不同類別醫(yī)務(wù)人員對中成藥合理應(yīng)用的認知現(xiàn)狀調(diào)查與分析Δ

袁偲偲，李瑞蓮，李軼凡，劉 芳，張雪艷#

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院/北京婦幼保健院藥事部，北京 100026；2.北京大學第三醫(yī)院藥劑科，北京 100191)

中成藥是在中醫(yī)藥理論指導下，以中藥飲片為原料，按規(guī)定的處方和標準制成具有一定規(guī)格的劑型，可直接用于防治疾病的制劑[1]。中成藥來源于醫(yī)療實踐，是臨床實踐經(jīng)驗的精華，隨著科學技術(shù)的發(fā)展，中醫(yī)藥研究水平也在不斷提高，極大地豐富了臨床用藥選擇。據(jù)相關(guān)文獻報道，中成藥在高血壓病情控制與恢復方面具有獨到優(yōu)勢，能夠改善患者癥狀，提升其預(yù)后生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床應(yīng)用效果顯著[2]?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(試行第八版 修訂版)》在中醫(yī)治療中推薦6個品種的口服中成藥，其中藿香正氣方、金花清感顆粒、連花清瘟方和疏風解毒方僅推薦在醫(yī)學觀察期使用，蘇合香丸和安宮牛黃丸則僅用于新型冠狀病毒肺炎危重癥患者[3]。著名的中成藥復方丹參滴丸被證明治療冠心病心絞痛確有療效，安全性較好，不良反應(yīng)少，是一種治療冠心病心絞痛安全有效的中成藥[4]。中成藥與西藥聯(lián)合應(yīng)用的療效明顯高于單獨使用西藥的文獻報道也十分常見[5-6]。中成藥因其歷史悠久、使用方便、療效確切，在各科室的臨床應(yīng)用量逐年升高，而有關(guān)藥品不良反應(yīng)與藥物損害亦時有報道。究其原因，除患者個體差異及藥物本身因素外，不合理用藥是發(fā)生不良事件的主要原因之一。文獻報道，目前我國約有70%的中成藥由綜合醫(yī)院的西醫(yī)師開出[7]。但由于不少西醫(yī)不懂得中醫(yī)辨證論治，導致開出的中成藥療效不能保證，甚至引發(fā)用藥安全問題。某醫(yī)院中成藥處方數(shù)排序居前3位的科室為急診科、普通內(nèi)科和耳鼻喉科，中醫(yī)科僅居第4位[8]。中成藥的不合理使用類型主要包括用法與用量不合理、聯(lián)合用藥不合理、重復用藥和劑型或給藥途徑不合理等[9]。為了加強合理用藥管理，國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布了《第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)》[10]，規(guī)定其他類別的醫(yī)師，經(jīng)過不少于1年系統(tǒng)學習中醫(yī)藥專業(yè)知識并考核合格后，遵照中醫(yī)臨床基本的辨證施治原則，可以開具中成藥處方。臨床醫(yī)師應(yīng)嚴格遵守規(guī)定，以確保中成藥的療效和用藥安全。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用電子調(diào)查問卷形式進行調(diào)查，所有問卷的發(fā)放、收集和統(tǒng)計均由問卷星平臺完成。自2018年6月起，發(fā)放問卷，通過匿名電子答卷勾選的方式進行，地域以北京為主并面向全國各地。完成問卷后平臺自動將答卷結(jié)果存入數(shù)據(jù)庫，并導出Excel表格匯總數(shù)據(jù)。問卷調(diào)查截止日期為2018年6月25日。

