中藥保留灌腸治療輸卵管性不孕的研究概況

羅世蘭 賓雪英 程 玲 鄒瓊芳

成都市雙流區(qū)婦幼保健院，四川 成都 610200

由輸卵管積水、輸卵管周圍組織粘連、輸卵管炎等因素引起的不孕稱為輸卵管性不孕。近年來(lái)，輸卵管性不孕成為臨床常見問(wèn)題，占不孕不育患者中的25%～35%左右[1]。西醫(yī)在臨床上多應(yīng)用超聲監(jiān)視下輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管碘油造影(Hysterosalpingography，HSG)、內(nèi)窺鏡技術(shù)、生育鏡技術(shù)等，但是采用上述內(nèi)窺鏡手術(shù)、通液術(shù)后，存在粘連復(fù)發(fā)率高、異位妊娠等問(wèn)題[2]。中醫(yī)學(xué)根據(jù)患者病因病機(jī)辨證施治，常用方法有口服、灌腸、熏蒸、熱敷、理療、磁療、針灸、穴位注射等[3-4]。其中中藥保留灌腸療法歷史悠久，療效肯定，且操作簡(jiǎn)便，患者接受度高，成為中醫(yī)婦科領(lǐng)域一大特色療法，占據(jù)重要地位。本文將從中藥保留灌腸法治療輸卵管性不孕的臨床應(yīng)用、灌腸藥物分析、給藥方法等方面進(jìn)行綜述。

1 輸卵管性不孕的病因病機(jī)

輸卵管性不孕的誘因可能是先天性輸卵管發(fā)育異常、盆腔感染性疾病或者盆腔醫(yī)源性手術(shù)(異位妊娠術(shù)、子宮漿膜子宮漿膜下肌瘤剔除術(shù)、卵巢囊腫剝離術(shù)等)?！安辉小币辉~首見于《周易》：“婦三歲不孕”，作為病名則首見于《素問(wèn)》：“督脈者……此生病其女子不孕”?！渡蚴吓戚嬕分小白訉m之底……，其珠化為烏有。”是歷代中醫(yī)典籍中最早對(duì)子宮和雙側(cè)附件的描述?！毒霸廊珪酚涊d“……胎孕乃凝，所藏之處，名曰子宮，一系在下，上有兩岐，中分為二，形如合缽，一達(dá)于左，一達(dá)于右”，其中的“兩歧”則等同于輸卵管。對(duì)于輸卵管性不孕一詞雖未直接提及，但可以囊括到中醫(yī)婦科的“月經(jīng)不調(diào)”“癥瘕”“熱入血室”或者“斷緒”等范疇?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云“瘀去自能有子也”，說(shuō)明活血化瘀療法對(duì)不孕患者的療效顯著。《無(wú)子侯》中記載“婦人夾疾無(wú)子……冷熱不調(diào)，而受風(fēng)寒，客于子宮”，可見寒邪也是婦人不孕的重要因素。女子孕育依賴先天之本，元?dú)庵?，腎氣充盈則任脈通、沖脈盛?！端貑?wèn)上古天真論》曰：“七七任脈虛……無(wú)子也?！薄陡登嘀髋啤氛撌隽藡D人情志不遂肝氣郁結(jié)對(duì)生殖功能的影響。

《中醫(yī)婦科學(xué)》將輸卵管性不孕的常見證型分為濕熱瘀滯型、氣滯血瘀型、氣虛血瘀型、寒濕凝滯型、肝郁脾虛型、腎虛血瘀型六大類。治療上多以活血化瘀為基礎(chǔ)，佐使清熱利濕、行氣通絡(luò)或健脾補(bǔ)肝腎等藥物。張雨婷[5]對(duì)100例輸卵管阻塞患者的中醫(yī)證候進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示分布最廣的是肝郁氣滯證、肝郁胞宮證、胞宮血瘀證，占七成左右。影響因素分析顯示具有月經(jīng)后期、痛經(jīng)癥狀與輸卵管的通暢度呈現(xiàn)出一定關(guān)聯(lián)。王全樂(lè)[6]對(duì)107篇相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理發(fā)現(xiàn)，瘀滯胞宮的文獻(xiàn)最多、其次為濕熱瘀結(jié)，占比分別為59.60%、15.15%。即“瘀滯”為病機(jī)的核心，沖任受損，瘀血內(nèi)阻，導(dǎo)致兩精不能相合。林碧娟等[7]以“化瘀”為出發(fā)點(diǎn)，用介入再通術(shù)聯(lián)合化瘀通管湯灌腸(黃芪、桂枝各20 g，茯苓、桃仁、當(dāng)歸、赤芍、川芎各15 g，三棱、牡丹皮、莪術(shù)、皂角刺、敗醬草、路路通、通草各10 g，甘草6 g)結(jié)合雙柏散外敷治療，結(jié)果不僅能夠改善患者臨床癥狀，還能有效調(diào)節(jié)血液流變學(xué)異常，促進(jìn)患者生殖功能的恢復(fù)。

