ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)以家庭為中心的查房認(rèn)知與態(tài)度調(diào)查

關(guān)玉珠，孟萌，劉義婷，唐莉，楊麗，李樂之

ICU患者因病情原因常無法對(duì)各項(xiàng)診療方案知情同意，需要醫(yī)護(hù)人員與其家屬進(jìn)行密切溝通[1]。醫(yī)護(hù)人員與家屬之間的有效溝通有利于提高家屬對(duì)患者預(yù)后信息的理解，減少患者和家屬的心理困擾[2]。研究顯示，ICU醫(yī)護(hù)人員與家屬之間存在溝通不及時(shí)、信息傳遞不準(zhǔn)確或不一致、溝通頻率不足等問題[3-5]。在這種情況下，家屬存在一定程度的焦慮、抑郁和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀，這使他們很難為患者作出及時(shí)、準(zhǔn)確的決策[6]。以家庭為中心的查房(Family-centered Round，F(xiàn)CR)即邀請(qǐng)患者家屬參與多學(xué)科床邊查房，由醫(yī)護(hù)人員及其他輔助人員(如藥劑師、康復(fù)治療師、護(hù)士等)組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在患者和家屬面前進(jìn)行病例介紹和討論，且查房過程中患者和家屬可以主動(dòng)補(bǔ)充病史信息、提出問題并參與照護(hù)計(jì)劃的制訂，這種形式可以為家屬提供一個(gè)共享醫(yī)療信息、參與重大決策的機(jī)會(huì)[7-8]。近年來，F(xiàn)CR模式在國(guó)外ICU逐步推廣，尤其是兒科ICU，結(jié)果顯示FCR可以明顯提高護(hù)理質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員與家屬之間的雙向溝通、減輕患者和家屬的心理負(fù)擔(dān)[9-10]。2017年，美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)指南推薦FCR作為ICU的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐措施[11]。目前我國(guó)絕大部分ICU尚未邀請(qǐng)患者家屬參與多學(xué)科床邊查房[12]，醫(yī)護(hù)人員對(duì)FCR的態(tài)度與看法尚不清楚，為了解FCR在我國(guó)ICU推行的促進(jìn)與阻力因素，本研究對(duì)ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，以期為豐富我國(guó)現(xiàn)有ICU查房模式提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2019年11～12月，便利選取長(zhǎng)沙市3所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的ICU醫(yī)護(hù)人員作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得執(zhí)業(yè)資格證書；②ICU工作年限≥1年；③自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因請(qǐng)假、進(jìn)修等原因不在崗；②規(guī)范化培訓(xùn)、外院進(jìn)修的醫(yī)生或護(hù)士。有效調(diào)查377人，3所醫(yī)院分別142、128、107人。男88人，女289人；年齡22～55(31.37±5.92)歲；ICU工作年限1～27(7.01±4.88)年；醫(yī)生61人，護(hù)士316人。

1.2方法

1.2.1研究工具 自行編制調(diào)查問卷，包括研究對(duì)象的一般資料(性別、年齡、學(xué)歷、職稱、崗位類別、ICU類別、ICU工作年限、ICU探視形式等)及ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)FCR的認(rèn)知與態(tài)度。選取在ICU工作的3名主治醫(yī)師、2名護(hù)士長(zhǎng)、2名工作年限10年以上的護(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，結(jié)合文獻(xiàn)分析與半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果初步形成調(diào)查問卷。隨后邀請(qǐng)重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域10名專家(包括2名ICU科室主任、3名ICU大科護(hù)士長(zhǎng)、3名ICU護(hù)士長(zhǎng)、2名護(hù)理部主任)就初步形成的調(diào)查問卷進(jìn)行專家小組討論，根據(jù)專家意見修訂形成最終版調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括醫(yī)護(hù)人員對(duì)FCR的總體態(tài)度、對(duì)FCR益處與弊端認(rèn)知(共19個(gè)條目)以及支持FCR的醫(yī)護(hù)人員的看法與建議(共3個(gè)問題，單選或多選作答)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)FCR的總體態(tài)度、對(duì)FCR益處與弊端認(rèn)知采用3級(jí)評(píng)分法(1=同意，2=中立，3=不同意)。

1.2.2資料收集方法 調(diào)查問卷以問卷星的形式發(fā)放，研究者將問卷鏈接發(fā)放給各ICU護(hù)士長(zhǎng)，并說明調(diào)查目的及填寫注意事項(xiàng)，再由護(hù)士長(zhǎng)將問卷鏈接轉(zhuǎn)發(fā)至本科室微信工作群。問卷設(shè)置指導(dǎo)語，給出FCR的定義，并解釋本次調(diào)查的目的、意義以及調(diào)查人群，每個(gè)條目設(shè)置為必答題，并限定每個(gè)IP地址、每臺(tái)設(shè)備只允許填寫一次問卷，防止漏項(xiàng)或重復(fù)填寫。收回有效問卷377份。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1醫(yī)護(hù)人員對(duì)FCR的總體態(tài)度 244人(64.7%)不同意家屬參與ICU床邊查房，63人(16.7%)持中立態(tài)度，僅70人(18.6%)表示同意家屬參與查房。不同特征醫(yī)護(hù)人員對(duì)FCR態(tài)度比較，見表1。

