí)間里，患者以抑郁和/或易怒情緒為特征，并伴隨著食欲不佳、睡眠問(wèn)題、精力不足、自尊低下、注意力不集中和無(wú)望感等癥狀，持續(xù)至少一年。

當(dāng)孩子剛出現(xiàn)抑郁和焦慮時(shí)，由于沒(méi)有影響學(xué)習(xí)等主要社會(huì)功能，容易被家長(zhǎng)忽略。而當(dāng)孩子已經(jīng)無(wú)法正常上學(xué)，說(shuō)明病情影響了認(rèn)知水平，社會(huì)功能受損，這時(shí)再來(lái)就診，已經(jīng)為時(shí)較晚。

北京安定醫(yī)院兒童精神障礙團(tuán)隊(duì)領(lǐng)銜專(zhuān)家、教授鄭毅說(shuō)，對(duì)成人來(lái)說(shuō)的怪異現(xiàn)象，如自語(yǔ)自笑，對(duì)正處于生長(zhǎng)發(fā)育期的學(xué)前兒童可能就是正常的，因此診斷兒童精神疾病更加困難。以抑郁癥為例，鄭毅說(shuō)，成人患抑郁癥候的典型表現(xiàn)為“三低”，分別是情緒低落、思維遲緩和活動(dòng)減少，伴隨著食欲下降和睡眠障礙，而對(duì)兒童來(lái)說(shuō)，可能就只是表現(xiàn)為“煩”。

“兒童就是以煩、以行為異常為主，少有唉聲嘆氣和流淚的表現(xiàn)?！编嵰阒赋?，兒童患抑郁癥后很少會(huì)哭泣或表達(dá)消極想法，反而時(shí)常表現(xiàn)出易激惹、發(fā)脾氣、離家出走、學(xué)習(xí)成績(jī)下降和拒絕上學(xué)。但麻煩的是，“兒童死的念頭很突然，沖動(dòng)間就出問(wèn)題了”。

兒童在12歲左右會(huì)進(jìn)入青春期，直至18歲成年。這期間抑郁也以更高頻率出現(xiàn)。在2021年10月公布的“中國(guó)兒童青少年精神障礙流行病學(xué)調(diào)查”顯示，在73992名來(lái)自全國(guó)各地的青少年中，12～16歲所患精神疾病的概率，顯著高于6～11歲。其中，焦慮癥的患病率在8至11歲間較高，年齡超過(guò)12歲后，注意力缺陷、破壞性障礙和抽動(dòng)障礙的患病率會(huì)顯著下降，但抑郁癥和藥物使用障礙的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。

2006年的一項(xiàng)國(guó)際分析研究表明，13歲以下兒童抑郁障礙的患病率為2.8%，13～18歲青少年為5.6%。其中，重性抑郁障礙在兒童中的患病率約為2%，在青少年中的患病率為4%～8%?？傮w來(lái)看，13歲以上青少年抑郁障礙患病率為13歲以下兒童的兩倍。

孩子的突然長(zhǎng)大，總是令家長(zhǎng)措手不及，也會(huì)對(duì)可能的病情存在誤解。在何凡的診室里，一個(gè)黑瘦的中年男子獨(dú)自坐火車(chē)趕到北京，傾訴最令他苦惱的孩子“網(wǎng)癮”。幾天前，因?yàn)楸粵](méi)收了手機(jī)，上初三的兒子沖動(dòng)地打人，把自己鎖在房間，摔完?yáng)|西后吃了一整瓶藥自殺。

在這位憔悴父親的意識(shí)里，孩子可能病了，但仍有“胡鬧”的成分。他特意向何凡提起，孩子被送去洗胃后，血液里的藥物濃度并不高，他認(rèn)為孩子沒(méi)有吃完整瓶的藥，不是真的想自殺。他還問(wèn)何凡，有沒(méi)有藥能治孩子的“網(wǎng)癮”。何凡告訴他，沉迷網(wǎng)絡(luò)只是現(xiàn)象，孩子其實(shí)是情緒出了問(wèn)題，喜歡玩手機(jī)是因?yàn)橛X(jué)得和人交流沒(méi)意思，孩子已經(jīng)有生命危險(xiǎn)了，建議孩子休學(xué)住院。

