綜合康復(fù)治療聯(lián)合手術(shù)對小兒橈骨頸骨折后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響

徐保東，張明慧

（鄆城縣人民醫(yī)院小兒外科，山東菏澤 274700）

小兒橈骨近端骨骺與干骺端尚未完全閉合，承受外力能力相對較弱，極易發(fā)生橈骨頸骨折，骨折后以肘外側(cè)腫脹、疼痛、旋轉(zhuǎn)活動受限為典型特征，嚴(yán)重影響患兒日常生活[1]。臨床治療橈骨頸骨折以手術(shù)為主，傳統(tǒng)切開復(fù)位治療創(chuàng)傷較大，術(shù)后存在較高并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，不利于恢復(fù)[2]。閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、固定效果好、術(shù)后愈合快等優(yōu)點，現(xiàn)已逐漸應(yīng)用于臨床[3]。然而，橈骨頸骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動受限，局部血液循環(huán)不暢，易引起腕關(guān)節(jié)肌肉痙攣、僵硬等并發(fā)癥，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。因此，臨床術(shù)后需采取有效的康復(fù)治療措施。 常規(guī)康復(fù)治療以康復(fù)訓(xùn)練為主，且未對訓(xùn)練頻率、時間等做要求，訓(xùn)練效果欠佳。綜合康復(fù)治療納入康復(fù)訓(xùn)練、物理因子治療、中醫(yī)治療等多方面措施，對促進患兒功能恢復(fù)意義重大[4]?；诖?，本研究選擇本院2020年5月—2022年5月收治的126 例橈骨頸骨折患兒，通過分組對照，分析綜合康復(fù)治療聯(lián)合手術(shù)對其術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的126 例橈骨頸骨折患兒為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI 等影像學(xué)檢查確診為橈骨頸骨折；均符合手術(shù)指征；無先天性疾??；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神、認(rèn)知、溝通障礙患兒；合并凝血、免疫功能異?；純?；合并感染性疾病患兒；合并其他部位骨折患兒；合并重度營養(yǎng)不良患兒；雙側(cè)骨折患兒。 本研究獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患兒家屬均簽署同意書。按照隨機數(shù)字表法將患兒分為對照組和觀察組，每組63 例。 對照組男患兒36 例，女患兒27 例；年齡 4~11 歲，平均年齡（7.13±1.26）歲；骨折側(cè)別：35 例左側(cè)，28 例右側(cè)。 觀察組男患兒 38 例，女患兒 25 例；年齡 3~11 歲，平均年齡（7.16±1.29）歲；骨折側(cè)別：34 例左側(cè)，29 例右側(cè)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患兒均行閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后予以石膏固定。

1.2.1 對照組

采取常規(guī)康復(fù)治療。 患兒術(shù)后取平臥位，前臂屈肘呈90°，采用三角巾進行固定，懸吊于胸前。 術(shù)后1周：以患兒耐受為前提，開展掌指關(guān)節(jié)、遠端指關(guān)節(jié)主被動活動，并根據(jù)患兒恢復(fù)情況，適當(dāng)進行前臂肌腱訓(xùn)練，循序漸進增加訓(xùn)練強度。 術(shù)后2~12 周：開展腕關(guān)節(jié)背屈、尺偏、旋前、旋后等運動，同時教會患兒家屬按摩方式，指導(dǎo)其按摩患兒腕關(guān)節(jié)。 上述訓(xùn)練均以患兒耐受為前提開展，不對訓(xùn)練強度、時間做具體要求。 持續(xù)治療3個月。

