基于真實世界的基層醫(yī)院心血管系統(tǒng)疾病中西藥聯(lián)合應(yīng)用情況研究Δ

王琚麗，張 冰，呂錦濤，馬冰冰

(1.北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院藥劑科，北京 102100；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院，北京 102488；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)中藥藥物警戒與合理用藥研究中心，北京 102488)

心血管系統(tǒng)疾病是一系列涉及循環(huán)系統(tǒng)疾病的總稱，是全球范圍內(nèi)造成死亡的首位疾病[1-2]。心血管系統(tǒng)疾病種類較多，包括高血壓、冠心病、高脂血癥、心絞痛、心律失常和心力衰竭等，上述疾病也是基層醫(yī)療機構(gòu)的多發(fā)病和常見病，其治療和預(yù)防過程中常需要多靶點用藥[3]。多個指南指出，中醫(yī)藥在治療心血管系統(tǒng)疾病中起到重要而特殊的貢獻(xiàn)，因此，目前心血管系統(tǒng)疾病的治療方面中西藥聯(lián)合應(yīng)用情況相對普遍[4-7]。合理的中西藥聯(lián)合應(yīng)用可以起到增效減毒的作用，而不合理聯(lián)合用藥不但影響療效，還會增加不良反應(yīng)[8]。對于基層醫(yī)院，中西藥聯(lián)合應(yīng)用的合理性可以直接影響患者健康甚至生命安全。本研究旨在通過基層醫(yī)院真實的醫(yī)療數(shù)據(jù)，分析總結(jié)心血管系統(tǒng)疾病治療的中西藥聯(lián)合應(yīng)用情況，以期對中西藥的合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2019—2020年北京市延慶區(qū)12家基層社區(qū)醫(yī)院信息系統(tǒng)中90 064張門診處方，遴選出33 234張心血管系統(tǒng)疾病處方以及9 649張中西藥聯(lián)合應(yīng)用處方中心血管系統(tǒng)疾病患者的相關(guān)信息，主要包括患者基本信息、診斷信息和用藥信息。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷中含有心血管系統(tǒng)疾病，且處方中存在中西藥聯(lián)合使用情況，無年齡與性別限制。排除標(biāo)準(zhǔn)：非心血管系統(tǒng)疾病患者。

1.2 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理

本研究數(shù)據(jù)來源于多家醫(yī)院，各醫(yī)院診療標(biāo)準(zhǔn)以及藥品信息維護等存在一定差異。為便于數(shù)據(jù)分析，對診斷信息和藥品信息進(jìn)行規(guī)范。西醫(yī)診斷參照《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類·第10次修訂本》(ICD-10)[9]進(jìn)行規(guī)范化；對數(shù)據(jù)庫中藥品名稱進(jìn)行規(guī)范，查找納入分析藥品的通用名，依據(jù)《中華人民共和國藥典：一部》(2020年版)[10]和《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知：化學(xué)藥和生物制品卷》(2015年版)[11]將同種化學(xué)成分藥物合并分類；對于中成藥，將同類藥物成分但是劑型不同者進(jìn)行合并，其他中成藥保留原始名稱，并參照《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知：中藥成方制劑卷》(2015年版)[12]將藥物按照功效分類?；谝?guī)范化后的數(shù)據(jù)，對聯(lián)合用藥進(jìn)行分析[13]。

1.3 數(shù)據(jù)分析方法

本研究主要采用描述性統(tǒng)計的方法對基層醫(yī)院心血管系統(tǒng)疾病患者的基本情況進(jìn)行分析，使用關(guān)聯(lián)規(guī)則對患者聯(lián)合用藥進(jìn)行分析，采用SPSS 18.0、SAS9.2軟件進(jìn)行描述性分析，并利用Excel 2019軟件錄入數(shù)據(jù)、輔助作圖。關(guān)聯(lián)規(guī)則是從大量數(shù)據(jù)集中發(fā)現(xiàn)隱藏的并且有意義的關(guān)系，所發(fā)現(xiàn)的關(guān)系可以用關(guān)聯(lián)規(guī)則或者頻繁項集來表示。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析有很多算法，其中Apriori算法是在關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘中應(yīng)用廣泛的算法之一，其用于找出所有滿足預(yù)定條件的頻繁項集，并由頻繁項集產(chǎn)生強關(guān)聯(lián)規(guī)則[14]。本研究運用SPSS Modeler 18.0軟件，采用Apriori模型，最小支持度設(shè)為1%，最小置信度設(shè)為5%，最大前項系數(shù)為1，對中西藥聯(lián)合應(yīng)用情況進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析。

