張曉娟,李子鋒,丁勁,韓國煒,盧玉俊
肝陽上亢型高血壓是高血壓所有證型中最多見的一種,其比例可達(dá)87.23%[1]。有研究顯示,肝陽上亢型高血壓的中醫(yī)證型以虛實夾雜為主[2],患者同時伴有睡眠型態(tài)紊亂。而睡眠型態(tài)紊亂是血壓升高的一個最主要危險因素[3],所以對肝陽上亢型高血壓患者更應(yīng)該重視其失眠癥的緩解。五音療法對高血壓和失眠有較好的干預(yù)效果,通過協(xié)調(diào)五臟、調(diào)和氣血,達(dá)到寧心安神、保持陰陽平衡的目的,從而改善睡眠[4-5]。撳針是淺刺法的一種,《針灸大成》《靈樞·經(jīng)脈》認(rèn)為,“刺澀者,必中其脈,隨其逆順而久留之”“病滯則久留針”。因此,對高血壓、失眠這些慢性病癥,撳針通過皮下長時間動態(tài)刺激,可以起到補(bǔ)虛瀉實、平衡陰陽的作用。目前有關(guān)穴位撳針聯(lián)合五音療法治療肝陽上亢型高血壓和失眠的治療效果尚未明確,本研究對此進(jìn)行探討,以期提供一種操作簡單、方便可行、經(jīng)濟(jì)實用的護(hù)理方法。
1.1一般資料 2019年9月至2020年11月,便利選取甘肅省某三級甲等醫(yī)院肝陽上亢型高血壓并存失眠患者。高血壓和失眠的診斷分別參照《中國高血壓防治指南2010》[6]與《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)》[7],肝陽上亢證的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]與《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18~80歲;②理解能力正常,知曉研究內(nèi)容且自愿加入本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有嚴(yán)重實質(zhì)性軀體臟器疾??;②有精神分裂、焦慮、抑郁等心理或精神疾病;③處于孕期或哺乳期;④對金屬過敏;⑤進(jìn)針部位皮膚有破損或紅腫;⑥接受其他臨床試驗。剔除標(biāo)準(zhǔn):①依從性差,不能完整接受干預(yù);②干預(yù)過程中出現(xiàn)病情變化或其他不良反應(yīng),不宜繼續(xù)接受干預(yù);③因個人原因提前結(jié)束干預(yù),導(dǎo)致資料收集不全。采用臨床試驗每組最少樣本量31例[10],考慮15%的失樣率,故設(shè)定每組36例,共納入144例。采用類實驗研究方法,按照研究對象進(jìn)入睡眠科的時間順序分為36個區(qū)組,每4例研究對象為一個區(qū)組。每個區(qū)組通過隨機(jī)數(shù)字表得到連續(xù)的4個隨機(jī)數(shù)字,每個隨機(jī)數(shù)字對應(yīng)1例研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字的大小確定研究對象的組別,從大到小依次為常規(guī)組、五音組、撳針組、聯(lián)合組。本研究通過甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審批([2019]27)。本研究方案在中國臨床試驗注冊中心注冊(注冊號:ChiCTR1900028237)。撳針組1例患者因個人原因提前出院而脫落,研究過程中無感染或其他不適等脫落患者,最終納入數(shù)據(jù)分析的患者共143例。四組一般資料比較,見表1。
表1 四 組 一 般 資 料 比 較
1.2方法
1.2.1干預(yù)方法 四組均根據(jù)高血壓和失眠診斷治療指南,高血壓常規(guī)治療為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)與β受體阻滯劑聯(lián)合自制地龍降壓膠囊;失眠常規(guī)治療采用艾司唑侖片。針對研究對象實際病情決定藥物使用劑量和療程。①常規(guī)組接受常規(guī)護(hù)理,包括病情觀察、情志護(hù)理、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、對癥護(hù)理等。②撳針組。由科室護(hù)士操作,護(hù)士均在操作前通過撳針操作流程考核。選穴原則:在查閱大量文獻(xiàn)和針灸科專家指導(dǎo)的基礎(chǔ)上,參照《針灸治療學(xué)》[11],以平肝降火、滋陰潛陽、寧心安神、清瀉陽明、理氣降壓為原則,選取風(fēng)池、太沖、行間、神門、肝俞、合谷6個穴位。撳針操作方法:選用單個獨(dú)立包裝0.2 mm×1.2 mm撳針(四川源泉醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))。