中醫(yī)“痛”論從肝防治RA臨床研究進(jìn)展

楊天寧，王海東，張旭明

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis RA）是一種以身體關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵甚則變形為主要臨床癥狀，以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要特征的一類自身免疫性疾病。目前醫(yī)學(xué)界對(duì)于其發(fā)病機(jī)制尚不確切，西醫(yī)研究者認(rèn)為主要與免疫細(xì)胞、細(xì)胞因子、自身抗原、腸道菌群等相關(guān)聯(lián)。RA除了影響運(yùn)動(dòng)功能外，還會(huì)累及呼吸、腎臟、心臟等系統(tǒng)［1］。甚至嚴(yán)重影響患者的日常生活、工作。如果不及時(shí)控制病情進(jìn)展，可能引發(fā)干燥綜合征、心包炎、貧血、壞死性脈管炎等并發(fā)癥，威脅患者生命安全［2］。國(guó)外將其稱為“5D”疾病，即痛苦（Discomfort）、殘疾（Disability）、經(jīng)濟(jì)損失（Dollar lost）、藥物中毒（Drug toxicity）、死亡（Death）［3］。流行病學(xué)調(diào)查顯示：RA在我國(guó)的發(fā)病率高達(dá)0.34%~0.36%，女性占比高于男性［4］。該病具有致殘、致弱、致死性［5］。我國(guó)人口基數(shù)大，發(fā)病人數(shù)多，此病病程周期長(zhǎng)，目前醫(yī)療條件下仍無(wú)法痊愈，治療費(fèi)用高昂，病患生活質(zhì)量低，這都將阻礙社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民幸福生活指數(shù)上升。

RA屬于中醫(yī)“痹證”“歷節(jié)病”范疇，據(jù)文獻(xiàn)記載，痹證的研究已有至少兩千多年歷史，《素問(wèn)·痹論》指出“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”，《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證治篇》曰：“病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之?！蓖ㄗx《金匱要略》相關(guān)內(nèi)容，筆者發(fā)現(xiàn)RA始發(fā)于肝虛受邪，傳變于臟腑生克，受累于形體肢竅，終止于肝腎兩虛?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》教材將此病分為“風(fēng)寒濕痹、風(fēng)濕熱痹、痰瘀痹阻、肝腎兩虛”四個(gè)證型［6］，筆者就此四型探討RA的中醫(yī)從肝治療。

1 “不通則痛”與RA防治

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體經(jīng)脈流行，氣血環(huán)轉(zhuǎn)，上下內(nèi)外，無(wú)有已時(shí)，若病邪相加，氣行不暢，血運(yùn)不調(diào)，氣血津液不通，則出現(xiàn)疼痛。［7］

1.1 肝藏血與RA發(fā)病機(jī)理

肝主藏血，是對(duì)肝臟功能的一個(gè)高度概括，夜間人靜臥之時(shí)，身體血液全歸于肝，活動(dòng)時(shí)血液又從肝布達(dá)全身四肢，故中醫(yī)認(rèn)為“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”。由此我們認(rèn)為肝血足則四肢功能正常。風(fēng)寒濕痹證和風(fēng)濕熱痹證，此期屬于RA病程早期，雖然《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為此證屬于外邪侵襲治病。但究其根本，乃血虛受邪所致，正如隋朝巢元方《諸病源候論·風(fēng)濕痹》所說(shuō)：“風(fēng)濕痹病……由血?dú)馓摱茱L(fēng)濕，而成此病。”明代秦景明在《幼科全針》中說(shuō)：“痹者，內(nèi)因肝血不足，外被寒濕所中，蓋肝主筋，通一身血脈也。”或體虛感受風(fēng)熱濕邪，或風(fēng)寒濕痹郁久化熱。《黃帝內(nèi)經(jīng)》說(shuō)：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。雖然以上兩證都屬于不通則痛的實(shí)證，但均由虛致實(shí)。根據(jù)諸醫(yī)家之言，肝血虛在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病中具有重要地位。

1.2 肝主疏泄與RA發(fā)病機(jī)理

肝主疏泄，主要指肝促進(jìn)血液運(yùn)行和調(diào)暢情志的功能。按照RA病程進(jìn)展，我們認(rèn)為痰瘀痹阻證屬于RA病程中期，此時(shí)疾病經(jīng)久不愈，機(jī)體臟腑功能失調(diào)，氣血津液運(yùn)行不暢，血脈痹阻，津液凝聚，痰瘀互結(jié)，閉阻經(jīng)絡(luò)，則出現(xiàn)不通則痛。此期我們認(rèn)為主要?dú)w于“肝主疏泄”功能失常，朱震亨在《格致余論》說(shuō)：“司疏泄者，肝也”。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，影響著全身津液的運(yùn)行及脾胃的運(yùn)化。葉桂《臨證指南醫(yī)案》中載：“女子肝臟，陰性凝結(jié)易于佛郁，郁則氣滯，血亦滯?！彼栽谶@一期的治療中，除了化痰祛瘀、蠲痹通絡(luò)，還應(yīng)配伍疏肝理氣之品。