這位父親不斷問(wèn)：“孩子為什么會(huì)這樣？‘心結(jié)’在哪里？”何凡提高了聲音回答：“問(wèn)題就是孩子抑郁了，你要意識(shí)到這是個(gè)病，原因很復(fù)雜?！彼龔?qiáng)調(diào)說(shuō)，“骨折也要治療，不會(huì)努力一下就長(zhǎng)好的。”

許多青少年患者身上抑郁與焦慮共存。何凡說(shuō)，焦慮體現(xiàn)為對(duì)上學(xué)和成績(jī)的擔(dān)憂，抑郁則是心情低落?！敖箲]抑郁就像兩個(gè)孿生姐妹，長(zhǎng)得很像，又成對(duì)出現(xiàn)。一個(gè)人抑郁的時(shí)候，必然會(huì)有焦慮的情緒，而焦慮得不到緩解，必定會(huì)越來(lái)越抑郁?！?/p>

家長(zhǎng)對(duì)孩子身上的負(fù)面情緒往往發(fā)現(xiàn)較晚。何凡說(shuō)，當(dāng)孩子剛出現(xiàn)抑郁和焦慮時(shí)，由于沒(méi)有影響學(xué)習(xí)等主要社會(huì)功能，容易被家長(zhǎng)忽略?！爸皇钦J(rèn)為孩子變得不聽(tīng)話”，而當(dāng)孩子已經(jīng)無(wú)法正常上學(xué)，說(shuō)明病情影響了認(rèn)知水平，社會(huì)功能受損，這時(shí)再來(lái)就診，已經(jīng)為時(shí)較晚。“對(duì)青少年來(lái)說(shuō)，當(dāng)惡劣心境持續(xù)一年，就有可能發(fā)展為病變，在社會(huì)功能受影響之前，孩子可能有長(zhǎng)達(dá)半年或幾年的時(shí)間，處于焦慮抑郁或者惡劣心境的狀態(tài)”。

一個(gè)女中學(xué)生低著頭，把腰弓進(jìn)椅子里。她掀起袖子，新新舊舊的劃痕像蛛網(wǎng)一樣爬滿手腕，站在一旁的家長(zhǎng)臉上也寫(xiě)滿了愁苦。

何凡每周有3個(gè)半天門(mén)診，這樣的女孩她每次都要見(jiàn)到幾個(gè)。她們因無(wú)法控制抑郁或焦慮的情緒而自傷，這是自殺的高危因素。兒童在12歲左右將邁入青春期。這是邁向成人社會(huì)的第一步，學(xué)業(yè)壓力陡升，人際關(guān)系開(kāi)始復(fù)雜，外表也逐漸成熟，心理問(wèn)題更加突出。研究表明，青春期的孩子罹患抑郁障礙的比例翻倍，女孩患病比男孩多一倍。

有研究顯示，不論在成人還是青少年中，女性患抑郁癥占多數(shù)，患病男女比例均在1∶2左右。造成性別差異的原因可能在于女性的認(rèn)知脆弱性，特別是女性更傾向于通過(guò)沉思和消極推理方式對(duì)負(fù)面事件做出反應(yīng)。而在一般問(wèn)題上，女性似乎比男性具有更消極的認(rèn)知取向，當(dāng)面臨問(wèn)題或不良結(jié)果時(shí)，女孩對(duì)自己負(fù)面推斷更多。這或許與在傳統(tǒng)文化對(duì)女孩的刻板印象下，父母不同的養(yǎng)育方式有關(guān)。

兒童在12歲左右將邁入青春期。這是邁向成人社會(huì)的第一步，學(xué)業(yè)壓力陡升，人際關(guān)系開(kāi)始復(fù)雜，外表也逐漸成熟，心理問(wèn)題更加突出。