1.2 問卷設(shè)計與內(nèi)容

通過采訪專家了解用藥現(xiàn)狀，由本課題組設(shè)計調(diào)查問卷，經(jīng)過專家組指導，討論問卷中各題項的適當性，綜合建議后擬定預(yù)定稿，進行預(yù)調(diào)查。再經(jīng)小組討論，專家組指導，修改并最后定稿。問卷調(diào)查內(nèi)容涉及2個部分。(1)醫(yī)務(wù)人員基本情況，包含醫(yī)務(wù)人員類別及從業(yè)時間。(2)中成藥用藥認知度，涉及到3個維度，每個維度2道題，共6個題目。①中成藥所含西藥成分認知：a.維C銀翹片含有的西藥成分是什么;b.消渴丸中含有的西藥成分是什么。②中成藥用藥禁忌認知：c.下列配伍中不存在十八反或十九畏的是什么；d.妊娠期婦女可以使用的藥物是什么。③辨證論治用藥認知：e.風寒感冒的主要辨證特點是什么；f.風寒感冒可用的中成藥是什么。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件，用非參數(shù)檢驗的方法進行統(tǒng)計學分析，比較不同類別醫(yī)務(wù)人員的中成藥用藥認知情況。醫(yī)務(wù)人員的中成藥用藥認知得分情況以分值形式表示，采用多個獨立樣本秩和檢驗(Kruskal-WallisH檢驗)；不同類別醫(yī)務(wù)人員對中成藥所含西藥成分、中成藥用藥禁忌以及辨證論治用藥認知情況以高中低3種認知度形式表示，采用多個獨立樣本秩和檢驗(Kruskal-WallisH檢驗)及兩個獨立樣本秩和檢驗(Mann-WhitneyU檢驗)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 參與調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員基本情況

共有791名醫(yī)務(wù)人員參與本調(diào)查，其中，中醫(yī)師56名(占7.08%)，中藥師79名(占9.99%)，西醫(yī)師326名(占41.21%)，西藥師284名(占35.90%)，護師46名(占5.82%)，中醫(yī)類醫(yī)務(wù)人員與非中醫(yī)類醫(yī)務(wù)人員的比例為1∶4.86；工作時間<5年者181名(占22.88%)，5～10年者115名(占14.54%)，>10～15年者90名(占11.38%)，>15～20年者105名(占13.27%)，>20年者300名(占37.93%)。

2.2 醫(yī)務(wù)人員的中成藥用藥認知問卷得分情況

本調(diào)查問卷共包含6道中成藥用藥認知題目，采用分值法評價醫(yī)務(wù)人員對中成藥用藥認知情況。每道題目回答正確得1分，回答錯誤得0分，全部回答正確為滿分(6分)。因分值的分布呈非正態(tài)分布，故采用非參數(shù)檢驗對不同類別醫(yī)務(wù)人員及不同工作年限醫(yī)務(wù)人員的得分結(jié)果進行評價，結(jié)果見表1。(1)五類醫(yī)務(wù)人員問卷得分的差異有統(tǒng)計學意義(H=54.087，P<0.001)，采用Bonferroni法校正顯著性水平的事后兩兩比較結(jié)果顯示，中藥師的問卷得分明顯優(yōu)于其他四類醫(yī)務(wù)人員，差異有統(tǒng)計學意義(調(diào)整后均為P≤0.001)。西藥師答題得分明顯高于護師，差異有統(tǒng)計學意義(調(diào)整后P=0.015)。其他類別醫(yī)務(wù)人員之間問卷得分的差異均無統(tǒng)計學意義(調(diào)整后均為P>0.05)。(2)不同工作年限醫(yī)務(wù)人員問卷得分的差異有統(tǒng)計學意義(H=29.854，P<0.001)。從平均秩次看出，工作年限越高，得分相應(yīng)越高。采用Bonferroni法校正顯著性水平的事后兩兩比較結(jié)果顯示，工作年限<5年與5～10年的醫(yī)務(wù)人員問卷得分的差異無統(tǒng)計學意義(調(diào)整后P=0.198)。但工作年限<5年的醫(yī)務(wù)人員問卷得分明顯低于>10～15、>15～20及>20年的醫(yī)務(wù)人員，差異有統(tǒng)計學意義(調(diào)整后均為P<0.05)。工作年限為5～10、>10～15、>15～20及>20年的醫(yī)務(wù)人員問卷得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(調(diào)整后均為P>0.05)。

