ICU病人醫(yī)療器械壓力性損傷相關(guān)臨床實(shí)踐指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)與內(nèi)容分析

李紫芬，歐玉蘭，王 潘，劉春桃，陳 茜，李詠妮

1.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 421001；2.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院

醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷(medical device related pressure injury，MDRPI)是指由于使用用于診療或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致[1]。隨著衛(wèi)生科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療器械的普及，MDRPI已經(jīng)成為一個(gè)新的挑戰(zhàn)，特別是在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)[2]。ICU病人由于活動(dòng)能力下降、感知覺下降、血流灌注減少以及支持性醫(yī)療器械使用率較高，使該類病人發(fā)生MDRPI的風(fēng)險(xiǎn)更高[3]。國(guó)外Barakat-Johnson等[4]通過(guò)搜索2000年—2017年的電子數(shù)據(jù)庫(kù)，發(fā)現(xiàn)ICU病人MDRPI的發(fā)生率從0.9%上升到41.2%。MDRPI的發(fā)生不僅給病人帶來(lái)疼痛、不適、感染風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加治療費(fèi)用，甚至引起醫(yī)療糾紛[5-6]。目前，國(guó)內(nèi)外壓力性損傷的各項(xiàng)管理指南中，涉及了MDRPI的部分內(nèi)容，但未進(jìn)行系統(tǒng)整理，無(wú)法對(duì)臨床實(shí)踐進(jìn)行有效指導(dǎo)。本研究將采用相關(guān)評(píng)價(jià)工具對(duì)國(guó)內(nèi)外發(fā)布的MDRPI臨床實(shí)踐指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，并對(duì)納入的推薦意見進(jìn)行整合與內(nèi)容分析，旨在構(gòu)建科學(xué)、可行的ICU病人MDRPI預(yù)防方案，以促進(jìn)護(hù)理人員對(duì)MDRPI的預(yù)防與管理。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索國(guó)內(nèi)外指南網(wǎng)站、專業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站以及部分?jǐn)?shù)據(jù)庫(kù)。檢索的指南網(wǎng)站包括安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(RNAO)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(SIGN)、新西蘭指南網(wǎng)(NZGG)、美國(guó)國(guó)家臨床指南中心(NGC)、國(guó)際網(wǎng)絡(luò)指南(GIN)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署(NICE)、醫(yī)脈通指南網(wǎng)；專業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站有美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)(NPIAP)、歐洲壓瘡咨詢委員會(huì)(EPUAP)、泛太平洋壓力性損傷聯(lián)合會(huì)(PPPIA)、澳大利亞傷口管理協(xié)會(huì)(AWMA)、新西蘭傷口護(hù)理協(xié)會(huì)(NZWCS)；數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、the Cochrane Library、EMbase、循證衛(wèi)生保健中心(JBI)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)。英文檢索詞：“pressure injury”“pressure ulcer”“pressure sore”“pressuredamage”“device-related”“medical device”“medical device related”“prevent*”“reduce*”“assess*”“nurse*”“guideline*”“guidance*”“consensus”。中文檢索詞：“壓瘡”“壓力性損傷”“褥瘡”“壓傷”“醫(yī)療器械”“醫(yī)療設(shè)備”“醫(yī)源性”“預(yù)防”“降低”“評(píng)估”“護(hù)理”“指南”“共識(shí)”。采用MeSH主題詞加自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行高級(jí)檢索，以(“pressure injury”O(jiān)R“pressure ulcer”O(jiān)R“pressure sore”O(jiān)R“pressuredamage”)AND(“device-related”O(jiān)R“medical device”O(jiān)R“medical device related”)AND(“prevent*”O(jiān)R“reduce*”O(jiān)R“assess*”O(jiān)R“nurse*”)AND(“guideline*”O(jiān)R“guidance*”O(jiān)R“consensus”)為英文檢索式。以(FT=醫(yī)療器械 OR FT=醫(yī)療設(shè)備OR FT=醫(yī)源性)AND(SU=壓瘡 OR SU=壓力性損傷 OR SU=褥瘡OR SU=壓傷)AND(FT=預(yù)防OR FT=降低OR FT=評(píng)估OR FT=護(hù)理)AND(TI=指南 OR TI=共識(shí))為中文檢索式。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年11月1日。