2 灌腸療法

2.1 歷史沿革 灌腸療法[8]最早起源于埃及，當(dāng)?shù)厝四７律聒B朱雀的行為從肛門注水清洗腸道。后來(lái)隨著文明的發(fā)展進(jìn)步，在古希臘、古印度、古巴比倫開始有利用灌腸治療疾病的記載。中藥保留灌腸療法在我國(guó)歷史悠久，最早可追溯到東漢時(shí)期張仲景所著的《傷寒雜病論》： “陽(yáng)明病， 自汗出。若發(fā)汗，小便自利者， 此為津液內(nèi)竭，雖鞭，不可攻之。當(dāng)須自欲大便， 宜蜜益導(dǎo)而通之。若土瓜根及大豬膽汁， 皆可為導(dǎo)?！弊钤缋玫墓ぞ邉t是竹管，張仲景言“以小竹管……內(nèi)入谷道中”。到了東晉時(shí)期《肘后備急方》在使用方法上有了創(chuàng)新：“治大便不通， 土瓜根搗汁。筒吹入肛門中， 取通。”后世發(fā)現(xiàn)的敦煌遺書醫(yī)學(xué)卷P.2882卷中記載了灌腸以羊皮囊袋為容器，竹為導(dǎo)管；S.5435卷中則記載治療大便不通以羊膽汁灌腸，用葦筒子做導(dǎo)管[9]。藏醫(yī)名著《四部醫(yī)典》詳細(xì)記載了灌腸的方法，先用油潤(rùn)滑肛門，后插入藥筒擠壓盛藥的容器以達(dá)到目的。

2.2 作用原理 中醫(yī)認(rèn)為，中藥保留灌腸療法既可以發(fā)揮局部治療作用也可以有全身治療作用。人體直腸的解剖位置特殊，與盆腔相鄰，直腸粘膜分布有豐富的動(dòng)脈靜脈以及淋巴叢。中藥保留灌腸后，中藥的溫?zé)嵝?yīng)以及直腸粘膜對(duì)藥物選擇透過(guò)性使之直達(dá)病所，提高局部病灶的藥物濃度，促進(jìn)鄰近組織器官的血液循環(huán)，進(jìn)而痊愈?，F(xiàn)代組織生理學(xué)發(fā)現(xiàn)直腸壁組織具有半透膜的功能，可以選擇透過(guò)性吸收。一方面，灌腸藥物進(jìn)入直腸后刺激直腸粘膜及腸壁，被腸道周圍豐富的靜脈叢和淋巴組織吸收入血，通過(guò)直腸上靜脈，然后經(jīng)門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，藥物經(jīng)過(guò)代謝后再由肝臟進(jìn)入到體循環(huán)。另一方面，約50%[10]的藥物被吸收后可以作用于直腸靜脈和(或)肛門靜脈，然后經(jīng)人體的骼內(nèi)靜脈避免了肝臟的首過(guò)效應(yīng)，從下腔靜脈進(jìn)入大循環(huán)。這種臨近治療作用已被研究證實(shí)可以明顯改善盆腔炎患者的癥狀[11]，配合宮腔鏡手術(shù)可改善輸卵管微循環(huán)及輸卵管功能[12]。

2.3 臨床應(yīng)用

2.3.1 輸卵管積水性不孕 輸卵管積水占輸卵管性不孕的10%～30%[13]，多由各種原因?qū)е屡枨桓腥疽疠斅压苈匝装Y，輸卵管傘端壅塞，滲出液積聚使其管壁擴(kuò)張，影響子宮內(nèi)膜的容受性和子宮內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)、血流及子宮粘附分子表達(dá)，積水中多含有微生物、淋細(xì)胞、組織碎片及毒性物質(zhì)，干擾胚胎著床。手術(shù)治療包括輸卵管造口術(shù)、輸卵管切除術(shù)等，輔助抗生素治療，但術(shù)后積水易復(fù)發(fā)，受孕率低。中醫(yī)認(rèn)為輸卵管積水的病理因素有瘀、濕、毒、虛，以熱為主。病久耗傷氣血，有形濕邪停聚。主要病機(jī)是氣滯血瘀，濕毒凝聚?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》曰“血不利則為水”，尤在涇注云： “曰血分者，謂雖病于水，而實(shí)出瘀血也?！?/p>