美國(guó)于1999—2016年開(kāi)展的一項(xiàng)研究指出，女孩嘗試自殺的次數(shù)更多，但死于自殺的男孩卻更多，原因在于，男孩通常會(huì)選擇不可挽回的自殺方法。有分析指出，女性更在意別人對(duì)自身的評(píng)價(jià)。尤其在社交媒體時(shí)代，互聯(lián)網(wǎng)充斥了碎片化的評(píng)價(jià)性話語(yǔ)，女性更容易深陷其中，并受到負(fù)面影響。

青春期孩子的抑郁癥患病率為何顯著上升？2009年的一份國(guó)際研究表明，可能原因包括對(duì)社會(huì)地位的重視程度增加，成年人的監(jiān)督與支持減少，與父母的沖突增加，睡眠不足，以及藥物使用等冒險(xiǎn)行為的增加。而2011年的一項(xiàng)研究顯示，在青春期孩子的大腦中，前額葉皮質(zhì)尚未成熟是一個(gè)原因。

腦部的前額葉皮質(zhì)負(fù)責(zé)決策和自控，在處理復(fù)雜決定的過(guò)程中起到重要作用，尤其對(duì)涉及權(quán)衡短期目標(biāo)及其長(zhǎng)期影響的決定尤為關(guān)鍵。林紅指出，世界衛(wèi)生組織曾提到，青少年不同于其他人群，是人生發(fā)展的一個(gè)關(guān)鍵階段，青少年時(shí)期的健康將影響整個(gè)生命周期?！扒嗌倌曜非蠡貓?bào)的大腦部分的發(fā)育，早于負(fù)責(zé)規(guī)劃和情感控制的部分。青少年的大腦還具有出色的變化和適應(yīng)能力，這意味著他們的實(shí)驗(yàn)探索和冒險(xiǎn)行為，更多與大腦本身的發(fā)育有關(guān)，而不是病理性的”。

林紅說(shuō)，這也意味著，青春期孩子難以對(duì)未來(lái)有長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，“干了就得你說(shuō)我好，想要就得馬上能得到。”她說(shuō)，青少年很多行為顯得不切實(shí)際，同時(shí)他們也容易因情緒波動(dòng)，沖動(dòng)行事，做出風(fēng)險(xiǎn)行為，如果遇到刺激，可能沖動(dòng)之下釀成負(fù)面后果，這個(gè)時(shí)候，家長(zhǎng)和老師的鼓勵(lì)就變得很重要?！扒啻浩诘暮⒆涌雌饋?lái)像大人，家長(zhǎng)認(rèn)為長(zhǎng)大了，不需要保護(hù)了，他們自己也認(rèn)為自己長(zhǎng)大了，但實(shí)際上并沒(méi)有真的長(zhǎng)大”。

鄭毅指出，青春期問(wèn)題一直受科學(xué)界關(guān)注，普遍的觀點(diǎn)是，青春期會(huì)成為心理問(wèn)題的放大鏡?！叭绻⒆釉揪陀薪箲]或?qū)α⑦`抗的問(wèn)題，到了自我意識(shí)更強(qiáng)的青春期，這些問(wèn)題會(huì)更突出、會(huì)進(jìn)一步發(fā)展”。

根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，鄭毅認(rèn)為，如果孩子的生理成熟、心理成熟和能力相匹配，就能順利度過(guò)青春期，如果不匹配，就可能出問(wèn)題。他指出，在如今這個(gè)物質(zhì)富足、信息發(fā)達(dá)的年代，家長(zhǎng)給孩子提供優(yōu)渥的物質(zhì)環(huán)境，卻容易忽視他們的心理發(fā)展?！坝械男『ⅹ?dú)立上幼兒園都難，還有的到了十幾歲，長(zhǎng)得人高馬大了，還必須和媽媽一起睡，等到這樣的孩子在青春期時(shí)，沒(méi)有足夠獨(dú)立的能力，就可能心理會(huì)出問(wèn)題”。

