宮頸癌術后下肢淋巴水腫影響因素的病例對照研究

劉高明，胡進，劉媛媛，袁美芳，李吉英，肖倩

據(jù)2018年全球癌癥數(shù)據(jù)網(wǎng)統(tǒng)計，宮頸癌是女性第四大常見癌癥，其發(fā)病率和病死率分別為6.6%和7.5%[1-2]。我國國家癌癥中心報告，宮頸癌發(fā)病率居我國女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之首，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢[3]。目前臨床主要治療方式是手術，標準根治術仍是子宮廣泛性切除加盆腔淋巴結切除術[4-5]。下肢淋巴水腫是宮頸癌術后常見并發(fā)癥之一，國外文獻報道發(fā)病率為1.6%～47.6%[6-7]，國內報道為11.5%～30.6%[8-9]。淋巴水腫一旦發(fā)生，多為進行性加重，給患者帶來身心痛苦，嚴重影響生活質量[10]。王霞等[11]通過電話隨訪方式，以婦科癌癥淋巴水腫問卷(Gynecologic Cancer Lymphedema Questionnaire，GCLQ)評估宮頸癌術后下肢淋巴水腫發(fā)生情況，并探討了部分相關因素。本研究采用病例對照研究方法，應用主客觀工具評估下肢淋巴水腫發(fā)生情況，并探討人口社會學及生活行為特征對宮頸癌術后下肢淋巴水腫發(fā)生的影響，為臨床綜合防治提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 選取我院婦瘤科2010年1月至2020年1月行宮頸癌手術患者為研究對象。納入標準：①符合宮頸癌診斷標準；②在本院進行宮頸癌手術或手術聯(lián)合其他治療；③年齡≥18歲；④知情同意參與本研究。排除標準：①存在認知和溝通障礙，無法配合調查；②并存其他重癥疾病，如嚴重心力衰竭、腎衰竭、深靜脈血栓、外周神經病變、動脈供血不足或其他惡性病變；③宮頸癌手術前下肢有受傷史或/和手術史；④有心源性、腎源性、營養(yǎng)不良性等水腫癥狀。采用1∶2配對病例對照研究，根據(jù)年齡(匹配不超過2歲)、宮頸癌病理組織類型與分化程度進行匹配，病例組253例、對照組506例。

1.2方法

1.2.1淋巴水腫診斷 對照組為宮頸癌術后未發(fā)生下肢淋巴水腫患者，病例組為我院淋巴水腫康復中心確診的宮頸癌術后下肢淋巴水腫患者，由腫瘤科醫(yī)生與淋巴水腫治療師采用GCLQ、周徑測量、人體成分分析測試及超聲檢查進行評估與診斷；同時滿足4種診斷方法即確診[12-13]。①GCLQ：包括沉重感、水腫(整體)、腫脹(局部)、感染癥狀、疼痛、麻木感、肢體功能7個癥狀群。將得分≥4確定為下肢淋巴水腫[13]。②雙下肢肢體周徑測量：應用“5點標記法”測量雙下肢肢體周徑，即中趾跟、外踝最高點正上與髕骨最高點正下緣2 cm、髕骨上緣上10 cm與髕骨上緣上20 cm，兩側差距≥2.0 cm作為淋巴水腫診斷標準。③人體成分分析測試：使用人體成分分析測試儀(韓國InBody Co.，Ltd，型號：InBody770)檢測細胞內水分、細胞外水分、身體總水分、水腫指數(shù)、肢體水分量等水腫相關客觀指標，細胞外水分比率>0.39確診為水腫。④超聲顯像診斷：應用多普勒超聲顯像對區(qū)域淋巴結與皮下組織水分進行診斷。

1.2.2資料收集方法 應用醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，由信息技術員采集2010年1月至2020年1月宮頸癌手術患者的一般資料數(shù)據(jù)。課題組成員在此基礎上，使用住院號查找患者的檔案資料，記錄不全的信息2020年5～10月通過現(xiàn)場或電話進行資料的補充收集。①一般資料：包括診斷時年齡、職業(yè)、民族、宗教信仰、居住地、居住情況、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付方式。②術前、術后行為特征：包括術前是否飲酒，術前/術后日常勞動強度，術前/術后是否長時間站立或坐立等身體保持同一姿勢(1天累計超過4～5 h或1次超過1 h)，術前/術后日常生活活動，術前/術后運動鍛煉情況，術后是否上班，術后上班勞動強度，術后是否乘坐長途汽車、火車、飛機等(乘坐時間1次大于4 h)，術后是否預防性穿戴壓力制品，術后是否采取減壓措施，術后是否進行皮膚保護等。

1.2.3統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)錄入后進行邏輯檢查、一致性檢測，以確保準確性。采用Excel2010建立數(shù)據(jù)庫，SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Wilcoxon秩和檢驗及條件logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1病例組與對照組一般資料比較 根據(jù)淋巴水腫分期標準[14]，病例組Ⅰ期60例，Ⅱ期125例，Ⅲ期59例，Ⅳ期9例。病例組與對照組一般資料比較，見表1。

表1 病例組與對照組一般資料比較

2.2病例組與對照組術前行為特征比較 見表2。

表2 病例組與對照組術前行為特征比較 例

2.3病例組與對照組術后行為特征比較 見表3。

表3 病例組與對照組術后行為特征比較 例

2.4宮頸癌術后下肢淋巴水腫影響因素的多因素分析 以是否發(fā)生淋巴水腫為因變量(否=0，是=1)，表1～3中有統(tǒng)計學意義的變量為自變量(共線性診斷各變量VIF=1.068～8.321，容差0.120～0.911，不存在共線性)，進行1∶2配對的病例對照研究資料的條件logistic回歸分析，采用Wald向前逐步法，α入=0.05、α出=0.10。結果見表4。

