早期活動對心外ICU患者呼吸機相關性肺炎的預防效果

劉 超，陳會娟，李 偉，胡延磊，曹丹丹，王夢豪，孟樹萍

ICU的機械通氣可以維持有效的氣體交換，減少缺血缺氧對腦組織和全身重要器官的損傷，為爭取搶救時間和提高搶救成功率奠定基礎[1]。然而，長期機械通氣會破壞呼吸屏障功能，并增加呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率[2]。呼吸機相關性肺炎(VAP)是無肺部感染前提下，機械通氣治療48 h后，停止機械通氣并拔除人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生的感染性肺炎，這是機械通氣最常見的并發(fā)癥，也是導致機械通氣患者死亡的主要原因之一[3-5]。本研究通過對心外科術(shù)后患者早期進行活動干預，評價早期活動對呼吸機相關性肺炎的預防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2019年11月至2020年11月在我院接受成人心外科手術(shù)患者300例。排除在院外行氣管插管者，口咽部、食管、氣管外傷或手術(shù)者，燒傷、鼻竇炎患者。按氣管插管機械通氣時間順序編號，采用隨機數(shù)字表法將患者分為實驗組和對照組，每組150例。 實驗組中男性患者89例，女性患者61例，年齡36～75歲，平均年齡(56.32±10.61)歲。疾病種類：心臟瓣膜病86例，冠心病40例，主動脈夾層19例，先天性心臟病5例。對照組中男性患者92例，女性患者58例，年齡34～75歲，平均年齡(56.08±10.85)歲。疾病種類：心臟瓣膜病88例，冠心病41例，主動脈夾層15例，先天性心臟病6例?；颊呱鲜鲑Y料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準：年齡 ≥18歲，插管時間及機械通氣≥48 h 的患者，無譫妄發(fā)生；符合VAP診斷標準；呼吸機相關性肺炎的診斷標準參考美國感染監(jiān)測系統(tǒng)制定標準:①體溫>38℃或<36℃；②外周血白細胞>10×109/L或<4.0×109/L；③氣道有膿性痰,并培養(yǎng)出呼吸道病原菌；④肺部出現(xiàn)滲出性體征或聽診聞及干濕性啰音；⑤影像檢查肺部出現(xiàn)新的浸潤病變或原有病變范圍增大；患者或其家屬同意參與本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準：除不符合上述納入標準外，具有手術(shù)禁忌證者。

1.4 病例分組:患者進入ICU后，及時與患者及其家屬溝通，告知病情，并簽署各種侵入性治療同意書。

1.4.1 對照組：采用常規(guī)護理方法，同時進行呼吸治療，并進行適當?shù)幕A治療；各項操作過程中嚴格遵守手衛(wèi)生制度和無菌操作原則。

1.4.2 實驗組：在對照組的基礎上進行早期活動干預。具體方法：①建立早期活動干預小組，對接受過早期活動計劃培訓的人員，培訓內(nèi)容包括機械通氣相關知識、早期活動實施/暫停的標準及評價指標。②早期行動計劃結(jié)合患者的情況，根據(jù)《ICU危重康復評估書》，干預小組評估患者的訓練水平，制定康復目標。③對昏迷、不合作的患者，被動肢體和關節(jié)活動，每天3次，每次10～15 min；有意識并且能夠完成指令的患者每天在床上坐3次，每次20 min；除了二級活動外，對有意識且具有上肢肌力3級或更高的患者，每天坐在床上進行主動抵抗練習；如果患者能夠耐受，轉(zhuǎn)移到床旁椅并幫助行走，20分鐘/天。訓練時間應與正常生理工作和休息時間相對應。④早期活動干預安全保障及暫停標準：經(jīng)主管醫(yī)生同意，責任護士床旁協(xié)助，康復治療師指導下進行早期活動干預。

1.5 觀察指標：包括各項呼吸指標、呼吸機使用時間、ICU住院時間、VAP發(fā)生率、住院費用。拔管失敗率。記錄患者拔管 7 d 內(nèi)再次插管的例數(shù)，計算拔管失敗發(fā)生率。 拔管失敗指拔管后 7 d 內(nèi)再插管，當患者拔管后出現(xiàn)：①呼吸頻率>35次；②在吸氧濃度不超過50%時血氧飽和度<90%；③心率>140次/min或<50次/min；④收縮壓>180 mmHg或<90 mmHg；⑤pH值≤7.15,血氧分壓<60 mmHg；⑥出現(xiàn)煩躁不安、大汗淋漓、胸腹矛盾運動等臨床癥狀，若患者在經(jīng)無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸后，以上指標仍不能得到改善，則需要再次進行插管上機。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后呼吸指標比較：干預前，2組患者呼吸頻率、血氧飽和度、氧分壓、二氧化碳分壓及氧合指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，各項呼吸指標均有改善，且實驗組改善更為顯著(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者治療前后呼吸指標比較