表1 醫(yī)務(wù)人員的中成藥用藥認知問卷得分情況

2.3 不同類別醫(yī)務(wù)人員對中成藥所含西藥成分、中成藥用藥禁忌以及辨證論治用藥3個維度的認知情況

本調(diào)查問卷共涉及3個維度，每個維度2道題目，共6道題目。對于每名醫(yī)務(wù)人員，如在1個維度中2道題目全部回答正確，則認為在該維度認知度高；如答對1道題目，認為認知度中等；如2道題目全錯，則認為認知度低。

2.3.1 不同類別醫(yī)務(wù)人員對中成藥所含西藥成分的認知情況：在中成藥所含西藥成分的認知維度中，有47.79%的醫(yī)務(wù)人員具有高認知度，45.64%的醫(yī)務(wù)人員認知度中等，6.57%的醫(yī)務(wù)人員認知度低，見表2。不同類別醫(yī)務(wù)人員認知度的差異有統(tǒng)計學意義(H=46.500，P<0.001)。進一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，中藥師與西藥師對藥物成分認知度的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，中醫(yī)師與西醫(yī)師的認知度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，故將中藥師與西藥師合并為藥師組，將中醫(yī)師與西醫(yī)師合并為醫(yī)師組。合并分組后的統(tǒng)計結(jié)果顯示，醫(yī)師、藥師及護師三組間認知度的差異有統(tǒng)計學意義(H=44.930，P<0.001)。藥師對藥物成分的認知度優(yōu)于醫(yī)師和護師，差異有統(tǒng)計學意義(均為P<0.001)，而醫(yī)師與護師認知度的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。藥師中有59.50%對藥物成分有高認知度，明顯高于醫(yī)師(39.27%)和護師(26.09%)。此外，藥師對藥物成分的低認知度比例為3.31%，而醫(yī)師、護師的低認知度比例分別為8.38%、17.39%。

表2 不同類別醫(yī)務(wù)人員對中成藥所含西藥成分的認知情況

2.3.2 不同類別醫(yī)務(wù)人員對中成藥用藥禁忌的認知情況：在中成藥用藥禁忌認知維度中，僅有23.51%的醫(yī)務(wù)人員具有高認知度，50.70%的醫(yī)務(wù)人員認知度中等，25.79%的醫(yī)務(wù)人員認知度低，見表3。五類醫(yī)務(wù)人員認知度的差異有統(tǒng)計學意義(H=22.706，P<0.001)；中藥師對中成藥用藥禁忌的高認知度比例為43.04%，而其他四類醫(yī)務(wù)人員的高認知度比例約為20%。進一步兩兩比較結(jié)果顯示，中藥師對中成藥用藥禁忌的認知度明顯優(yōu)于其他四類醫(yī)務(wù)人員，差異有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)；其他四類醫(yī)務(wù)人員認知度的差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。

表3 不同類別醫(yī)務(wù)人員對中成藥用藥禁忌的認知情況

2.3.3 不同類別醫(yī)務(wù)人員對辨證論治用藥的認知情況：在辨證論治用藥認知維度中，有40.08%的醫(yī)務(wù)人員具有高認知度，44.37%的醫(yī)務(wù)人員認知度中等，15.55%的醫(yī)務(wù)人員認知度低，見表4。五類醫(yī)務(wù)人員認知度的差異有統(tǒng)計學意義(H=36.859，P<0.001)。進一步兩兩比較結(jié)果顯示，中藥師與中醫(yī)師認知度的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，西藥師與西醫(yī)師、護師認知度的差異無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)，故將中藥師與中醫(yī)師合并為中醫(yī)組，將西藥師與西醫(yī)師及護師合并為非中醫(yī)組。合并分組后的統(tǒng)計結(jié)果顯示，與中醫(yī)組相比，非中醫(yī)組對中成藥辨證論治的認知度較差，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-5.493，P<0.001)。