2 結(jié)果

2.1 心血管系統(tǒng)疾病中西藥聯(lián)合應(yīng)用處方的一般信息

90 064張基層醫(yī)院門診處方中，心血管系統(tǒng)疾病處方33 234張，占總處方數(shù)的36.90%；心血管系統(tǒng)疾病中西藥聯(lián)合應(yīng)用處方9 649張，占心血管系統(tǒng)疾病處方數(shù)的29.03%。9 649張心血管系統(tǒng)疾病中西藥聯(lián)合應(yīng)用處方中，男性、女性患者處方所占比例分別為48.61%、51.36%；患者年齡為30～98歲，以>45歲為主(9 317張，占96.56%)，見表1。

表1 9 649張基層醫(yī)院門診心血管系統(tǒng)疾病中西藥聯(lián)合應(yīng)用處方中患者的一般情況

2.2 心血管系統(tǒng)疾病中西藥聯(lián)合應(yīng)用處方中患者的診斷情況

9 649張基層醫(yī)院門診心血管系統(tǒng)疾病中西藥聯(lián)合應(yīng)用處方中，診斷為高血壓的處方數(shù)最多，共3 874張(占40.15%)，其次為冠心病(1 957張，占20.28%)、高膽固醇血癥患者(1 077張，占11.16%)，心絞痛、心悸等其他心血管系統(tǒng)疾病診斷的處方數(shù)較少，見表2。

表2 基層醫(yī)院門診心血管系統(tǒng)疾病中西藥聯(lián)合應(yīng)用處方中患者的診斷情況

2.3 心血管系統(tǒng)疾病中西藥聯(lián)合應(yīng)用處方中常用的聯(lián)合用藥

9 649張基層醫(yī)院門診心血管系統(tǒng)疾病中西藥聯(lián)合應(yīng)用處方中，規(guī)范藥品名稱后，共使用了223種西藥，312種中成藥及中草藥。使用率排序居前10位的藥品中，西藥有阿司匹林、氨氯地平、硝苯地平、阿托伐他汀和替米沙坦等，中藥有中藥外用膏劑、感冒清熱顆粒、復(fù)方丹參制劑(片、滴丸)、藿香正氣制劑(水、軟膠囊)和牛黃清心丸等，見表3。使用率排序居前10位的藥物類別中，西藥涉及抗高血壓藥、抗血小板藥、調(diào)節(jié)血脂藥，中藥涉及理血劑、補益劑和解表劑等；中藥使用的品種數(shù)較多，但是西藥整體使用品種相對集中且使用率高于中藥，見表4。

表3 基層醫(yī)院門診心血管系統(tǒng)疾病中西藥聯(lián)合應(yīng)用處方中使用率排序居前10位的藥品

表4 基層醫(yī)院門診心血管系統(tǒng)疾病中西藥聯(lián)合應(yīng)用處方中renrerghr使用率排序居前10位的藥物類別

2.4 基層醫(yī)院門診心血管系統(tǒng)疾病中西藥聯(lián)合應(yīng)用的關(guān)聯(lián)分析

2.4.1 中西藥聯(lián)合應(yīng)用的關(guān)聯(lián)分析：本研究采用Apriori模型對中西藥聯(lián)合應(yīng)用情況進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，在中藥與西藥聯(lián)合應(yīng)用、西藥與西藥聯(lián)合應(yīng)用、中藥與中藥聯(lián)合應(yīng)用3個方面分別取置信度排序居前20位的聯(lián)合用藥，見表5—7。結(jié)果表明，血塞通制劑(片、軟膠囊、膠囊和注射液)、脈血康膠囊、腦心通膠囊、通心絡(luò)膠囊、麝香保心丸、脈血康膠囊和銀杏葉制劑(滴丸、片、膠囊和提取物)等常與西藥聯(lián)合應(yīng)用，常用的西藥包括阿司匹林、硝苯地平和氨氯地平等3個品種。西藥與西藥聯(lián)合應(yīng)用主要包括他汀類藥物與阿司匹林、格列吡嗪與鹽酸二甲雙胍、格列吡嗪與氨氯地平的聯(lián)合應(yīng)用等。中藥與中藥聯(lián)合應(yīng)用主要包括金匱腎氣丸與五苓膠囊、血塞通制劑(片、軟膠囊、膠囊和注射液)與復(fù)方丹參制劑(片、滴丸)、痹祺膠囊與大活絡(luò)制劑(丸、膠囊)、麝珠明目滴眼液與中藥外用膏劑、參松養(yǎng)心膠囊與通心絡(luò)膠囊的聯(lián)合應(yīng)用等。

