概念圖對護生及臨床護士評判性思維能力影響的系統(tǒng)評價

雷延源，崔香淑

延邊大學護理學院，吉林133000

隨著護理教學體制改革的推進和護理教育質(zhì)量的提高，護理教學的手段與方法也呈多樣化、系統(tǒng)化發(fā)展。概念圖作為一種新的學習方法融入護理教學和臨床實踐中，已成為當前研究的熱門話題[1]。早在20世紀80年代，美國康泰爾大學的Novak等[2]教授提出通過繪制概念圖的方法提高學生學習積極性的教學策略，后經(jīng)發(fā)展，概念圖作為一種教學方法引入護理教育領(lǐng)域[3]。近年來，國內(nèi)外護理教育領(lǐng)域開展的研究較多，已證實概念圖在護理教學方面可以取得顯著效果，有助于提高護生的自主學習能力，加強對知識的學習和應用[4-5]。評判性思維能力被認為是護理核心能力的重要組成部分[6]，然而護生畢業(yè)后走向臨床是否具備批判性思維能力值得進一步探討，因此，從護生階段開始即需培養(yǎng)批判性思維能力，以便到臨床護理崗位可以發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。鑒于當前針對概念圖是否可以有效提高護生及臨床護士的批判性思維能力尚缺乏循證依據(jù)，本研究特采用Meta分析的方法探討概念圖對護生及臨床護士評判性思維能力的影響，以期為護理教育領(lǐng)域更廣泛應用概念圖提供依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究對象為護理學在校學生或臨床護士；②研究類型為隨機對照試驗(RCT)或類實驗；③試驗組為概念圖應用于護理教學或臨床實踐的干預方法，對照組接受傳統(tǒng)護理教學方法或傳統(tǒng)護理實踐方法；④結(jié)局指標為護生或臨床護士的評判性思維/批判性思維。

1.1.2 排除標準

①重復發(fā)表的文獻；②綜述、會議論文、原始文獻中統(tǒng)計數(shù)據(jù)不全或無法轉(zhuǎn)換。

1.2 檢索策略

中文文獻以“概念圖”“護生/護士”“護理教育”“評判性思維/批判性思維”為檢索詞，檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WangFang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)。英文文獻以“nurses/nursing students”“nursing education”“concept map”“critical thinking”為檢索詞，檢索PubMed、Web of Science、EMbase和the Cochrane Library。檢索時間為建庫至2021年3月1日，同時根據(jù)參考文獻手動檢索進一步補充。

1.3 文獻篩選與質(zhì)量評價

由2名研究者獨立按照納入與排除標準各自獨立閱讀文獻標題和摘要，在排除明顯不符合的文獻后進一步閱讀全文，以最終確定納入文獻，對存在分歧的研究由第3位研究者決定是否納入。納入文獻的質(zhì)量由Cochrane系統(tǒng)評價手冊的文獻質(zhì)量評價方法評定。內(nèi)容包括：隨機分配、隱藏分組、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告結(jié)果以及其他偏倚來源。最后將納入的研究分為3個等級：①A級，所有評價指標均正確，低度偏倚；②B級，有1項或1項以上指標未描述，中度偏倚；③C級，有1項或1項以上指標不正確或未使用，高度偏倚[7]。

1.4 數(shù)據(jù)提取

采用統(tǒng)一的表格提取數(shù)據(jù)，包括：① 研究的一般情況、作者姓名、發(fā)表年份等；②樣本量；③試驗組和對照組的干預措施；④量表來源；⑤文獻質(zhì)量評價等級。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的 RevMan 5.3軟件進行 Meta分析。通過χ2檢驗(α=0.05)并結(jié)合I2定量分析確定研究間異質(zhì)性。若P≥0.1且I2<50%時，表明研究間異質(zhì)性較小，選用固定效應模型進行Meta分析；若P<0.1且I2≥50%時，表明研究間臨床異質(zhì)性較大，采用隨機效應模型進行Meta分析[8]。效應量合并時，連續(xù)性資料采用標準化均方差(SMD)為效應分析統(tǒng)計量；效應量均以95%置信區(qū)間(CI)表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果及納入文獻的基本特征

