某部隊近10 年軍事訓練相關骨折傷殘?zhí)攸c分析

楊森，高捷，段燚東，馮立亮，紀向輝，李素艷，黃幼玲，張旭輝

1 陸軍第 83 集團軍醫(yī)院 骨科，河南新鄉(xiāng) 453000；2 陸軍第 83 集團軍空中突擊第 161 旅衛(wèi)生連，河南新鄉(xiāng) 453000；3 陸軍第 83 集團軍合成第 193 旅合成四營衛(wèi)生排，河南安陽 455000

軍事訓練傷是造成部隊戰(zhàn)斗力減弱、非戰(zhàn)斗減員的重要原因。當前軍事訓練傷已成為部隊衛(wèi)生防病控制的關鍵[1]。軍事訓練性肌骨損傷位列軍人疾病譜之首，尤其是骨折，是導致功能障礙和致殘退役的主要原因[2]。做好致殘率高的骨折的防治，是新時期軍隊訓練傷研究的重要內容。但目前我軍軍事訓練相關骨折的傷殘?zhí)攸c研究還不夠深入，缺乏對骨折訓練傷致殘規(guī)律的大樣本調查研究，導致其指導方向欠缺一定的針對性。基于此，本研究擬系統(tǒng)分析某部隊官兵近10 年軍事訓練相關骨折的傷殘發(fā)生特點和規(guī)律，為部隊科學施訓、減少骨折發(fā)生提供參考。

資料與方法

1 資料來源 調閱2010 年1 月-2019 年12 月某部隊存檔的軍事訓練傷人員評殘資料。納入標準：1)因骨折訓練傷致殘；2)達到評殘標準并通過傷殘鑒定。排除標準：1)尚未參評或主動放棄評殘的骨折訓練傷人員；2)通過傷殘鑒定但第一診斷并非骨折訓練傷。

2 診斷標準及分析指標 按照國際疾病分類編碼(ICD-10) 確定訓練傷診斷名稱[3]。在參加軍事訓練過程中因外傷所致骨結構的連續(xù)性完全或部分斷裂診斷為創(chuàng)傷性骨折[4]。在較大強度訓練后某部位無明顯誘因出現(xiàn)較為固定的疼痛，且影像學提示有應力性損傷者診斷為應力性骨折[5]。同一傷員患有兩種或兩種以上訓練傷，以第一診斷作為統(tǒng)計結果。參照《軍事訓練傷診斷標準及防治原則》(WSB38-2001)的判定標準對病例進行分類[6]。根據(jù)《軍人殘疾等級評定標準(試行)》，將軍人傷殘等級由重至輕分為1～ 10級，其中1～4 級為嚴重功能障礙，完全喪失勞動能力；5～ 6級為中重度功能障礙，大部分喪失勞動能力；7～10 級為輕度功能障礙，部分喪失勞動能力。采用流行病學描述性分析方法從傷員基本情況、骨折發(fā)生部位、骨折損傷類型、骨折發(fā)生時間、傷殘等級分布等方面對骨折發(fā)生特征及致殘?zhí)攸c進行分析。

3 統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)經Excel 2019 錄入和匯總。采用SPSS24.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，以頻數(shù)、構成比等對資料進行描述性統(tǒng)計。采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗比較不同性別、年齡、職級、傷殘等級和骨折部位的組間差異，采用Bonferroni 法檢測年齡、職級和骨折部位占比中各亞組間的差異。檢驗水準α=0.05。使用GraphPad 8.0 統(tǒng)計軟件繪制統(tǒng)計圖。

結果

1 傷員基本情況 2010 -2019年，某部隊共發(fā)生軍事訓練傷致殘4 156例，其中骨折致殘1 303例，占比31.35%。男性1 287 例(98.77%)，女性16 例(1.23%)；年 齡≤20 歲24 例(1.84%)，21～30 歲950 例(72.91%)，31～ 40 歲285 例(21.87%)，＞40 歲44 例(3.38%)；軍官140 例(10.75%)，士兵1 163 例(89.26%)，士兵中含軍士552 例(42.37%)，義務兵611 例(46.89%)。見表1。