表1 不同特征醫(yī)護(hù)人員對(duì)FCR態(tài)度比較 人

2.2ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)FCR益處及弊端認(rèn)知 見表2、表3。

表2 ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)FCR益處認(rèn)知(n=377)

表3 ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)FCR弊端認(rèn)知(n=377)

2.3支持FCR的醫(yī)護(hù)人員的看法與建議 見表4。

表4 支持FCR的醫(yī)護(hù)人員的看法與建議(n=70)

3 討論

3.1ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)FCR的態(tài)度分析 FCR充分體現(xiàn)了以患者和家庭為中心的照護(hù)理念，日益受到重視。這種查房形式的特點(diǎn)在于病例討論、治療護(hù)理計(jì)劃制訂是在患者和家屬面前進(jìn)行，有助于患者和家屬及時(shí)了解疾病狀況與治療進(jìn)展，促進(jìn)他們積極參與醫(yī)療決策過程，也可以提高患者和家屬的滿意度[13]。盡管目前的證據(jù)表明FCR具有諸多益處，但本研究顯示，大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員(64.7%)不同意家屬參與ICU床邊查房，與國(guó)外研究有較大差異。Au等[14]在4個(gè)成人ICU調(diào)查顯示，盡管FCR的實(shí)施存在一些障礙，但93%醫(yī)護(hù)人員表示愿意家屬參與每日查房，并指出應(yīng)向患者家屬提供是否參與查房的選擇。Bell等[15]在4個(gè)成人ICU進(jìn)行一項(xiàng)干預(yù)性研究，并調(diào)查臨床醫(yī)生對(duì)查房期間家屬在場(chǎng)的看法，74%醫(yī)生希望家屬在場(chǎng)，并表示家屬在場(chǎng)的情況下，其與家屬的溝通質(zhì)量、患者的護(hù)理質(zhì)量均會(huì)有所改善。整體而言，國(guó)外調(diào)查研究中醫(yī)護(hù)人員對(duì)FCR總體持積極態(tài)度[13]。而本研究與國(guó)外研究存在較大差異的原因可能是我國(guó)ICU對(duì)以家庭為中心的照護(hù)理念和家庭決策參與不夠重視[16]，以及國(guó)內(nèi)ICU醫(yī)護(hù)人員工作繁重，家屬參與查房會(huì)進(jìn)一步增加工作量，因而對(duì)FCR總體持不支持的態(tài)度。

3.2ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)FCR益處的認(rèn)知 表2顯示，為患者提供情感支持是醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為FCR的最主要益處，這可能是因?yàn)槲覈?guó)大部分ICU限制家屬探視或杜絕家屬探視，而允許家屬參與查房，在一定程度上可以為患者提供一些情感支持[13]。提供重要的病史和家庭信息也是FCR的主要益處，這可能是因?yàn)椴榉科陂g是ICU醫(yī)護(hù)人員為患者制訂醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃、作出重要醫(yī)療決策的關(guān)鍵時(shí)機(jī)[17]，家屬在場(chǎng)時(shí)，其與醫(yī)護(hù)人員之間的互動(dòng)可以增進(jìn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及其家庭的了解，有助于為醫(yī)護(hù)人員及時(shí)提供有關(guān)患者護(hù)理和決策的信息。Bell等[15]研究顯示，67%的ICU臨床醫(yī)生報(bào)告，在FCR期間他們可以從家屬那里獲得關(guān)于患者的新信息。Au等[18]研究表明，家屬參與查房可以為ICU團(tuán)隊(duì)提供了解患者及其家庭的機(jī)會(huì)，如了解患者的病史信息、患者及家屬的健康素養(yǎng)、患者與家屬之間的關(guān)系等?？梢?，ICU醫(yī)護(hù)人員意識(shí)到FCR具有一定的積極作用。

3.3ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)FCR弊端的認(rèn)知 表3顯示，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為延長(zhǎng)查房時(shí)間是FCR最主要的弊端，這可能與查房期間醫(yī)護(hù)人員需要花費(fèi)大量的時(shí)間向家屬解釋患者的病情狀況、查房時(shí)討論的內(nèi)容，并回答他們的問題等有關(guān)[19]，與國(guó)外學(xué)者的研究結(jié)果相似。多項(xiàng)研究顯示，延長(zhǎng)查房時(shí)間、減少醫(yī)學(xué)教育機(jī)會(huì)、阻礙醫(yī)護(hù)人員之間的討論是FCR的主要弊端[14-15]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，家屬在場(chǎng)與不在場(chǎng)的情況下，查房時(shí)間并沒有差異[20]，這需要更多高質(zhì)量的干預(yù)性研究進(jìn)一步探討。此外，本研究顯示，減少治療和護(hù)理患者的時(shí)間也是FCR的主要弊端，這可能是因?yàn)椋瑖?guó)內(nèi)ICU查房大多在上午進(jìn)行，此時(shí)是患者各項(xiàng)治療護(hù)理較為集中的時(shí)間段，如果邀請(qǐng)家屬參與多學(xué)科床邊查房，不僅要管理家屬的出入問題，也要向家屬做各類解釋工作，這往往會(huì)占據(jù)醫(yī)護(hù)人員較多時(shí)間，導(dǎo)致治療和護(hù)理患者的時(shí)間相對(duì)減少。盡管醫(yī)護(hù)人員意識(shí)到FCR具有較多的益處，但對(duì)于FCR在ICU中的開展也有較多顧慮，F(xiàn)CR的實(shí)施需要充分考慮這些弊端，針對(duì)弊端提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。