初次檢索獲得文獻264篇，查重后得到文獻214篇，經(jīng)閱讀文題及摘要排除與主題無關(guān)、研究類型、綜述等文獻后，進一步閱讀全文復篩，排除干預措施不符合納排標準，文獻質(zhì)量評級為C級以及無法獲取全文的文獻，最終納入9篇文獻[9-17]。文獻篩選流程見圖1，納入文獻的基本特征見表1。

圖1 納入文獻的流程圖

表1 納入文獻的基本特征

2.2 文獻質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊的文獻質(zhì)量對所納入的文獻質(zhì)量進行評價。納入的9篇文獻質(zhì)量等級均為B級。9篇文獻中1篇文獻[16]采用計算機產(chǎn)生隨機數(shù)字法；1篇文獻[10]對護生的隨機化分組是基于學生編號進行的，以奇數(shù)結(jié)束的學生分配到對照組，以偶數(shù)結(jié)束的學生分配到試驗組；2篇文獻[12，14]均提及隨機，但并未闡述具體的隨機方法。9篇文獻分配隱藏均未闡述；有3篇文獻[9-10，12]描述了為試驗組與對照組互相作用造成污染，研究過程采取2個階段進行。納入研究的質(zhì)量評價見表2，納入研究的風險偏倚見圖2。

表2 納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果

圖2 納入研究風險偏倚的百分比圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 概念圖對護生和臨床護士評判性思維的影響 9項研究[9-17]報道了不同的概念圖干預方法對護生或臨床護士評判性思維的影響，最終獲得樣本試驗組601例，對照組608例，對依從性結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗，P<0.000 01，I2=90%，故選用隨機效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗組護生和臨床護士的評判性思維能力高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[SMD =0.98，95%CI(0.57，1.39)，P<0.000 01]，詳見圖3。

圖3 兩組護生和臨床護士評判性思維能力比較的Meta分析

2.3.2 不同國家概念圖對護生和臨床護士評判性思維的影響

根據(jù)研究進行亞組分析，經(jīng)χ2檢驗并用隨機效應模型進行數(shù)據(jù)合并分析，結(jié)果顯示，無論是國內(nèi)還是國外概念圖干預方法均可提高護生和臨床護士的評判性思維能力[國內(nèi)：SMD =0.76，95%CI(0.28，1.25)，P=0.002；國外：SMD =1.11，95%CI(0.53，1.69)，P=0.000 2]，詳見圖4。

圖4 不同國家護生和臨床護士評判性思維能力比較的亞組分析

2.4 發(fā)表性偏倚及敏感性分析

本研究采用漏斗圖進行發(fā)表偏倚的判斷，納入研究均較集中，故存在發(fā)表偏倚的可能性較小。對本研究各項對比指標分別用固定和隨機2種不同的模型計算并比較結(jié)果，可以根據(jù)2個結(jié)果的一致性程度來判斷可靠性大小[18]。發(fā)現(xiàn)2種模型合并的SMD值及95%CI差別不大，故認為本研究的文獻結(jié)果可以合并。