操作前,操作者修剪指甲,消毒雙手;與患者溝通,取得理解和配合,患者采取坐位或臥位保持舒適。用75%乙醇消毒針刺部位皮膚,取出撳針呈90°角刺入穴位皮膚,粘附、按壓確保固定牢固。撳針固定于腧穴,3 d/次,2次為1個療程,共計4次。留針期間以患者能夠耐受的力度按壓每個穴位30 s,3次/d,每次間隔4 h。若患者主訴留針部位有痛感或其他不適(紅、腫、熱)等立即出針并處理。本組患者未出現(xiàn)上述癥狀,安全留針。③五音組。選擇商音(《將軍令》《黃河》《瀟湘水云》《金蛇狂舞》《十五的月亮》《天上太陽紅彤彤》《平沙落雁》《高山流水》《二泉映月》《月光奏鳴曲》等)、宮音(《四合如意》《十面埋伏》《春江花月夜》《平湖秋月》《塞上曲》《姑蘇行》《春之聲圓舞曲》《藍(lán)色多瑙河》《中花六版》《鳥投林》等),古箏純音樂進(jìn)行干預(yù),共2周。聆聽音樂前確保病室環(huán)境安靜整潔舒適,溫濕度適宜。聆聽過程中無任何治療、護(hù)理操作及外來人員探視干擾。使用索尼無線立體聲耳機(jī)WH-H800和華為6A播放器,每次播放4首曲目,商調(diào)式和宮調(diào)式各2首。選擇患者每日午休和晚上入睡前施行五音療法20~30 min,音量以患者能夠聽清且舒適為宜,一般不超過60 dB。干預(yù)過程中出現(xiàn)煩躁、頭痛等癥狀時立即停止。④聯(lián)合組。同時接受穴位撳針、五音療法兩種干預(yù)。
1.2.2評價方法 干預(yù)2周后進(jìn)行效果評價,包括睡眠情況、降壓效果。①睡眠。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)評價[12],PSQI是評定精神科睡眠障礙臨床療效的常用量表,可以綜合評估失眠患者的睡眠狀況。該量表所有維度總得分0~21分,總分越高睡眠狀況越差。本研究排除5個他評條目,參與計分的自評條目共計18個。②降壓效果。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]制訂評價標(biāo)準(zhǔn)。顯效:治療后舒張壓下降≥10 mmHg且至正常值;舒張壓雖未降至正常,但已下降≥20 mmHg。須具備其中1項。有效:治療后舒張壓下降<10 mmHg,但已達(dá)到正常范圍;舒張壓較治療前下降10~19 mmHg,但未至正常范圍;收縮壓較治療前下降>30 mmHg。須具備其中1項。無效:未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。
1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。四組間計量資料比較采用方差分析,數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布且方差齊性,兩兩比較選LSD法,方差不齊時選Dunnett′s T3法;四組間等級資料比較,采用Kruskal-WallisH檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。
2.1四組干預(yù)前后PSQI得分比較 見表2。
表2 四組干預(yù)前后PSQI得分比較
2.2干預(yù)后四組降壓療效比較 見表3。
表3 干預(yù)后四組降壓療效比較 例
3.1撳針與五音聯(lián)合干預(yù)能夠改善患者血壓狀況 本研究表明,聯(lián)合組降壓療效顯著優(yōu)于五音組、撳針組和常規(guī)組(均P<0.05)。肝陽上亢證的病因病機(jī)主要與肝腎、陰陽相關(guān),表現(xiàn)為陰陽失調(diào)、陰虛陽亢,出現(xiàn)上盛下虛癥候。故本研究選取主穴太沖、風(fēng)池、合谷,配肝俞。清泄陽明的合谷穴與肝之原穴(太沖穴)合用起到疏肝、理氣、降壓之效,稱之為開四關(guān)。風(fēng)池穴平肝潛陽、調(diào)頭部氣機(jī),與屬于陽明經(jīng)的合谷穴和屬于厥陰經(jīng)的太沖穴相配,陽明經(jīng)多氣多血而厥陰經(jīng)少氣多血。四穴由上到下,從氣血、陰陽、臟腑、氣機(jī)升降等方面相互配合調(diào)整,最后達(dá)陰陽平衡、臟腑調(diào)和、鎮(zhèn)靜解痙之效[13]。