表5 基層醫(yī)院門診心血管系統(tǒng)疾病中西藥聯(lián)合應(yīng)用的關(guān)聯(lián)分析(置信度排序居前20位)

2.4.2 中西藥聯(lián)合應(yīng)用的網(wǎng)絡(luò)圖分析：采用可視化網(wǎng)絡(luò)圖的形式分析基層醫(yī)院門診心血管系統(tǒng)疾病中西藥聯(lián)合應(yīng)用的情況，將網(wǎng)絡(luò)圖形選項中弱鏈接上限設(shè)置為10，強鏈接下限設(shè)置為30，可顯示的最大鏈接數(shù)設(shè)置為80，結(jié)果見圖1。中西藥聯(lián)合應(yīng)用多項關(guān)聯(lián)分析鏈接數(shù)排序居前40位的強鏈接摘要情況見表8。由圖1、表8可見，真實世界中，基層醫(yī)院門診心血管系統(tǒng)疾病中西藥聯(lián)合應(yīng)用強鏈接的藥物包括：阿司匹林與硝苯地平、氨氯地平、阿托伐他汀、辛伐他汀、美托洛爾、中藥外用膏劑、復(fù)方丹參制劑(片、滴丸)、感冒清熱顆粒、牛黃清心丸、六味地黃制劑(丸、軟膠囊)等聯(lián)合應(yīng)用；氨氯地平與替米沙坦、美托洛爾、中藥外用膏劑、感冒清熱顆粒聯(lián)合應(yīng)用；硝苯地平與中藥外用膏劑、藿香正氣制劑(水、軟膠囊)聯(lián)合應(yīng)用。

表8 中西藥聯(lián)合應(yīng)用多項關(guān)聯(lián)分析鏈接數(shù)排序居前40位的強鏈接摘要情況

圖1 基層醫(yī)院門診心血管系統(tǒng)疾病中西藥聯(lián)合應(yīng)用的可視化網(wǎng)絡(luò)圖

3 討論

3.1 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析真實世界中基層醫(yī)院心血管系統(tǒng)疾病中西藥聯(lián)合應(yīng)用規(guī)律

關(guān)聯(lián)規(guī)則作為常用的數(shù)據(jù)挖掘方法之一，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中常被用于用藥規(guī)律及證候?qū)W研究[15]。本研究收錄的數(shù)據(jù)來源于北京市延慶區(qū)12家基層社區(qū)醫(yī)院信息系統(tǒng)中的門診處方數(shù)據(jù)?；鶎俞t(yī)院為診治心血管系統(tǒng)疾病等慢性病的重要醫(yī)療場所，藥物治療為其主要的診療手段之一，基層醫(yī)院的用藥數(shù)據(jù)能很好地反映出心血管系統(tǒng)疾病中西藥聯(lián)合應(yīng)用的臨床實際情況。本研究采用數(shù)據(jù)挖掘的方法，對基層醫(yī)院心血管系統(tǒng)疾病的中西藥聯(lián)合應(yīng)用情況進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，從中發(fā)現(xiàn)心血管系統(tǒng)疾病治療方面中西藥聯(lián)合應(yīng)用規(guī)律，為臨床聯(lián)合應(yīng)用中西藥治療心血管系統(tǒng)疾病提供更好的依據(jù)。

表6 基層醫(yī)院門診心血管系統(tǒng)疾病西藥與西藥聯(lián)合應(yīng)用的關(guān)聯(lián)分析(置信度排序居前20位)

表7 基層醫(yī)院門診心血管系統(tǒng)疾病中藥與中藥聯(lián)合應(yīng)用的關(guān)聯(lián)分析(置信度排序居前20位)