吳燕平認(rèn)為輸卵管積水主要由于濕瘀互結(jié)，治療當(dāng)以清化利濕，祛瘀通絡(luò)為主[14]。夏曉紅等[15]觀察121例輸卵管積水患者行宮腹腔鏡手術(shù)后，中藥灌腸解毒活血方(敗醬草20 g,蒲公英20 g,丹參20 g,赤芍20 g,澤蘭20 g,路路通20 g)，保留時(shí)間30～60 min，經(jīng)后3～7 d灌腸，有效率88.33%。何朝霞等[16]用內(nèi)服桃紅四物湯加減結(jié)合灌腸方治療，觀察到子宮內(nèi)膜容受性顯著變化，保留灌腸以活血祛瘀、清熱解毒藥為主。隨著療程增加，積水前后徑逐漸縮小，子宮動(dòng)脈血流搏動(dòng)指數(shù)、子宮動(dòng)脈血流阻力降低。婦人經(jīng)行產(chǎn)后，氣血虛弱，濕熱毒邪趁虛內(nèi)侵，邪與血結(jié)，瘀滯胞脈，影響胞脈胞絡(luò)之氣機(jī)升降、津液布散，而積為水濕與瘀血互結(jié)于胞脈。中藥?kù)顫窕钛嗄c方[17]由赤芍、敗醬草、紅藤各30 g,莪術(shù)、三棱、紅花各20 g,土茯苓、桃仁各15 g,桂枝10 g組成，療效顯著。合理運(yùn)用蟲類藥(消積湯：紅藤20 g,敗醬草15 g,蒲公英15 g,透骨草15 g,皂角刺15 g,三棱 10 g,莪術(shù)10 g,地鱉蟲 10 g,水蛭10 g,甘草 5 g)的走竄之性改善微循環(huán)以消除積水改善盆腔供血取得較好療效[18]，保留2 h左右效果最佳。

2.3.2 輸卵管周圍組織粘連 輸卵管粘連是引起不孕癥的因素之一，輸卵管周圍組織粘連主要由于慢性盆腔炎癥(慢性盆腔腹膜炎、慢性輸卵管卵巢炎)引起輸卵管組織異常彎曲或形態(tài)異常，管腔變狹窄，影響卵子排出。目前主要采用腹腔鏡下傘端粘連分離術(shù)，輸卵管近中端(壺腹部以前)的阻塞效果顯著，但輸卵管傘端粘連或積水尚無(wú)簡(jiǎn)單有效的方法。若術(shù)后短期內(nèi)無(wú)法受孕， 因炎癥的持續(xù)存在極易再次粘連[19]。輸卵管粘連松解術(shù)后中藥保留灌腸治療有利于炎癥的吸收和消退[20]。有研究[21]發(fā)現(xiàn)宮腔鏡插管術(shù)后配合中藥灌腸以及腹部理療，較單純應(yīng)用宮腔插管通液術(shù)可明顯提高妊娠率。

盆腔粘連松解術(shù)或輸卵管造口與中藥灌腸復(fù)方毛冬青灌腸液(毛冬青、丹參、敗醬草)相結(jié)合，可在提高妊娠率的同時(shí)減少異位妊娠[22]。劉彥華等[23]收治106例輸卵管粘連患者，經(jīng)期后兩天保留灌腸治療14 d。組方：蒲公英100 g,莪術(shù)9 g,路路通6 g,魚腥草200 g。上述中藥浸泡30 min后文火煎取汁100 mL，溫度39～41 ℃，加入復(fù)方丹參注射液10 mL共用，隨訪一年內(nèi)受孕率明顯高于術(shù)后常規(guī)抗炎組。黃秋瑰[24]認(rèn)為在腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上加用中藥灌腸能夠讓藥物更準(zhǔn)確的調(diào)節(jié)患者機(jī)體環(huán)境，改善阻滯狀態(tài)、疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀，提升治療效果。輸卵管傘端粘連患者腹腔鏡手術(shù)后加用中藥灌腸治療，成功妊娠率為對(duì)照組2.12倍，總有效率97.56%。王翠芳等[19]對(duì)63例輸卵管傘端輕中度粘連患者采用中藥保留灌腸與中頻理療相結(jié)合的方法。中藥灌腸方以清熱解毒、消腫散結(jié)、化瘀止痛為主(紅藤30 g,敗醬草15 g,皂角刺15 g,雙花30 g,魚腥草15 g,黃芪20 g,丹參15 g,當(dāng)歸12 g,雞血藤12 g)，患者每晚側(cè)臥位，藥液150 mL，導(dǎo)管插入肛門14～16 cm，保留1 h以上，妊娠率為單純西藥組的3倍左右。