1.2.2 觀察組

采取綜合康復(fù)治療。向患兒家屬進行橈骨頸骨折相關(guān)知識、手術(shù)方式、術(shù)后康復(fù)宣教，指導(dǎo)家屬積極配合醫(yī)護人員，協(xié)助患兒盡早進行康復(fù)治療，具體內(nèi)容如下。 （1）康復(fù)訓(xùn)練：①術(shù)后1 周：醫(yī)護人員評估患兒恢復(fù)情況，指導(dǎo)其進行主動關(guān)節(jié)活動，包括肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)，10~15 min/次，2~3 次/d。 ②術(shù)后 2~4周：對患兒進行影像學(xué)檢查， 判斷是否存在骨折移位情況，在患兒耐受前提下，開展腕關(guān)節(jié)背屈、尺偏、旋前、旋后運動，并鼓勵其進行腕關(guān)節(jié)主動運動，10~15 min/次，2~3 次/d。 ③術(shù)后 5~8 周：對患兒進行影像學(xué)檢查，評估橈骨頸骨折恢復(fù)情況，指導(dǎo)患兒進行腕關(guān)節(jié)被動、主動活動，逐漸達到功能性活動度，并根據(jù)恢復(fù)情況逐漸將護具去除，10~15 min/次，2~3 次/d。④術(shù)后9~12 周：對患兒進行影像學(xué)檢查，評估患兒腕關(guān)節(jié)活動度，指導(dǎo)其開展?jié)u進性抗阻肌力訓(xùn)練，若患兒關(guān)節(jié)活動度欠佳，可先進行牽伸訓(xùn)練，10~15 min/次，2~3 次/d。 （2）物理因子治療：采用低強度脈沖超聲治療儀（深圳市德邁科技有限公司，粵食藥監(jiān)械2005 2230516，型號：DM-2000A），于患兒腕背側(cè)骨折部位開一直徑約2.5 cm 的石膏窗，顯露皮膚，在超聲探頭上涂抹耦合膠，通過石膏窗緊貼在患兒皮膚上，設(shè)置輸出功率 30 mW/cm2，頻率 1.5 MHz，脈沖寬度 200 μs，15 min/次，1 次/d。 （3）中醫(yī)治療：①中藥熏洗：將伸筋草 20 g、透骨草 20 g、蘇木 15 g、絲瓜絡(luò) 15 g、木瓜15 g、路路通 15 g、桂枝 10 g、桑枝 10 g、川椒 10 g 加入適量水煮沸20 min，置于木盆內(nèi)，于患兒腕背側(cè)石膏窗皮膚顯露處，先熏蒸后洗，20~30 min/次，1 劑/d。②中醫(yī)推拿：患兒拆除石膏后，采用揉法、捻法、撥法，從患兒肘關(guān)節(jié)開始，沿著患肢前臂至腕部進行肌肉放松，肌腱處采用彈撥手法，推拿腕關(guān)節(jié)骨折附近部位時力度需保持輕柔，腕掌、手指使用捻法放松，推拿3~4 遍/次，1 次/d。 持續(xù)治療 3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）腕關(guān)節(jié)功能：治療前、治療后采用腕關(guān)節(jié)Gart-land-Werley 評分標(biāo)準(zhǔn)進行評估，總分20 分，包括殘余畸形（3 分）、主觀評價（6 分）、客觀評價（6 分）、并發(fā)癥評價（5 分），評分越高，則患兒腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越差。

（2）腕關(guān)節(jié)活動度：治療前、治療后通過量角器檢測患兒腕關(guān)節(jié)活動度，包括掌屈、橈屈、尺屈。①掌屈：協(xié)助患兒取屈肘矢狀位，量角器置于背中線、手背正中，正常范圍為50~60°。 ②橈屈：量角器固定臂位于前臂中線， 活動臂位于第三掌骨， 正常范圍為25~30°。 ③尺屈：量角器固定臂位于前臂中線，活動臂位于第三掌骨，正常范圍為30~40°。 均連續(xù)測量三次，取平均值。 活動度越大，則腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

（3）并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組關(guān)節(jié)肌肉痙攣、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)肌肉萎縮等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，計量資料以（）表示，分別采用χ2、t 檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腕關(guān)節(jié)功能比較

治療前，兩組腕關(guān)節(jié)功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組腕關(guān)節(jié) Gartland-Werley評分中殘余畸形、主觀評價、客觀評價、并發(fā)癥評價評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腕關(guān)節(jié) Gartland-Werley 評分比較[（），分]

表1 兩組腕關(guān)節(jié) Gartland-Werley 評分比較[（），分]

組別對照組（n=63）觀察組（n=63）t 值P 值殘余畸形治療前 治療后主觀評價治療前 治療后客觀評價治療前 治療后2.10±0.32 2.15±0.34 0.850 0.397 1.32±0.13 0.84±0.11 22.372 0.000 4.15±0.46 4.18±0.51 0.347 0.729 2.33±0.19 1.54±0.16 25.244 0.000 4.20±0.39 4.22±0.42 0.277 0.782 2.19±0.17 1.43±0.15 26.607 0.000并發(fā)癥評價治療前 治療后3.40±0.25 3.43±0.27 0.647 0.519 1.96±0.12 1.26±0.10 35.569 0.000

2.2 兩組腕關(guān)節(jié)活動度比較

治療前，兩組腕關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組掌屈、橈屈、尺屈活動度均大于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腕關(guān)節(jié)活動度比較[（），°]

表2 兩組腕關(guān)節(jié)活動度比較[（），°]

組別對照組（n=63）觀察組（n=63）t 值P 值掌屈治療前 治療后橈屈治療前 治療后41.16±5.38 41.03±5.25 0.137 0.891 50.25±2.37 54.30±2.94 8.513 0.000 9.42±1.34 9.45±1.28 0.129 0.898 12.35±1.67 15.70±2.60 8.605 0.000尺屈治療前 治療后13.93±1.06 13.97±1.12 0.206 0.837 23.05±2.84 25.07±3.02 3.868 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討 論