內(nèi)心的壓力有時(shí)會(huì)外化為身體的傷痕。在何凡的某個(gè)半天出診中，青春期女孩都有抑郁和焦慮，其中有4個(gè)女孩的手腕布滿劃痕，其中最小的10歲。一項(xiàng)涵蓋美國(guó)66家醫(yī)院的調(diào)查顯示，從2010年開(kāi)始，女生的自殘率逐年上升，而2015年自殘女生的數(shù)量是2009年的3倍。

在臨床診斷中，這種行為被稱(chēng)為“非自殺性自傷”，自傷帶來(lái)的沖擊性感受能夠釋放壓力。在安定醫(yī)院兒科住院部，對(duì)有強(qiáng)烈自傷意愿的孩子，護(hù)士會(huì)在他們手腕處綁上猴皮筋，用皮筋彈皮膚的痛感代替割腕。

何凡接診的一名10歲女孩在意媽媽對(duì)弟弟的偏心，學(xué)校的環(huán)境也讓她不自在。何凡告訴家長(zhǎng)，孩子病得重，一定要取得老師的理解與支持。服藥一陣后，小女孩開(kāi)朗了些，但仍在找機(jī)會(huì)傷害自己。“小孩子有時(shí)候不一定真想死，但可能會(huì)沖動(dòng)地做出誰(shuí)都沒(méi)有辦法承受的一個(gè)結(jié)果?！焙畏蔡嵝选?/p>

從腦影像學(xué)上來(lái)看，抑郁障礙患者的大腦沒(méi)什么特別之處。不過(guò)一些研究顯示，在抑郁障礙患者的大腦里，負(fù)責(zé)傳輸信號(hào)的神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生了細(xì)微的異常，這些異常不只體現(xiàn)在神經(jīng)遞質(zhì)濃度，也體現(xiàn)在相關(guān)神經(jīng)通路和結(jié)構(gòu)上。目前，一些抗抑郁藥的藥理學(xué)作用，在于恢復(fù)這些系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)。

“整個(gè)社會(huì)都處于一種育兒焦慮中，家長(zhǎng)都害怕自己的孩子落下。”北京回龍觀醫(yī)院下屬的北京心理危機(jī)研究與干預(yù)中心副主任梁紅說(shuō)，在她接診過(guò)程中，許多時(shí)候都要幫忙調(diào)整家長(zhǎng)的心態(tài)。“比如家長(zhǎng)都想讓孩子乖，不要違背大人的意愿，但都忽略了要放低姿態(tài)，去溝通和引導(dǎo)孩子?！?/p>

但梁紅也認(rèn)為，沒(méi)必要把過(guò)多的責(zé)任推到家長(zhǎng)身上。某種程度上，家長(zhǎng)也是這種社會(huì)文化的受害者。當(dāng)孩子生病，很多家長(zhǎng)會(huì)變得非常自責(zé)?！皬膩?lái)沒(méi)人教家長(zhǎng)應(yīng)該怎么做，所以都是在摸索，社會(huì)也應(yīng)該給家長(zhǎng)一些信息資源，讓他們?nèi)W(xué)習(xí)，去學(xué)會(huì)照顧好自己的情緒”。

林紅專(zhuān)注于心理治療中的家庭治療。在家庭治療過(guò)程中，她很多時(shí)候需要處理家長(zhǎng)心中的內(nèi)疚，“他們會(huì)覺(jué)得是自己不夠好，才讓孩子生病的。”每當(dāng)這時(shí)，她都會(huì)解釋心理疾病的原因復(fù)雜，既包括遺傳因素，也包括心理和社會(huì)因素。

林紅說(shuō)，有時(shí)經(jīng)過(guò)評(píng)估，會(huì)發(fā)現(xiàn)家長(zhǎng)焦慮嚴(yán)重，或者難以控制情緒，不清楚如何去養(yǎng)育孩子。林紅解釋說(shuō)，在抑郁癥的治療中，藥物可以改善情緒，而家庭治療最重要的是教會(huì)家長(zhǎng)理解孩子的成長(zhǎng)規(guī)律，如何支持孩子，經(jīng)營(yíng)家庭關(guān)系。