表1 骨折訓練傷致殘官兵基本情況

2 骨折發(fā)生位置 從骨折發(fā)生的身體部位看，下肢的骨折最多(41.90%)，其次是上肢(38.30%)、軀干(18.88%)和頭頸部(0.92%)，見圖1。從骨折發(fā)生的具體骨骼看，前5 位分別是腰椎(16.96%)、肱骨(11.28%)、股骨(9.13%)、外踝(8.98%)、橈骨(8.21%)，見圖2。

圖1 1 303 例骨折訓練傷致殘身體部位分布

圖2 1 303 例骨折訓練傷致殘具體骨骼分布

3 骨折損傷類型 創(chuàng)傷性骨折928 例(71.22%)，應力性骨折375 例(28.78%)。創(chuàng)傷性骨折和應力性骨折21～ 30 年齡組發(fā)生率最高。創(chuàng)傷性骨折中軍士的占比最高(44.29%)，而應力性骨折中義務兵的占比最高(58.93%)。創(chuàng)傷性骨折最常發(fā)生的部位是下肢(48.28%)，其次是上肢(43.21%)，而應力性骨折最常發(fā)生的部位是軀干，其中腰椎峽部裂占應力性骨折的47.73%。兩種傷型比較結果顯示，在年齡上，21～ 30 歲年齡組的創(chuàng)傷性骨折占比顯著低于應力性骨折，而31～ 40 歲和＞40 歲年齡組的創(chuàng)傷性骨折占比更高。在職級上，軍官和軍士創(chuàng)傷性骨折的占比顯著高于應力性骨折，義務兵應力性骨折占比更高。在骨折部位上，上下肢和頭頸部的創(chuàng)傷性骨折占比顯著高于應力性骨折，軀干的應力性骨折占比更高。兩組在性別和傷殘等級方面的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 創(chuàng)傷性骨折與應力性骨折的特征比較(n,%)

4 骨折發(fā)生時間 從月度分布看，1 月、3 月與10 -12 月骨折發(fā)生例數(shù)相對較多，占全年的50.73%，其中11 月份達到峰值154例，占全年的11.82%，見圖3。從年度分布看，2010 -2017 年總體呈增長態(tài)勢，其中2015 -2017 年增長幅度最大，2017 年達到峰值410例，占比31.47%，2017 年后逐年下降，見圖4。