1.2 指南選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：①國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的壓力性損傷中文、英文指南，包括循證指南、專家共識(shí)的指南；②指南涉及MDRPI的預(yù)防和護(hù)理內(nèi)容；③適用人群為ICU病人；④對(duì)已經(jīng)更新的指南納入最新版；⑤指南內(nèi)容完整，包括指南名稱、推薦意見、證據(jù)來(lái)源、證據(jù)級(jí)別和參考文獻(xiàn)等信息。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的指南；②指南解讀；③無(wú)法獲取全文的指南。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名評(píng)價(jià)者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選和資料提取，并交叉核對(duì)。如遇不一致意見時(shí)，請(qǐng)第3名評(píng)價(jià)者進(jìn)行裁定。首先閱讀文獻(xiàn)題目、摘要，剔除不相關(guān)、重復(fù)、無(wú)法獲取全文及非指南文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀全文，以確定是否納入。資料提取內(nèi)容包括指南和共識(shí)的基本信息、MDRPI的預(yù)防和護(hù)理相關(guān)內(nèi)容。

1.4 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)方法

由2名經(jīng)過(guò)循證培訓(xùn)的評(píng)價(jià)者采用AGREE Ⅱ[7]對(duì)循證指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，主要包括指南的范圍與目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性和獨(dú)立性，共6個(gè)領(lǐng)域，23個(gè)條目。每個(gè)條目均采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，從1分“非常不同意”到7分“非常同意”，每個(gè)領(lǐng)域的得分等于該領(lǐng)域每個(gè)條目評(píng)分的總和，并對(duì)該總分進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，每個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分 =(實(shí)際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%，標(biāo)準(zhǔn)化得分越高，表示指南質(zhì)量越高。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化得分將評(píng)價(jià)結(jié)果分為3個(gè)推薦級(jí)別，A級(jí)：6個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分均≥60%；B級(jí)：3個(gè)及以上領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分≥30%；C級(jí)：超過(guò)3個(gè)及以上領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分<30%[8]。專家共識(shí)則采用JBI專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]，包括6個(gè)條目，其評(píng)定選項(xiàng)為是、否、不清楚和不適用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0計(jì)算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)檢驗(yàn)2名評(píng)價(jià)者間的一致性。ICC≥0.75表示一致性較好；ICC 0.40～<0.75為一致性一般；ICC<0.40說(shuō)明一致性較差[10-11]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)檢索，初步檢索到文獻(xiàn)202篇，通過(guò)閱讀題目和摘要，納入91篇；閱讀全文，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的指南5篇[12-16]，指南篩選過(guò)程及結(jié)果見圖1。

圖1 指南篩選流程圖

2.2 納入研究的基本信息

最終納入3篇循證指南[12-14]及2篇專家共識(shí)[15-16]。納入指南基本信息見表1。

表1 納入研究的基本信息

2.3 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 循證指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果及評(píng)價(jià)者一致性

納入循證指南的6個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分見表2，評(píng)價(jià)結(jié)果為A級(jí)1篇，B級(jí)2篇。經(jīng)一致性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示ICC系數(shù)分別為0.837，0.806，0.908，表明質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果較為可信，詳見表3。

表2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

表3 納入指南評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性檢驗(yàn)結(jié)果

2.3.2 專家共識(shí)評(píng)價(jià)結(jié)果

納入的2篇專家共識(shí)真實(shí)性較高，詳見表4。

表4 納入專家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 納入指南護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容分析

納入的5篇文獻(xiàn)，整合了30條推薦意見，將其歸納為MDRPI的評(píng)估、預(yù)防、教育與培訓(xùn)，推薦意見匯總詳見表5。

表5 ICU病人MDRPI臨床實(shí)踐指南護(hù)理實(shí)踐推薦意見匯總表

(續(xù)表)