研究發(fā)現(xiàn)，全球RA患者抑郁癥患病率為32.7%~55.4%，而只有11.7%的患者接受了抗抑郁的治療［8］。楊春軍等檢索我國(guó)成人RA患者抑郁的相關(guān)文獻(xiàn)，通過(guò)Meta分析研究4830例樣本，發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)RA患者抑郁癥發(fā)病率高達(dá)44.7%，高于全球平均水平38.8%［9］。同時(shí)，對(duì)于RA與抑郁癥之間是否具有雙向性，國(guó)內(nèi)外學(xué)者都在研究。有人研究發(fā)現(xiàn)了二者之間關(guān)聯(lián)的雙向性，認(rèn)為RA與抑郁癥之間可以相互預(yù)測(cè)［10］，這也反向提示抑郁癥患者RA患病風(fēng)險(xiǎn)高。RA患者在長(zhǎng)期慢性炎癥反復(fù)刺激下可引起海馬長(zhǎng)期暴露于高糖皮質(zhì)激素環(huán)境，使之結(jié)構(gòu)而和功能出現(xiàn)異常，引起海馬神經(jīng)的退行性改變和破壞，從而使機(jī)體缺乏對(duì)周圍環(huán)境危險(xiǎn)性的判斷，出現(xiàn)抑郁樣行為改變［11］。

2 “不榮則痛”與RA防治

“榮”就是滋潤(rùn)、濡養(yǎng)的意思，中醫(yī)理論認(rèn)為人體臟腑經(jīng)絡(luò)的正常運(yùn)行依賴于氣血陰陽(yáng)滋潤(rùn)溫養(yǎng)，但是當(dāng)機(jī)體氣血陰陽(yáng)不足，無(wú)法滋潤(rùn)溫養(yǎng)臟腑經(jīng)脈，就會(huì)導(dǎo)致“不榮則痛”，也叫“虛痛”。

“痹證”中肝腎兩虛證型臨床表現(xiàn)基本符合RA病程后期臨床癥狀，主要表現(xiàn)為：疼痛綿綿，持續(xù)不休，關(guān)節(jié)腫大、僵硬、變形，屈伸不利，日常活動(dòng)受限，大多數(shù)患者日常生活無(wú)法自理，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。此時(shí)由于長(zhǎng)期病變導(dǎo)致人體氣血陰陽(yáng)嚴(yán)重虧損，不能濡養(yǎng)四肢百骸，故出現(xiàn)綿綿不休的虛痛；關(guān)節(jié)竅長(zhǎng)期缺乏陰津滋潤(rùn)，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)磨損，故見(jiàn)關(guān)節(jié)腫大、僵硬和變形。當(dāng)然，此期患者遭受長(zhǎng)期慢性疼痛，情緒低落、性情煩躁等癥狀必定存在，醫(yī)者不應(yīng)忽視。聞潔曦等人發(fā)現(xiàn)疼痛和抑郁之間存在緊密的聯(lián)系，慢性疼痛可以導(dǎo)致抑郁，而抑郁也可以加劇疼痛［12］。在此期治療中，我們除了常規(guī)的補(bǔ)益肝腎、舒經(jīng)活絡(luò)外，適當(dāng)加入疏肝理氣之品，如柴胡、香附、郁金之類。馬開(kāi)武教授治療RA時(shí)常常以養(yǎng)肝清肝佐以袪邪通絡(luò)為治則，以逍遙散、芍藥甘草湯為主方［13］。

3 中醫(yī)“痛”論從肝防治RA沿革與發(fā)展趨勢(shì)

3.1 中醫(yī)“痛”論防治RA理論體系延續(xù)

早在兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有痹證“從肝論治”的相關(guān)記載?！端貑?wèn)·四時(shí)刺逆從論》記載：“厥陰有余病陰痹，不足病生熱痹”。在痹證病因病機(jī)上從肝經(jīng)陰陽(yáng)的有余與不足給出解釋，后世醫(yī)家也不斷給與補(bǔ)充和解釋。金元醫(yī)家朱丹溪在《丹溪心法》中說(shuō)：“瘦人肢節(jié)痛是血虛。”清代傅山在《傅青主男科》中載：“手足，肝之分野，而人乃為脾經(jīng)之熱，不知散肝經(jīng)之郁結(jié)，而手足之痛自去”。近代醫(yī)家張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中認(rèn)為：“脾虛令人腿痛，大體皆能知之，肝虛可令人腿痛，方書(shū)罕言，即深于醫(yī)學(xué)者，亦恒不知?！睆堄兰t等人對(duì)張錫純治療痹證經(jīng)驗(yàn)研究時(shí)發(fā)現(xiàn)張氏治療痹證的特色之一：重用山茱萸，補(bǔ)肝通絡(luò)［14］。國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)邱湘中教授認(rèn)為“肝虛絡(luò)痹”是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的核心病機(jī)［15］。治療上，有人通過(guò)運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)手段分析歷代醫(yī)家的醫(yī)案文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)先賢們所用藥物的歸經(jīng)多歸于肝腎經(jīng)，以肝經(jīng)為主［16］。王愛(ài)華等人通過(guò)用“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5）”軟件分析《名醫(yī)類案》和《續(xù)名醫(yī)類案》中記載關(guān)于痹證醫(yī)案的組方，發(fā)現(xiàn)我國(guó)古代醫(yī)家治療痹證的藥物多集中于祛風(fēng)、理氣、活血、通絡(luò)和補(bǔ)益［17］。表1是筆者查閱歷代醫(yī)家專門從肝論治RA的名方，由此可以看出由古至今有不少醫(yī)家都在認(rèn)識(shí)到從肝論治RA的必要性。