2.2 2組患者呼吸機使用時間、住院時間及日均住院費用比較:實驗組患者呼吸機使用時間為(4.6±1.3)d，低于對照組的(7.2±1.8)d，比較差異有統(tǒng)計學意義(t=15.98，P<0.05)；實驗組患者住院時間為(8.9±2.3)d，低于對照組的(13.7±3.2)d，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=16.61，P<0.05)；實驗組患者日均住院費用為(16864.1±2015.3)元，低于對照組的(23654.8±3308.4)元，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義(t=10.75，P<0.05)，見表2。

表2 2組患者呼吸機使用時間、住院時間及日均住院費用比較

2.3 2組患者VAP發(fā)生率和拔管失敗率比較:干預后，實驗組VAP發(fā)生8例，發(fā)生率為5.3%，對照組VAP發(fā)生36例，發(fā)生率為24.0%，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實驗組拔管失敗發(fā)生6例，發(fā)生率為4.0%，對照組VAP發(fā)生21例，發(fā)生率為14.0%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

心臟外科患者手術(shù)創(chuàng)傷較大，留置有不同類型的管道，手術(shù)后需要臥床休息，避免因活動引起傷口撕裂、管道滑脫、心臟不適等情況繼而加重病情，當人體肌肉失去活動時，每天會失去約3%的力量，48小時后會出現(xiàn)肌肉萎縮，嚴重影響患者的康復和生活質(zhì)量[6]。

近年來隨著康復醫(yī)學的快速發(fā)展，國外研究報道早期活動在心外ICU患者的康復中應用越來越廣泛[7-8]，但由于我國康復學科發(fā)展晚，目前心外ICU患者進行早期活動干預的研究報道較少。本研究對患者進行早期活動干預，結(jié)果顯示，干預后實驗組呼吸指標包括呼吸頻率、血氧飽和度、PaO2、PaCO2、 PaO2/ FiO2水平改善情況優(yōu)于常規(guī)治療組，提示早期活動干預能夠有效改善患者的呼吸情況。有研究顯示，早期活動有助于維持患者肌纖維結(jié)構(gòu)，避免蛋白質(zhì)水解的增加和肌肉合成的減少，有效防止肌纖維營養(yǎng)不良并改善神經(jīng)肌肉功能[9-10]。鄭燕梅等[11]對早期活動預防機械通氣患者VAP的效果進行研究，結(jié)果顯示，早期活動可降低機械通氣患者VAP的發(fā)生率。分析其原因,對照組在重癥監(jiān)護病房患者昏睡/昏迷期間接受常規(guī)護理，被動移動肢體和關節(jié)，活動方式較為簡單，不能滿足患者不同康復階段的需要。因此，除基本措施外，還建議有計劃的早期活動[12]，而且應貫穿始終，以防止膈肌萎縮，縮短機械通氣時間，從而減少VAP的發(fā)生。郭軼男等人[13]探討了早期活動對ICU機械通氣患者通氣時間及VAP發(fā)生情況的影響，結(jié)果表明早期活動增加了患者的肺通氣、改善了呼吸肌功能、縮短了機械通氣時間，從而降低了VAP的發(fā)生率。本研究住院相關指標顯示，實驗組患者呼吸機使用時間、住院時間、日均住院費用均較對照組明顯減少，VAP發(fā)生率亦有顯著降低。表明早期的康復活動可提高患者的活動耐力，夜間睡眠的質(zhì)量得以提高；患者呼吸肌得到充分休息，并能逐漸增強自主呼吸的信心，且機械通氣時間縮短，也相應縮短了住院時間[14]。

國內(nèi)大多數(shù)ICU對患者的運動治療基本停留在一、二級水平被動活動，或沒有列入常規(guī)的治療，因為擔心安全，三、四級運動治療較少使用[15]。本研究通過循證分析、實踐證實了對機械通氣患者進行早期活動的可行性與安全性，只要安全管理，機械通氣患者早期運動可以實現(xiàn)，并未增加非計劃拔管事件的發(fā)生率，亦無跌倒、墜床事件的發(fā)生。本研究中早期活動方案邀請患者家屬在醫(yī)生、護士、康復師的指導下協(xié)助患者完成，在未增加醫(yī)院感染發(fā)生率的同時，減輕了患者的譫妄，不僅讓患者及家屬的情感得到滿足，還能讓家屬就患者疾病和治療內(nèi)容與醫(yī)生及時交流溝通，充分發(fā)揮家庭、社會支持的作用。

綜上所述，早期活動能夠改善心外ICU患者的呼吸功能，縮短機械通氣及住院時間，相應減少住院費用，降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率，提高患者預后，值得臨床推廣。