2.3.3 輸卵管炎性不孕 輸卵管急慢性炎癥會(huì)導(dǎo)致輸卵管上皮被破壞，管腔阻塞導(dǎo)致精子運(yùn)行阻力大，炎癥日久，輸卵管壁運(yùn)輸功能減弱。內(nèi)服補(bǔ)陽(yáng)還五湯[25]加減結(jié)合保留灌腸法治療輸卵管炎性不孕，藥液在體內(nèi)保留2 h左右，每日1次，每月為1個(gè)療程?？傆行?3.33%，患者包括血瘀型，痰瘀型、肝郁型三類。中藥灌腸組方以清熱解毒藥為主，輔以活血化瘀藥：黃柏、元胡、敗醬草、沒藥、赤芍、蘇木等。翟婷婷等[26]采用腹腔鏡術(shù)后25例保留灌腸為治療組，手術(shù)3 d后使用丁氏“盆炎清”(丹參30 g,三棱30 g,莪術(shù)30 g,紅藤30 g等)給藥，術(shù)后1年治療組妊娠率72%。

2.4 灌腸藥物分析 王全樂(lè)[6]對(duì)107篇文獻(xiàn)相關(guān)灌腸中藥的分析，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)共使用113味中藥，活血化瘀藥、清熱藥出現(xiàn)最多。頻率大于5%的前10味分別是：敗醬草、莪術(shù)、紅藤、赤芍、三棱、丹參、蒲公英、路路通、皂角刺、當(dāng)歸。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，其中50%以上的方劑中均含有敗醬草、莪術(shù)、紅藤、赤芍、三棱、丹參6味。味頻次最多的為溫、平，其次為寒、微寒。歸經(jīng)最多的為肝經(jīng)，其次為脾和腎經(jīng)，出現(xiàn)最少的為膽和三焦經(jīng)，體現(xiàn)了脾腎同治、肝腎同治的原則。107例病例[27]中活血化瘀藥、清熱化濕藥、化痰藥的累計(jì)頻率達(dá)92.58%，是治療輸卵管阻塞性不孕的主要灌腸藥類。使用頻率較高的的藥物(大于31次)依次為：沒藥、乳香、紅藤、丹參、敗醬草、莪術(shù)、赤芍、三棱等。程美燕等[28]整理52 篇相關(guān)文獻(xiàn)中高頻出現(xiàn)的藥物主要有： 敗醬草、莪術(shù)、丹參、紅藤、三棱、路路通、赤芍、蒲公英；出現(xiàn) 20 次以下且 10 次以上的有桃仁、皂角刺、紅花、當(dāng)歸、紫花地丁、茯苓、桂枝。高頻次使用中藥仍以活血行氣化瘀藥和清熱解毒藥為主，多為溫性、平性藥物，可見注重肝脾腎的調(diào)養(yǎng)，氣血的溫煦，促進(jìn)氣血的化生，可有效改善患者輸卵管情況。

2.5 給藥方法 中藥灌腸劑常規(guī)方法：取灌腸袋關(guān)上膠皮塞，放入一次性輸液管或灌腸袋，把調(diào)速器封閉，下面剪平整，涂抹上起潤(rùn)滑作用的石蠟油，患者側(cè)臥，將輸液管緩慢地從肛門塞進(jìn)將調(diào)速器打開，慢慢灌入。但灌腸的時(shí)間及次數(shù)不定，灌腸標(biāo)準(zhǔn)和療程不統(tǒng)一。隨機(jī)選取20篇相關(guān)文獻(xiàn)的灌腸給藥方法進(jìn)行整理，結(jié)果如表1所示。灌腸的時(shí)機(jī)多選在術(shù)后2～7 d，或者月經(jīng)凈后1～7 d不等；藥液溫度最低35 ℃，最高42 ℃。體內(nèi)保留時(shí)間最短5～10 min，最長(zhǎng)可達(dá)8 h；導(dǎo)管插入肛門的深度多在15～20 cm，個(gè)別要求深度10 cm以上即可；療程最短14 d最長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月經(jīng)周期。

表1 中藥保留灌腸療法常用給藥方式

3 小結(jié)

近年來(lái)，臨床治療輸卵管性不孕以中藥保留灌腸治療結(jié)合輸卵管通液術(shù)、腹腔鏡手術(shù)為主，具有較高的好轉(zhuǎn)治愈率，患者接受度高，無(wú)明顯的不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用廣泛。中藥保留灌腸療法以中醫(yī)整體觀和辨證論治為基礎(chǔ)，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療該病的特色與優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)主要的辨證方向?yàn)楦斡魵鉁C、肝郁胞宮證、胞宮血瘀證等，灌腸處方大多以自擬方為主，活血化瘀、清熱解毒、清熱燥濕等藥物使用頻次最高。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)不斷規(guī)范中藥灌腸的操作流程，如藥液顯效的最佳的溫度，導(dǎo)管插入肛門的深度，如何優(yōu)化藥液在體內(nèi)保留時(shí)間等有待進(jìn)一步研究。