表4 不同類別醫(yī)務(wù)人員對辨證論治用藥的認知情況

3 討論

本次問卷調(diào)查依托問卷星平臺，以電子調(diào)查問卷形式開展，以自主參與為主要宗旨。統(tǒng)計參與調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員平均答題時間為(6.19±2.86)min，認為答卷結(jié)果客觀真實，可靠性強。

3.1 加強中藥師對臨床中成藥的用藥指導作用

從統(tǒng)計結(jié)果可知，中藥師的中成藥用藥認知問卷得分最高，明顯優(yōu)于其他四類醫(yī)務(wù)人員，并且在中成藥所含西藥成分、中成藥用藥禁忌以及辨證論治用藥3個維度中均表現(xiàn)出較好的認知水平。居民在平常使用中成藥的過程中，最大的問題是安全用藥相關(guān)知識的匱乏而導致的用藥安全意識薄弱，用藥行為和用藥習慣存在不合理之處，最終可能造成用藥安全隱患或發(fā)生用藥安全問題[11]。因此，需要具有中藥知識的藥學人員對患者進行專業(yè)的用藥指導服務(wù)。建議中藥師在提高自身用藥知識水平的同時，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，積極發(fā)展和推廣臨床中藥師，為臨床提供適當?shù)闹兴幱盟幹笇?。有研究者也認為，中藥師應(yīng)在平時工作中積極與臨床醫(yī)師加強溝通和聯(lián)系，并且應(yīng)加強中成藥處方點評，開展臨床用藥監(jiān)測[12]。中藥臨床藥師的培養(yǎng)迫在眉睫，曾聰彥[13]等認為，需要從規(guī)范中藥臨床藥學名稱、正確認識并重視中藥臨床藥學工作、加強合格中藥臨床藥師培養(yǎng)、建立多層次與多元化的中藥臨床藥學開展模式和中藥臨床藥學服務(wù)質(zhì)量評價體系等方面加強工作，推動中藥臨床藥學工作的廣泛開展。

3.2 提升醫(yī)師與護師對中成藥所含西藥成分的認知水平

臨床中有不少常用的中成藥含有西藥成分。例如，糖尿病患者往往同時服用2種及以上藥理作用不同的抗糖尿病藥以控制血糖，消渴丸如與磺酰脲類抗糖尿病藥聯(lián)合應(yīng)用，屬于重復用藥，有發(fā)生低血糖的風險。本調(diào)查中，僅有51.71%的醫(yī)務(wù)人員選擇消渴丸中含有的西藥成分為格列本脲，而37.17%的醫(yī)務(wù)人員選擇消渴丸中含有二甲雙胍，其余少數(shù)醫(yī)務(wù)人員選擇消渴丸中含有阿卡波糖、格列美脲。可見醫(yī)務(wù)人員對于消渴丸這一臨床常用中成藥的藥物成分的掌握情況并不樂觀，存在用藥安全隱患。統(tǒng)計結(jié)果顯示，藥師對于中成藥所含西藥成分的認知度優(yōu)于醫(yī)師、護師。藥師中近60%有高認知度，而醫(yī)師、護師的高認知度比例僅為39.27%、26.09%。相比于藥師，醫(yī)師與護師應(yīng)加強藥物成分的學習與了解。中西藥復方制劑存在的風險問題較多，問題復雜性較大[14]。對于含有西藥成分的中成藥，如使用不當則會帶來嚴重的后果，在該類中成藥的使用中應(yīng)謹慎，通過加強藥學監(jiān)護，確保臨床應(yīng)用合理。有研究結(jié)果顯示，中成藥與化學藥的聯(lián)合應(yīng)用中，不合理現(xiàn)象也十分普遍，主要表現(xiàn)為適應(yīng)證不適宜、用法與用量不適宜和配伍不當，其中配伍不當處方所占比例最高[15]。因此，藥師在加強自身水平的同時亦應(yīng)給予臨床相關(guān)指導，一方面幫助醫(yī)師和護師提升對藥物成分的了解，另一方面加強藥學監(jiān)護，提高中成藥的用藥安全性。