3.4ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)FCR實(shí)施的建議 明確家屬在查房過程中角色定位、參與人數(shù)及頻率，更有利于家屬參與到查房過程中。本研究顯示，在同意家屬參與FCR的70名醫(yī)護(hù)人員中，超過一半的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為家屬的角色包括傾聽與觀察、提供關(guān)于患者的有價(jià)值的信息、咨詢問題、參與患者的醫(yī)療決策。這與國(guó)外研究相同，Kydonaki等[13]綜述多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，家屬的角色是在查房過程中傾聽、分享患者信息、提問以及提供醫(yī)療決策意見。可見家屬的角色范圍較為廣泛，并非被動(dòng)的參與者，可以發(fā)揮積極的角色作用。在家屬參與FCR的頻率與人數(shù)方面，絕大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為每周參與1～2次、限1名家屬參與較為合適。這可能是因?yàn)楣芾磔^多家屬進(jìn)出會(huì)增加醫(yī)護(hù)人員額外的工作量，也需要他們花費(fèi)大量時(shí)間向家屬做各類解釋工作，并且由于ICU內(nèi)儀器設(shè)備較多、病房?jī)?nèi)空間狹小等，需要對(duì)家屬的參與頻率及人數(shù)進(jìn)行限制。這提示若要在ICU中開展FCR，首先需要明確參與人員、查房流程、家屬的角色及要求等，從而提高查房效率、促進(jìn)彼此之間的交流和溝通。

3.5醫(yī)護(hù)人員對(duì)FCR態(tài)度的影響因素分析 表1顯示，學(xué)歷、所在科室以及ICU探視形式是影響醫(yī)護(hù)人員對(duì)FCR態(tài)度的因素。高學(xué)歷、所在科室為急診ICU或內(nèi)科ICU的醫(yī)護(hù)人員，對(duì)FCR的不支持程度強(qiáng)烈。高學(xué)歷醫(yī)護(hù)人員對(duì)學(xué)科前沿信息了解更多，他們更關(guān)注FCR的獲益性，而目前對(duì)FCR有效性還缺乏充足的證據(jù)，因此他們對(duì)家屬參與查房的顧慮較多。急診ICU是搶救急危重癥患者的主要場(chǎng)所，患者具有病情危重而變化快、醫(yī)療護(hù)理難度大、流動(dòng)性大等特點(diǎn)，一方面醫(yī)護(hù)人員會(huì)將主要精力集中于患者本身，較少關(guān)注家屬[21]；另一方面邀請(qǐng)家屬參與多學(xué)科查房可能會(huì)干擾病情突變患者的搶救，查房過程也會(huì)就此中斷，因而不希望家屬參與查房。內(nèi)科患者病程及住院時(shí)間較長(zhǎng)，患者和家屬對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有一定程度的了解，因此ICU醫(yī)護(hù)人員可能認(rèn)為家屬參與查房時(shí)的獲益不大[22]。此外，ICU探視形式也是影響醫(yī)護(hù)人員對(duì)FCR態(tài)度的因素，所在ICU為開放性探視的醫(yī)護(hù)人員對(duì)FCR的接受程度相對(duì)較高，這可能是因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員對(duì)家屬進(jìn)入已有一定的適應(yīng)性，并且關(guān)注到患者及家屬的心理需求，甚至將家屬視為合作伙伴[23]。

4 小結(jié)

FCR是一種以家庭為中心的干預(yù)方法，目前證據(jù)表明其對(duì)患者和家屬有一定的積極影響。ICU醫(yī)護(hù)人員是FCR實(shí)施的關(guān)鍵行動(dòng)者，關(guān)注他們的看法是了解FCR可行性以及制訂高效FCR流程的前提。本研究顯示，醫(yī)護(hù)人員對(duì)FCR在ICU的開展總體持不支持態(tài)度，延長(zhǎng)查房時(shí)間與減少治療和護(hù)理患者的時(shí)間是FCR實(shí)施最主要的障礙因素。因此，是否在國(guó)內(nèi)ICU中開展FCR以及如何開展需要深入了解醫(yī)護(hù)人員的各種顧慮，采取一系列的保障措施，包括提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)以患者和家庭為中心的護(hù)理以及對(duì)FCR的認(rèn)識(shí)，制訂標(biāo)準(zhǔn)化的查房流程，明確查房參與人員的角色定位、職責(zé)，合理控制查房時(shí)間，提高查房效率。此外，F(xiàn)CR需要患者家屬參與，患者及家屬的看法也很重要，未來需進(jìn)一步研究。