3 討論

3.1 概念圖對護生及臨床護士的評判性思維能力影響

評判性思維又被稱為批判性思維，最早源于古希臘哲學家蘇格拉底。評判性思維于20世紀80年代引入護理領(lǐng)域，并作為護理學科的理論與哲學基礎(chǔ)。此后有護理學者將其賦予新的內(nèi)涵，認為評判性思維是護理人員對護理問題解決方法的思維和推理過程，而非單一的解答，是以護理目標為導向，以護理專業(yè)知識、技能為基礎(chǔ)，在護理實踐過程中不斷做出合理的評估、判斷及自我調(diào)控的反思推理過程[19]。目前評判性思維已經(jīng)成為護生在校學習或臨床護士工作中所必須具備的核心能力之一，因此，需要國內(nèi)外學者重視和加強培養(yǎng)護理人員的評判性思維能力。本研究結(jié)果表明，概念圖作為一種學習方法可以明顯提高護生和臨床護士的評判性思維能力，且優(yōu)于傳統(tǒng)護理教學方法或傳統(tǒng)學習方法(P<0.01)，這與Roshangar等[20]的研究結(jié)果相似。分析原因可能是概念圖能夠?qū)碗s的護理知識與概念以圖解的方式更加直觀地、結(jié)構(gòu)化地展現(xiàn)出來，對比傳統(tǒng)的死記硬背的方法更能幫助護理人員理論聯(lián)系實際，便于理解和記憶。因此，概念圖值得在護理教育領(lǐng)域進一步推廣和應用。目前，國外將概念圖應用于科研和教學比較普遍，一些研究表明概念圖是一種有效的實用性教學工具，不僅對護生和護士有顯著的促進作用，而且對病人的健康教育也起到良好的效果[21-23]。然而在國內(nèi)雖然有較多的關(guān)于概念圖的實例應用研究，但其在各高校的護理教學與臨床實踐中應用仍然不足[24]。筆者認為可能有2方面原因。其一，在國內(nèi)護理教學中缺乏對概念圖的統(tǒng)一認識，導致教師在實際教學過程中難以真正應用好概念圖，因而忽略了使用概念圖對護生的批判性思維的訓練和培養(yǎng)；其二，在國內(nèi)臨床實踐中就診病人多，護士工作壓力大，重復式的護理操作成為臨床護士的主要工作，因此往往缺乏批判性思維模式。本研究以護生和臨床護士的評判性思維能力為結(jié)局評價指標，通過系統(tǒng)評價的方法將研究條件相同的獨立發(fā)表的研究報道進行綜合分析，以期為今后提高護生和臨床護士的批判性思維能力及應用研究提供依據(jù)。

本次Meta分析結(jié)果顯示異質(zhì)性較大，故采用了隨機效應模型進行分析。分析可能與納入的研究對象包括護生和護士有關(guān)，這2個人群的教育背景和臨床經(jīng)驗均存在較大差異，故有待于后續(xù)研究進一步驗證。但是以不同研究實施的國家為區(qū)分點進行亞組分析，結(jié)果進一步表明國內(nèi)和國外研究均顯示概念圖對護生和臨床護士的影響是積極的，有利于護生及臨床護士的評判性思維能力的提高。因此，在今后護理教育與臨床護理實踐中需要積極推廣和應用概念圖這一學習方法，有利于提高護理人員的綜合素質(zhì)從而推動護理學科的發(fā)展。

3.2 本研究的局限性

①本次研究納入的RCT和類實驗研究難以做到測量工具上的統(tǒng)一，建議以后研究者可以應用較為普適的測量工具進行更加嚴謹?shù)腞CT；②本研究雖然進行了亞組分析，但異質(zhì)性還是相對較大，故采用了隨機效應模型進行分析，其結(jié)果仍表明概念圖可以明顯提高護生和護士的評判性思維；③納入文獻的方法學缺陷問題可能對分析結(jié)果的可靠性產(chǎn)生影響。

4 總結(jié)與展望

目前，評判性思維已經(jīng)被公認為是培養(yǎng)護理人員的核心能力之一，但因其具有較強的邏輯性以及復雜、抽象的特點，需要進行長時間的實踐及檢驗才可促進護理人員思維的轉(zhuǎn)變，從而使其能夠在多變復雜的臨床工作環(huán)境中更好地適應。對于我國的護理教育領(lǐng)域來說，未來還需要不斷地探索出適合我國護理人員實際情況的培養(yǎng)方法，以切實提高護理人員評判性思維能力。在護理學科中積極應用概念圖是護理教學方法和觀念的進步，也是以護理核心能力為本位教育的具體體現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，概念圖應用于護理教學和臨床實踐中，可以提高護生和臨床護士的評判性思維能力，提高專業(yè)綜合素質(zhì)。但是由于本研究納入文獻的質(zhì)量不一、數(shù)量較少，未來還需要大樣本、高質(zhì)量的RCT來確認概念圖在護理教學和臨床實踐中的優(yōu)勢。