3 討論

3.1 納入ICU病人MDRPI護(hù)理相關(guān)指南的結(jié)果

MDRPI相關(guān)指南的評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，目前納入的指南質(zhì)量中等，且均來(lái)自國(guó)外專業(yè)協(xié)會(huì)。此次納入指南較少，循證指南僅有3篇，1篇A級(jí)推薦、2篇B級(jí)推薦。循證指南采用AGREE Ⅱ進(jìn)行評(píng)價(jià)，經(jīng)檢驗(yàn)ICC系數(shù)分別為0.837，0.806，0.908，一致性較好。循證指南的總體質(zhì)量中等，在范圍與目的、參與人員、清晰性3個(gè)領(lǐng)域得分較高，但在嚴(yán)謹(jǐn)性、應(yīng)用性、獨(dú)立性方面有待提高。與Jiny等[17]的研究結(jié)果較相似，原因可能是指南制定者大部分是從事壓力性損傷研究的專家，對(duì)于該方面的相關(guān)知識(shí)鉆研頗深，因此，在制定指南時(shí)對(duì)于范圍與目的劃分較明確，清晰性也較高。由于MDRPI的研究是近幾年才逐漸受到重視，臨床上對(duì)于MDRPI缺乏一定的實(shí)踐研究，這就導(dǎo)致在指南制定時(shí)嚴(yán)謹(jǐn)性不夠；此外指南在制定時(shí)未明確指出相關(guān)利益沖突對(duì)指南開發(fā)的影響及處理。未來(lái)應(yīng)強(qiáng)化指南制定的嚴(yán)謹(jǐn)性和獨(dú)立性，在使用質(zhì)量評(píng)價(jià)工具對(duì)證據(jù)及推薦意見進(jìn)行分析時(shí)應(yīng)詳細(xì)闡述這兩方面，今后還應(yīng)說(shuō)明相關(guān)利益沖突對(duì)指南開發(fā)的影響和處理，以保證其獨(dú)立性。指南制定者多來(lái)自國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家，在MDRPI相關(guān)內(nèi)容的制定時(shí)缺乏對(duì)各方面因素的考慮，如國(guó)家政策、各國(guó)經(jīng)濟(jì)水平、文化差異等，因此建議指南制定者在制作指南時(shí)要全面考慮應(yīng)用的障礙與促進(jìn)因素，尤其注重指南的實(shí)用性與推廣性。在納入的2篇專家共識(shí)中，整體質(zhì)量較好，均標(biāo)注了觀點(diǎn)來(lái)源，具有一定的代表性。本研究所納入的指南并非為專門闡述MDRPI預(yù)防與管理，其中僅有壓力性損傷指南中的部分內(nèi)容或只涉及與呼吸裝置、鼻胃管相關(guān)的壓力性損傷，而MDRPI涉及的醫(yī)療器械種類繁多，如監(jiān)測(cè)裝置(脈氧夾、血壓袖帶)、固定裝置(石膏、牽引支架)等接觸部位更換頻率未見準(zhǔn)確描述，因此缺乏一定的全面性，未來(lái)指南可進(jìn)行更專業(yè)性、全面性、針對(duì)性的制定，以更好地指導(dǎo)臨床工作。