肝郁化火、陽熱偏盛為肝陽上亢型高血壓的主要臨床表現(xiàn),五臟疾病分虛實,肝火上炎、肝氣郁結(jié)的病癥在肝,皆為實證。外邪影響導(dǎo)致臟腑之氣過盛或功能偏亢,則會抑制不勝之臟的功能,根據(jù)五音應(yīng)五臟的原理,相應(yīng)臟腑對應(yīng)的五音的音調(diào)和音色都會發(fā)生改變?!澳尽逼簽楦侮柹峡盒透哐獕旱闹饕C(jī),則肝對不勝之臟(肺)反克制,即“金”被削弱,對應(yīng)的五音表現(xiàn)為商音減弱或消失而角音偏亢,故應(yīng)采取補(bǔ)“金”(肺)瀉“木”(肝)之法調(diào)節(jié)。根據(jù)五行相生關(guān)系土生金,土對應(yīng)宮音,金對應(yīng)商音,所以患者通過聆聽商音和宮音補(bǔ)肺“金”,調(diào)節(jié)肺氣之宣肅,克制肝“木”生發(fā)太過,從而達(dá)到降壓之效??赡芤蚋哐獕菏锹圆〕蹋ㄟ^單一技術(shù)穴位撳針或五音療法在2周時間內(nèi)疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑無法產(chǎn)生即時效應(yīng),故與對照組干預(yù)效果相當(dāng)。穴位撳針和五音療法兩種技術(shù)結(jié)合,相輔相成、內(nèi)外合一,刺激的效應(yīng)量增大,故在相同時間內(nèi)干預(yù)效果優(yōu)于單一技術(shù)干預(yù)。
3.2撳針與五音聯(lián)合干預(yù)能夠改善患者失眠癥狀 本研究結(jié)果表明,干預(yù)后四組PSQI得分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,其余三組顯著高于聯(lián)合組(均P<0.05),說明撳針與五音聯(lián)合干預(yù)能夠改善患者睡眠狀況。肝陽上亢證患者有上盛下虛之癥候,主要是營衛(wèi)失和、陰不制陽,陽亢于上[3],所以會有失眠等癥狀。撳針屬于淺刺法的一種,針刺部位雖淺,但針具刺入皮內(nèi)后可固定。利用其持續(xù)刺激腧穴的作用,激發(fā)相應(yīng)部位脈絡(luò)傳導(dǎo)和衛(wèi)氣運(yùn)行,從而促使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和、陽入于陰、陰陽平衡,達(dá)到改善失眠的目的[14]。本研究所選取的主穴中,神門為心之原穴,配行間有交通陰陽、寧心安神之效。撳針留置皮內(nèi)期間通過外部用手按壓埋針加強(qiáng)對腧穴的刺激,增強(qiáng)療效。且由于針刺部位表淺,主要到達(dá)皮膚的結(jié)締組織,對神經(jīng)纖維尤其是神經(jīng)末梢的刺激較小,所以針刺引起的針感和疼痛患者幾乎感受不到。留針期間患者不需保持特定姿勢,可以隨意活動,通過較長時間的動態(tài)刺激,效應(yīng)得到累積從而起到干預(yù)作用。另有研究表明,對局部的持續(xù)刺激可使中樞神經(jīng)功能受到抑制,與之相反的是周圍神經(jīng)產(chǎn)生興奮,從而促進(jìn)睡眠產(chǎn)生[15]。故穴位撳針療法通過對腧穴持續(xù)緩和的刺激達(dá)到改善肝陽上亢型高血壓患者失眠,具有科學(xué)性、持續(xù)性、無不良反應(yīng)、無痛苦、操作簡便等特點[16]。
五音療法以傳統(tǒng)中醫(yī)五行理論為基礎(chǔ),運(yùn)用角音、徵音、宮音、商音、羽音5種不同音調(diào)和音律調(diào)理臟腑,調(diào)和五情達(dá)到治療疾病的目的[17-18]。五音理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“五音應(yīng)五臟”,通過聆聽不同音調(diào)和節(jié)律的五行音樂,則會有不同頻率的聲波對人體的經(jīng)絡(luò)腧穴產(chǎn)生刺激,在刺激的作用下經(jīng)絡(luò)腧穴附近運(yùn)行的氣血發(fā)生改變,最后與聲波產(chǎn)生共振現(xiàn)象[19]。另有研究表明,通過聆聽音樂改善失眠,主要是由于音樂聲波對大腦的刺激達(dá)到改善大腦功能,促進(jìn)良好睡眠周期形成[20]。本研究中宮音發(fā)揮使人精神內(nèi)斂、安定情緒、穩(wěn)定神經(jīng)系統(tǒng)的作用;商音發(fā)揮調(diào)節(jié)肺氣、抵御外邪、增強(qiáng)抵抗的作用;撳針持續(xù)刺激腧穴,借助衛(wèi)氣循行部位發(fā)揮其對衛(wèi)氣的調(diào)節(jié)作用,達(dá)到“陰平陽秘,精神乃治”的平衡和諧狀態(tài)。因此,聯(lián)合組失眠效果優(yōu)于穴位撳針或五音療法。
本研究顯示,穴位撳針和五音療法聯(lián)合干預(yù)可改善肝陽上亢型高血壓患者失眠,降低血壓,效果優(yōu)于單一護(hù)理技術(shù)。由于研究經(jīng)費(fèi)、時間及人力資源等客觀條件限制,本研究納入樣本量偏少,干預(yù)療程較短,患者出院后未繼續(xù)干預(yù)和隨訪。今后的研究需開展大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗,延長干預(yù)時間和增加隨訪,分析穴位撳針、五音療法對肝陽上亢型高血壓合并失眠患者的遠(yuǎn)期療效。