圖3 1 303 例軍事訓練相關骨折發(fā)生月度分布

圖4 1 303 例軍事訓練傷相關骨折發(fā)生年度分布

5 傷殘等級分布 本文所納入的骨折相關訓練傷人員均通過傷殘鑒定，骨折傷殘疾等級主要集中在8～ 10 級(98.47%)，表現(xiàn)為輕度功能障礙。見表3。

表3 骨折傷殘等級分布

討論

隨著軍事訓練強度和難度的不斷加大，實戰(zhàn)化演練日趨增多，軍事訓練傷的發(fā)生不容忽視，其中骨折發(fā)生率較高。周青陽等[7]通過分析2019 年某部隊539 例新發(fā)訓練傷，發(fā)現(xiàn)急性骨折發(fā)生率為26.34%。史玉蘭等[8]的研究結果顯示，因訓練傷住院的患者中骨折傷員占42.35%。美軍一項針對6 年間住院傷病員的調研顯示，導致住院治療的首要損傷類型為骨折[9]。軍事訓練中骨折的發(fā)生率一直居高不下，直接影響參訓人員的訓練、戰(zhàn)備、執(zhí)勤等任務。因此，積極開展骨折的流行病學調查和防治工作，對有效降低骨折發(fā)生，減少官兵傷殘，維護部隊戰(zhàn)斗力具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，軍事訓練相關骨折致殘主要集中于21～ 30 歲的官兵。有研究表明，年齡是軍事訓練性肌骨損傷主要風險因素之一，急性創(chuàng)傷性骨折常見于年輕軍人，其風險隨年齡的增長而降低[10]。本研究中士兵骨折致殘者占比達到89.26%，其中46.89%為義務兵。一項針對某海軍陸戰(zhàn)隊士兵的研究指出，軍訓期低于2 年的士兵相比軍訓期2 年之上的士兵，骨折發(fā)生率顯著增加[11]。本研究中義務兵服役年限均小于2年，是骨折訓練傷致殘的主要人群，考慮主要與年輕士兵體能儲備不足、身體素質較差、精神容易緊張、防護意識欠缺等因素有關[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，下肢骨折占比最多，其次是上肢、軀干和頭頸部，這與國內外的研究報道一致[1,9,13]。各軍事訓練項目均是在下肢支撐的條件下完成的跳、跑、投、跨等一系列復雜的技術動作,并要求在短時間內表現(xiàn)出最大速度和力量,或在較長時間內不斷運動。因此，下肢在高強度持續(xù)活動中易骨折。本研究中下肢骨折最常發(fā)生的部位是股骨。股骨近端是創(chuàng)傷性骨折的好發(fā)部位，常見于索降和空降訓練，與著陸時姿勢動作變形和下肢沖擊力過大導致股骨軸向暴力壓縮與旋轉有關[14]。股骨中遠端則是疲勞性骨折的高發(fā)部位，本研究中股骨中遠端疲勞骨折占股骨骨折的52.9%。其發(fā)生率高與股骨中下1/3 處骨硬質逐漸移行骨松質，變?yōu)橐槐庸瞧べ|，成為下肢應力集中部位有關[15]。在長期高負荷軍體訓練，包括連續(xù)跨越障礙物和長跑耐力訓練中，肌肉會因疲勞引起不協(xié)調收縮，減輕股骨的動力載荷，在不對稱應力、剪切力及重力影響下，股骨中遠端部骨質反復受到破壞，形成微小裂隙或骨質斷裂，此基礎上可因輕微外傷而發(fā)生完全骨折。有研究指出，對于大腿內側、膝關節(jié)疼痛超過2周，經適當休息癥狀不能緩解的官兵，應早期行X 線檢查，一旦發(fā)現(xiàn)股骨中下1/3 骨皮質存在透亮線，應立即給于充分休息，可以避免股骨應力骨折發(fā)展為完全性骨折[16]。

本研究中，肱骨和腰椎分別是上肢和軀干骨折中受累最多的部位。軍事訓練中的投彈骨折是肱骨骨折的常見原因，常表現(xiàn)為肱骨中下段螺旋形骨折，部分傷員合并橈神經損傷[17]。本研究中投彈骨折占肱骨骨折的67.7%，其中12.2%傷員合并橈神經損傷。在組織投彈訓練時應先讓官兵掌握正確的投彈姿勢和動作要領，及時糾正錯誤動作，嚴格按照訓練大綱的標準開展訓練[18]。本研究中腰椎峽部裂占軀干骨折的72.76%，占應力性骨折的47.73%。腰椎峽部裂在軍人中的發(fā)病率可達到9.7%，通常認為是在峽部發(fā)育異常的基礎上受到反復的腰部過伸、旋轉和剪切應力所致的疲勞性斷裂[19]。腰椎峽部裂保守治療效果差，帶來的下腰疼痛等癥狀嚴重影響到部隊的日常訓練和軍事作戰(zhàn)能力，通常需要手術干預[20]。因此應當加強對腰椎峽部裂的認識和預防：1)在新兵入伍時加強篩查，早期鑒別出脊柱和峽部發(fā)育異常人群；2) 在日常訓練中注重科學組訓，避免長期、單一的訓練科目，對于有下腰背部疼痛的官兵，應盡早就醫(yī)確診和治療，防止病情進展；3)在訓練中應注意加強官兵腰腹核心肌群力量訓練，提高腰椎核心穩(wěn)定性。