橈骨頸骨折在兒童中較為常見，多因摔倒時肘部處于伸直和前臂旋前位，手掌著地致傷，導(dǎo)致患肘外側(cè)腫脹、疼痛明顯，易引起橈神經(jīng)損傷，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量[5-6]。 橈骨頸骨折患兒出現(xiàn)骨折移位時，需及時采取手術(shù)治療， 但術(shù)后患兒腕部易出現(xiàn)肌肉粘連，影響腕關(guān)節(jié)活動度，不利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[7]。 因此，為促進橈骨頸骨折患兒術(shù)后快速愈合，臨床需采取及時、有效的康復(fù)治療措施。

常規(guī)康復(fù)治療僅引導(dǎo)患者進行掌指關(guān)節(jié)、遠端指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)背屈等訓(xùn)練，未明確訓(xùn)練時間、頻率，僅根據(jù)患兒耐受情況開展訓(xùn)練， 受術(shù)后疼痛因素影響，患兒依從性欠佳，不利于康復(fù)訓(xùn)練展開，影響訓(xùn)練效果[8]。 本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley 評分中各維度評分均低于對照組， 掌屈、橈屈、尺屈活動度均大于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示在橈骨頸骨折患兒中實施綜合康復(fù)治療聯(lián)合手術(shù)對提高其腕關(guān)節(jié)活動度、改善腕關(guān)節(jié)功能、減少并發(fā)癥的發(fā)生效果顯著。究其原因為，綜合康復(fù)治療從康復(fù)訓(xùn)練、物理治療、中醫(yī)治療三個方面展開，其中康復(fù)訓(xùn)練明確術(shù)后各個時間段內(nèi)患兒所需訓(xùn)練的具體內(nèi)容，并進行影像學(xué)檢查，根據(jù)患兒實際恢復(fù)情況，合理調(diào)整訓(xùn)練量，循序漸進增加訓(xùn)練內(nèi)容，能夠不斷提高患兒腕關(guān)節(jié)活動度，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[9]。超聲波是一種能量的傳播形式， 通過彼此間相互作用，引起生物體內(nèi)功能、結(jié)構(gòu)改變，進而產(chǎn)生一系列生理效應(yīng)。采用低強度脈沖超聲治療儀進行物理治療能夠促進鈣離子與正在分化的軟骨細胞、骨細胞結(jié)合，促進腺苷酸環(huán)化酶活動， 使骨細胞合成轉(zhuǎn)化生長因子增加，從而加快骨折愈合。同時，超聲波治療能夠促使早期軟骨內(nèi)細胞外基質(zhì)蛋白合成， 加快軟骨細胞成熟，利于骨痂的快速形成。 中醫(yī)注重整體辨證治療，橈骨頸骨折患兒早期因經(jīng)脈受傷使氣血虧虛、 氣滯血瘀，傷處出現(xiàn)腫脹、疼痛情況，治療需以活血化瘀、消腫止痛為原則。該研究采用伸筋草、透骨草、蘇木、絲瓜絡(luò)、木瓜、路路通、桂枝、桑枝、川椒多種中藥進行熏洗，其中伸筋草可舒經(jīng)活絡(luò)；透骨草可活血化瘀、解毒止痛；蘇木可活血祛瘀、消腫止痛；絲瓜絡(luò)可祛風(fēng)、通絡(luò)、活血；木瓜可舒經(jīng)活絡(luò)；路路通可祛風(fēng)活絡(luò)；桂枝可溫通經(jīng)脈；桑枝可祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)；川椒可溫中止痛。 諸藥合用，共奏活血化瘀、消腫止痛、通經(jīng)活絡(luò)之效[10]。 人體運動是筋骨功能的具體表現(xiàn)，而筋骨結(jié)構(gòu)是確保筋骨功能正常運行的基礎(chǔ)，筋骨結(jié)構(gòu)、功能統(tǒng)一時，方可發(fā)揮其在人體運動功能中的作用。中醫(yī)理筋推拿手法通過刺激相關(guān)部位筋骨，能夠加快局部軟組織、關(guān)節(jié)血液循環(huán)，促進關(guān)節(jié)、受損軟組織周圍炎性介質(zhì)吸收，對減少關(guān)節(jié)粘連、緩解疼痛效果顯著。

綜上所述，綜合康復(fù)治療聯(lián)合手術(shù)能夠有效增加橈骨頸骨折患兒腕關(guān)節(jié)活動度， 降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，促進腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。