3.2 ICU病人MDRPI護(hù)理指南相關(guān)的推薦意見

沒(méi)有單一的干預(yù)措施可以降低MDRPI的發(fā)生。因此，減少或降低MDRPI的發(fā)生必須針對(duì)各個(gè)方面。通過(guò)對(duì)MDRPI護(hù)理推薦意見的提取與整合分析，主要從評(píng)估、預(yù)防、教育與培訓(xùn)3個(gè)方面明確了推薦意見，具體包括風(fēng)險(xiǎn)因素、皮膚評(píng)估、醫(yī)療器械的選擇與佩戴、預(yù)防性敷料以及培訓(xùn)等，這為ICU病人MDRPI預(yù)防與護(hù)理提供了科學(xué)依據(jù)。本研究共納入5篇指南。在評(píng)估方面，有3篇指南重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)因素與皮膚的評(píng)估[12，15-16]，說(shuō)明關(guān)注MDRPI的風(fēng)險(xiǎn)因素尤為重要，而且對(duì)于皮膚評(píng)估的內(nèi)容及頻率可參照相關(guān)指南要求進(jìn)行。其中，1篇指南[16]強(qiáng)調(diào)了與呼吸裝置相關(guān)的醫(yī)療器械在皮膚評(píng)估時(shí)的注意要點(diǎn)，如評(píng)估的時(shí)間、部位等。預(yù)防則從醫(yī)療器械的選擇、佩戴與固定，壓力再分布，預(yù)防性敷料的使用3個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行闡述，說(shuō)明在醫(yī)療器械的選擇上，應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際與病人情況進(jìn)行考慮，為病人選擇對(duì)皮膚組織損傷最小且大小、形狀合適的醫(yī)療器械，這要求院方與醫(yī)療器械開發(fā)商在合作的基礎(chǔ)上加強(qiáng)聯(lián)系，就器械在使用時(shí)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行探討及改進(jìn)，以減少病人在使用醫(yī)療器械時(shí)發(fā)生壓力性損傷。同時(shí)，指南還強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員應(yīng)掌握不同醫(yī)療器械的佩戴與固定方式，使病人獲得舒適感并減少M(fèi)DRPI的發(fā)生[12]。通過(guò)制作教育海報(bào)的指導(dǎo)方法，詳細(xì)描述鼻胃管固定裝置的步驟，使其更好地固定[13]。臨床上使用的醫(yī)療器械種類繁多，其佩戴與固定方式不一，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)踐不斷創(chuàng)新各類醫(yī)療器械的佩戴與固定方式。2篇指南[12，16]指出，醫(yī)療器械的重新定位以及預(yù)防性敷料的使用，可在一定程度上減輕壓力。因此，在臨床工作中，護(hù)理人員可結(jié)合病人病情以及醫(yī)療器械放置時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行位置調(diào)整，以減輕醫(yī)療器械對(duì)接觸部位的長(zhǎng)時(shí)間壓迫；在使用預(yù)防性敷料時(shí)，不僅要考慮敷料與醫(yī)療器械所在解剖位置的吻合，還要避免過(guò)度使用多層敷料增加額外壓力。此外，2篇指南[14-15]提出，通過(guò)教育與培訓(xùn)來(lái)加強(qiáng)臨床護(hù)理人員對(duì)MDRPI的認(rèn)知是十分必要的。而且，結(jié)合國(guó)內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)指南來(lái)制定符合各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的MDRPI預(yù)防實(shí)踐手冊(cè)來(lái)指導(dǎo)臨床工作對(duì)于降低ICU病人MDRPI發(fā)生率也有一定的作用。

4 小結(jié)

MDRPI的預(yù)防與護(hù)理指南整體質(zhì)量中等，其推薦意見為構(gòu)建我國(guó)ICU病人MDRPI預(yù)防方案提供了一定的證據(jù)來(lái)源和參考依據(jù)。本研究?jī)H納入中、英文發(fā)表的指南，可能漏掉其他語(yǔ)種的指南，因此存在一定的偏倚性。國(guó)際上對(duì)于MDRPI的研究日益重視，而我國(guó)目前尚缺乏高質(zhì)量的MDRPI預(yù)防與護(hù)理實(shí)踐指南，故在保障病人安全的情況下，通過(guò)循證制定適用于我國(guó)國(guó)情、科學(xué)、有效、可行的MDRPI預(yù)防與管理指南十分必要，其可為進(jìn)一步規(guī)范ICU病人MDRPI的預(yù)防和管理，降低MDRPI的發(fā)生率提供參考依據(jù)。