3.3 提高全體醫(yī)務(wù)人員對中成藥用藥禁忌的認知水平

本課題組對醫(yī)務(wù)人員中成藥用藥禁忌主要考察2個方面：一是“十八反十九畏”即配伍禁忌，二是妊娠期用藥禁忌。統(tǒng)計結(jié)果顯示，中藥師對用藥禁忌的認知度明顯優(yōu)于其他四類醫(yī)務(wù)人員，43.03%的中藥師對用藥禁忌的認知度高，而其余四類醫(yī)務(wù)人員的高認知度比例均約20%；且中醫(yī)師與西醫(yī)師的低認知度比例均>25%，護師更不樂觀，低認知度比例>40%，提示醫(yī)務(wù)人員對中成藥用藥禁忌知識不能很好地掌握。藥師應(yīng)加強對用藥禁忌的學習，才能為臨床提供更優(yōu)質(zhì)的藥學指導。醫(yī)師作為處方藥物的直接決策者，如不能很好地掌握用藥禁忌，將存在用藥安全隱患。

3.4 加強非中醫(yī)類醫(yī)務(wù)人員辨證用藥的學習，規(guī)范處方中醫(yī)病證診斷的書寫

辨證用藥是處方開具中成藥的基本原則[16]。本次統(tǒng)計結(jié)果顯示，中醫(yī)類醫(yī)務(wù)人員中近60%對辨證論治的認知度高，4.44%認知度低；而非中醫(yī)類醫(yī)務(wù)人員的高認知度比較<40%，且有17.83%認知度低。楊葛亮[17]指出，中醫(yī)藥在惡性腫瘤治療中的應(yīng)用較為廣泛，但從整體而言，醫(yī)師對中醫(yī)藥知識的掌握程度不足，與患者就中醫(yī)藥話題的溝通交流較為欠缺。有研究結(jié)果顯示，某醫(yī)院>90%的中成藥由普遍缺乏相關(guān)中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論的西醫(yī)師使用[18]。非中醫(yī)類醫(yī)務(wù)人員缺少對于中醫(yī)基本理論的系統(tǒng)學習，缺乏對辨證論治的認知，應(yīng)加強相關(guān)學習與培訓。此外，北京地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)的中成藥處方中，70%～90%由全科醫(yī)師開具，很少標注中醫(yī)病證分型；10%～30%由中醫(yī)師開具，至少約1/2的處方未標注中醫(yī)病證分型，存在較大的不合理用藥隱患[19]。有研究者建議，中醫(yī)師與西醫(yī)師處方開具中成藥時，應(yīng)書寫中醫(yī)病證診斷[20]。因此，建議非中醫(yī)類醫(yī)務(wù)人員在使用中成藥之前，應(yīng)加強中醫(yī)和中藥的培訓，在制定用藥方案前遵循辨證施治的原則，綜合考慮用藥的合理性，注重患者的藥學監(jiān)護和藥學服務(wù)。

綜上所述，不同類別的醫(yī)務(wù)人員對中成藥所含西藥成分、用藥禁忌及辨證用藥的認知存在差異，且低工作年限的醫(yī)務(wù)人員認知較差，有必要根據(jù)工作年限和不同崗位類別對醫(yī)務(wù)人員進行有針對性的中成藥用藥知識培訓，發(fā)揮中藥臨床師的專業(yè)優(yōu)勢，加強對臨床中成藥使用的指導作用。雖然本研究的總樣本中，中醫(yī)類醫(yī)務(wù)人員數(shù)量較少，但所獲得的數(shù)據(jù)具有一定的參考意義，為后續(xù)對醫(yī)務(wù)人員進行有針對性的中醫(yī)藥知識培訓提供了依據(jù)，并期待更大規(guī)模的調(diào)查研究。