3.2 基層醫(yī)院心血管系統(tǒng)疾病中西藥聯(lián)合應(yīng)用方案

本研究結(jié)果顯示，基層醫(yī)院心血管系統(tǒng)疾病中西藥聯(lián)合應(yīng)用中，抗高血壓藥處方數(shù)最多，使用率排序居前10位的西藥中抗高血壓藥有5種，包括鈣通道阻滯劑氨氯地平、硝苯地平，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑馬來酸依那普利，血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑替米沙坦和β受體阻斷劑美托洛爾，也從側(cè)面反映了基層醫(yī)院是治療高血壓的“主戰(zhàn)場”[16]。中藥方面，雖然理血劑的使用率高，但是使用率排序居前10位的中藥中理血劑種類不多，僅有復(fù)方丹參制劑(片、滴丸)。使用率排序居前10位的中藥中，人們?nèi)粘ＫQ的“瀉火藥”和“感冒藥”較多(有5種)，中藥外用膏劑使用率最高，這可能與心血管系統(tǒng)患者的年齡及合并的疾病有關(guān)，也與中藥外用膏劑的劑型優(yōu)勢有關(guān)。以復(fù)方丹參制劑(片、滴丸)、六味地黃制劑(丸、軟膠囊)和感冒清熱顆粒為代表的理血劑、補益劑和清熱劑是基層醫(yī)院中西藥聯(lián)合應(yīng)用較多的中藥種類。中西藥物聯(lián)合應(yīng)用的關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示，置信度較高的聯(lián)合用藥主要為中藥與阿司匹林、硝苯地平、氨氯地平的聯(lián)合應(yīng)用。有研究結(jié)果表明，血栓通制劑(三七總皂苷)聯(lián)合阿司匹林治療，有助于改善急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度，提高臨床療效[17]；與單純西醫(yī)常規(guī)治療比較，腦心通膠囊聯(lián)合阿司匹林和他汀類藥物治療腦梗死，可能會明顯提高臨床總有效率[18]；在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，與未使用速效救心丸的住院患者比較，使用速效救心丸(理血劑)治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的效果更佳[19]。以上都提示單一的中成藥與西藥聯(lián)合應(yīng)用在臨床上可起到積極效果。當(dāng)然，也有研究結(jié)果表明，復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合阿司匹林的出血風(fēng)險增加[20]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在真實世界中，基層醫(yī)院存在多種中成藥與西藥聯(lián)合應(yīng)用的情況。例如，血塞通制劑聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸再聯(lián)合阿司匹林，參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合通心絡(luò)膠囊再進(jìn)一步與西藥聯(lián)合應(yīng)用。這樣發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險是否增大？多藥聯(lián)合應(yīng)用的相關(guān)研究較少，在真實世界中，未來應(yīng)加強多種中藥與西藥聯(lián)合應(yīng)用的監(jiān)測和研究。本研究中，基層醫(yī)院心血管系統(tǒng)疾病的感冒患者使用復(fù)方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊、酚麻美敏片較多，該類藥物作為臨床常用藥，本身含有偽麻黃堿，>60歲的老年患者和高血壓患者應(yīng)慎用；且該類藥物可與多種藥物發(fā)生相互作用，因此，基層醫(yī)院中該類藥物與抗高血壓藥及含有麻黃的中成藥等聯(lián)合應(yīng)用時，應(yīng)加強對血壓及心率的監(jiān)測。藿香正氣水作為解表劑，在基層醫(yī)院的臨床使用較多，藿香正氣水含有40%～50%的乙醇，應(yīng)注意與其他藥物尤其是西藥聯(lián)合應(yīng)用過程中的相互作用[21]。基層醫(yī)院心血管系統(tǒng)疾病患者基數(shù)大，藥物治療占比大，中西藥聯(lián)合應(yīng)用相對隨意，因此，加強中西藥聯(lián)合應(yīng)用的研究與監(jiān)測十分重要，也十分必要。

3.3 本研究的局限性

本研究基于多家醫(yī)院的醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，樣本量大，數(shù)據(jù)資料充足，信息來源可靠真實。但是，由于數(shù)據(jù)來源于真實的臨床診療門診處方，各醫(yī)院在藥品維護、醫(yī)保要求以及是否中醫(yī)科單獨開具處方等方面存在差異，對患者的不良反應(yīng)、預(yù)后情況和藥物使用的真實情況缺乏了解和追蹤。而且，心血管系統(tǒng)疾病的聯(lián)合用藥復(fù)雜，關(guān)聯(lián)規(guī)則也只是一種參考，并不能提供確切的證據(jù)。因此，仍需要進(jìn)一步的臨床研究，以驗證聯(lián)合用藥與臨床療效、不良反應(yīng)之間的關(guān)系。

總之，基層醫(yī)院是防病治病的“主戰(zhàn)場”[22]。心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療是目前基層醫(yī)院治療疾病的主要手段，因此，基層醫(yī)院中西藥的合理聯(lián)合應(yīng)用將對患者的生命安全起到重要作用。基層醫(yī)院治療心血管系統(tǒng)疾病時聯(lián)合應(yīng)用中西藥，應(yīng)關(guān)注臨床獲益與風(fēng)險之間的關(guān)系。