何凡時(shí)常感到，來(lái)訪的孩子雖然每天都和父母生活在一起，但卻缺少了親密關(guān)系。她說(shuō)，比如孩子劃傷手腕，用長(zhǎng)袖遮住，直到問(wèn)診時(shí)父母才會(huì)知道，這揭示了家庭成員在平常的互不理解，缺少交流。“有一種疏離感，這或許與我們的時(shí)代有關(guān)系”。

“整個(gè)社會(huì)的生態(tài)系統(tǒng)發(fā)生了改變。”何凡說(shuō)，這個(gè)生態(tài)系統(tǒng)包括家庭、學(xué)校和社區(qū)。許多老師曾向她抱怨，家長(zhǎng)對(duì)他們?nèi)鄙傩湃危白兊锰貏e謹(jǐn)小慎微”。而在20世紀(jì)90年代，她上小學(xué)和中學(xué)的時(shí)候，每次開(kāi)家長(zhǎng)會(huì)，她的母親都會(huì)拜托班主任“好好管孩子，有什么事直接管”，但如今這種親密和信任正在減少。

隨著親密關(guān)系一同消失的，還有無(wú)憂無(wú)慮的玩耍。鄭毅告訴記者，社會(huì)環(huán)境的變化，是當(dāng)下孩子心靈成長(zhǎng)面臨的最大挑戰(zhàn)。他回憶起自己的童年，當(dāng)時(shí)的父母忙于工作，各家的孩子們就一起在院子里玩。在玩耍中，孩子們學(xué)習(xí)社交規(guī)矩，懂得要靠自己努力才能玩得好，即使是一些天賦不足的孩子，也能學(xué)會(huì)配合別人的“生存之道”。而現(xiàn)在的孩子與同伴玩耍的時(shí)間大大減少，在家人的過(guò)度保護(hù)下，往往以自我為中心，“什么都該最好，一旦遇到挫折就受不了了?！?/p>

但鄭毅認(rèn)為也無(wú)法就此苛責(zé)父母。社會(huì)環(huán)境不同了，父母對(duì)孩子“撒手”會(huì)帶來(lái)很多危險(xiǎn)。但他建議，還是應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)孩子多與同伴交往，在社會(huì)環(huán)境中參加規(guī)則性的游戲。

近十幾年來(lái)，中國(guó)離婚率逐年升高，已經(jīng)從2004年的1.24‰提高到了2018年的3.2‰。而父母往往難以注意到，撫養(yǎng)人的缺位，對(duì)孩子來(lái)說(shuō)是重大的“喪失事件”。何凡指出，孩子7歲之前大部分時(shí)間都與父母在一起，但如今，這種親密關(guān)系愈發(fā)糾結(jié)和破碎了，對(duì)孩子的安全依戀關(guān)系影響很大。

由于缺乏親密關(guān)系的滋養(yǎng)，農(nóng)村留守兒童的心理問(wèn)題或許更多。《鄉(xiāng)村兒童心理健康調(diào)查報(bào)告》顯示，鄉(xiāng)村兒童的抑郁檢出率為 25.2%，略高于《中國(guó)國(guó)民心理健康發(fā)展報(bào)告（2019—2020）》 中2020年青少年抑郁檢出率24.6%。

北京安定醫(yī)院兒童精神科副主任醫(yī)師周玉明說(shuō)，由于基層兒童精神科醫(yī)療資源不足，農(nóng)村兒童的輕癥抑郁焦慮檢出率比城市更低，與非留守兒童相比，留守兒童在多動(dòng)、注意力不集中問(wèn)題和情緒癥狀情緒問(wèn)題上更為突出?！皟和嗌倌瓿霈F(xiàn)這么多的情緒問(wèn)題，歸根結(jié)底，是我們今天的生活方式發(fā)生了巨大改變的結(jié)果，是一種時(shí)代病?！编嵰闳缡钦f(shuō)。

◎ 來(lái)源|中國(guó)新聞周刊（有刪減）