表1 歷代醫(yī)家從肝論治痹證方劑舉隅

3.2 中醫(yī)藥“痛”論防治RA與研究趨勢(shì)

中醫(yī)重視治未病，對(duì)于RA這一西醫(yī)疾病的中醫(yī)藥防治，我們應(yīng)當(dāng)遵循“未病先防，既病防變”的原則。首先，未病先防，中醫(yī)從體質(zhì)、飲食、氣候環(huán)境等方面預(yù)防疾病，從體質(zhì)方面來(lái)說(shuō)，我們應(yīng)當(dāng)學(xué)會(huì)辨識(shí)肝虛體質(zhì)，預(yù)防先天肝腎不足。從飲食方面來(lái)說(shuō)，我們認(rèn)為五味之中酸咸之味具有補(bǔ)益肝腎作用，但是過(guò)酸也會(huì)傷筋，過(guò)咸會(huì)傷骨，所以我們應(yīng)當(dāng)在飲食中適量補(bǔ)充酸咸之味，但禁忌過(guò)量，尤其是在RA活動(dòng)期注意不能過(guò)量。從氣候環(huán)境方面來(lái)說(shuō)，RA的發(fā)病主要在冬春季節(jié)，春季五臟應(yīng)肝，謹(jǐn)防升發(fā)太過(guò)損傷肝體，冬季寒冷加重，應(yīng)當(dāng)做好保暖。當(dāng)然外邪六淫都會(huì)誘發(fā)RA發(fā)病，故在日常居住生活中要避開(kāi)濕熱或寒濕環(huán)境，汗出后要避免受風(fēng)。臨床上我們要謹(jǐn)防已病傳變，“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”，肝陰虛則肝火旺，木旺克土，脾運(yùn)化氣血津液功能受限，氣血不運(yùn)，不能濡養(yǎng)肌肉，則見(jiàn)羸瘦，水濕不行，濕流關(guān)節(jié)則見(jiàn)關(guān)節(jié)腫大變形。肝病及腎、子盜母氣、子病傳母、腎陰腎陽(yáng)虛則五臟功能低下，無(wú)法滋養(yǎng)形體，加劇疾病進(jìn)展，故我們?cè)诩膊〕跗谘a(bǔ)肝的同時(shí)要注意健脾資腎的搭配，防止慢病致殘。

基于“不通則痛，不榮則痛”理論，發(fā)現(xiàn)肝在RA發(fā)病過(guò)程中的重要性，雖然五臟在RA發(fā)病過(guò)程中均有參與，但是“肝”是唯一貫穿于RA全程的五臟。初期因“肝虛”而受邪，邪實(shí)痹絡(luò)，不通則痛，故臨床治療當(dāng)祛風(fēng)、除濕、散寒、清熱的同時(shí)要學(xué)會(huì)適當(dāng)補(bǔ)肝。中期“肝郁、肝失疏泄”，活血化瘀的同時(shí)要注重疏肝之氣血。后期“肝腎兩虛兼肝郁”，治療時(shí)要滋補(bǔ)肝腎，同時(shí)兼疏肝郁。西醫(yī)目前控制延緩RA病程發(fā)展的藥物主要是抗風(fēng)濕藥（DMARDs）和生物制劑兩大類。由于DMARDs使用過(guò)程中副作用較多，而生物制劑治療費(fèi)用昂貴，故這兩類藥物目前并不宜大量推廣。中醫(yī)藥作為祖國(guó)醫(yī)學(xué)的瑰寶，以其療效突出、價(jià)格低廉、副作用少等優(yōu)勢(shì)深受患者信賴，前期已經(jīng)有很多中醫(yī)醫(yī)家對(duì)于中醫(yī)藥防治RA進(jìn)行了深入的探索，臨床療效突出，若我們后繼者們能依據(jù)“不通則痛，不榮則痛”這一理論從肝論治RA，探索并創(chuàng)新出一條全新的、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹⒂欣碚撘罁?jù)和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持的防治RA的新思路，不僅能給廣大RA患者帶來(lái)福音，也能將祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)發(fā)揚(yáng)光大。