本研究表明，相比應力性骨折，創(chuàng)傷性骨折發(fā)生率和致殘率更高。創(chuàng)傷性骨折往往是高能量、暴力性的急性損傷，常表現(xiàn)為粉碎性的不穩(wěn)定骨折，好發(fā)于四肢，其中橈骨遠端骨折、肱骨髁上骨折、內外踝骨折、脛腓骨骨折都是其主要損傷類型。戰(zhàn)術訓練、障礙訓練、器械訓練是導致創(chuàng)傷性骨折的主要科目[21]。有研究顯示，強化核心肌肉力量、增加身體靈活性、柔軟性和平衡性訓練，能有效降低急性肌骨損傷的發(fā)生率[22]。同時，在訓練時應保持注意力高度集中，避免負面情緒引起的肌肉、韌帶、關節(jié)僵硬和動作變形等，利于預防和減少四肢創(chuàng)傷性骨折的發(fā)生[4]。應力性骨折的影響因素包括性別、種族、骨密度、肌肉力量、既往骨折史、入伍前體育鍛煉情況、訓練強度主觀感受等因素，這些危險因素都與士兵身體素質有潛在的相關性[11]。補充維生素D 與鈣、步態(tài)訓練、穿減震鞋墊、改善飲食結構、慎用非甾體抗炎藥、入伍前進行有計劃、持續(xù)性的適當強度的體育活動等都是應力性骨折的有效預防策略[23]。

季節(jié)和氣溫是訓練相關肌骨損傷的獨立風險因素[24]。本研究發(fā)現(xiàn)，每年1 月、3 月和10 -12 月是骨折發(fā)生人數(shù)較多的月份。該部隊地處北方，冬春季節(jié)氣候寒冷，身體功能進入狀態(tài)周期長，這對軍事訓練造成很大影響。充分的準備活動有利于降低冬春季節(jié)急性肌骨損傷的發(fā)生率，可通過慢跑、肩部環(huán)繞、抱膝臀蹲、高抬腿跑、后退步燕式平衡等熱身運動把四肢和腰部的肌肉活動開，增加骨關節(jié)靈活性和協(xié)調性，有效預防骨折訓練傷[25]。同時要減少嚴寒時期危險課目的訓練，必要時佩戴專業(yè)護具，防止因碰撞引發(fā)骨折。

本研究中骨折致殘占同期軍事訓練傷致殘總數(shù)的31.35%，傷殘等級多集中在8～ 10級，以輕度功能障礙為主。隨著我軍衛(wèi)勤保障能力的不斷提高和訓練傷救治關口的不斷前移，骨折發(fā)生人數(shù)從2018 年開始逐年下降。但骨折致殘率高，因此有必要進一步提高骨折的早期診治水平?；鶎有l(wèi)生機構是完成遂行衛(wèi)勤保障的主體，要采取幫帶、進修等方式加強基層醫(yī)療機構的骨折現(xiàn)場救治和處置能力，一旦發(fā)生骨折，要抓住黃金救治時間，及時做出準確判斷，及早采取恰當措施，完善后送救治體系，最大程度減少骨折所致的畸形和功能障礙，提高治愈水平，降低傷殘率。

總之，骨折是軍事訓練傷致殘的主要類型，扎實做好軍事訓練相關骨折的預防對于保障官兵健康、降低部隊傷殘率尤其重要。未來還需要大樣本的更科學、系統(tǒng)的調查來準確反映我軍不同軍兵種骨折的發(fā)生特點與影響因素，探索更具針對性和可行性的預防措施，保障實戰(zhàn)化作訓任務的順利實施，不斷提升部隊戰(zhàn)斗力。