表4 宮頸癌術后下肢淋巴水腫影響因素的條件logistic回歸分析結果

3 討論

3.1了解宮頸癌術后下肢淋巴水腫及其影響因素的意義 宮頸癌術后下肢淋巴水腫是一種慢性進展性疾病，發(fā)病時間跨度大。有研究報道，婦科腫瘤術后1年內下肢淋巴水腫發(fā)病率最高(20.1%)，超過半數(shù)(50.5%)的婦科腫瘤患者會出現(xiàn)遲發(fā)性下肢淋巴水腫(治療5年后發(fā)生)，其中29.4%的患者在治療10年后發(fā)生，甚至有的20年后發(fā)生[15]。多數(shù)研究關注隨訪早期發(fā)生的下肢淋巴水腫，這與醫(yī)療機構對無腫瘤復發(fā)跡象患者只隨訪5～10年有關，故存在相當數(shù)量的遲發(fā)性下肢淋巴水腫患者可能會被漏診。本研究納入的研究對象跨度為2010～2020年宮頸癌術后患者，在一定程度上減少了遲發(fā)性下肢淋巴水腫患者的遺漏。目前，淋巴水腫發(fā)病機制尚未完全清楚，對宮頸癌術后下肢淋巴水腫發(fā)病機制與影響因素研究不足，相關報道以乳腺癌為主，有學者認為乳腺癌術后淋巴水腫往往同時存在多個風險因素[16]。關于宮頸癌術后下肢淋巴水腫，主要認為是淋巴結清掃導致淋巴回流障礙，術后盆腔及腹股溝區(qū)域放療使淋巴循環(huán)進一步受阻[17]，其他如腫瘤本身堵塞淋巴管、感染、損傷、瘢痕等也增加了淋巴水腫的發(fā)生率[18]，但其危險因素研究尚無統(tǒng)一定論，特別是患者人口社會學特征、生活行為方式等與術后下肢淋巴水腫發(fā)生的因果關聯(lián)有待進一步明確，且臨床研究普遍存在樣本量較少、觀察時間較短等問題。宮頸癌術后下肢淋巴水腫目前尚不能治愈，需要終身管理。因此，全方位了解宮頸癌術后下肢淋巴水腫的影響因素是提前識別與預防的關鍵。

3.2宮頸癌術后下肢淋巴水腫的影響因素

3.2.1文化程度 本研究發(fā)現(xiàn)，文化程度高是發(fā)生下肢淋巴水腫的危險因素(P<0.01)。文化程度相對高的患者以腦力勞動為主，病例組中事業(yè)單位員工多于對照組，且術后選擇重返工作崗位者多于對照組，且工作需要長時間坐立或站立等身體保持同一姿勢。而大部分文化程度相對低的農民、工人等以體力勞動為主，由于術后不能勝任農活和重體力勞動故多數(shù)不再工作，從而有更多的時間進行居家調養(yǎng)與健康管理。有研究報道，長時間身體保持同一姿勢是下肢淋巴水腫發(fā)生的危險因素[11，17]。但有研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者中的體力勞動者比腦力勞動者上肢淋巴水腫發(fā)生概率高，與體力勞動者更多使用患側上肢有關[19]。

3.2.2居住情況 本研究發(fā)現(xiàn)，夫婦同住、夫婦+子女同住是宮頸癌術后下肢淋巴水腫發(fā)生的保護因素(P<0.05，P<0.01)。本研究759例宮頸癌術后患者中，平均年齡超過52歲，其父母大多數(shù)為65歲以上的老人，一方面相對于獨居患者，夫婦同住、夫婦+子女同住能獲得更多來自配偶及已成年子女的身體照護與康復支持，而相比于夫婦+子女+父母同住的情況，其不用照顧老人的飲食起居，減少了家務勞動，能有更多的時間與精力調養(yǎng)及進行自我健康管理。

3.2.3術前/術后日常生活活動與行為習慣 術后干家務活、干農活是下肢淋巴水腫發(fā)生的危險因素(均P<0.01)，由于家務活、農活等勞動會增加下肢淋巴負荷，不利于淋巴液回流，且干農活還易發(fā)生下肢皮膚刮傷、擦傷，容易蚊叮蟲咬等引起下肢皮膚感染，而皮膚感染易引起淋巴系統(tǒng)和靜脈血管系統(tǒng)損傷，影響毛細血管過濾和淋巴回流之間的平衡，增加淋巴水腫發(fā)生的風險。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，術前、術后長時間站立或坐立等身體保持同一姿勢均是下肢淋巴水腫發(fā)生的危險因素(P<0.05，P<0.01)。因此，宮頸癌術后患者回歸家庭后盡量少做家務活，尤其是農活，日常生活中避免長時間站立或坐立等身體處于同一姿勢，應經常變換體位。

術前日常勞動強度大、術前規(guī)律運動、術后運動頻次高是下肢淋巴水腫發(fā)生的保護因素(均P<0.01)。淋巴液的回流可通過皮下“肌肉泵”進行引流，肌肉纖維規(guī)律地收縮和舒張能對淋巴管壁產生類似“吸吮”的作用，從而促使淋巴液向心性回流，肌肉力量越發(fā)達，淋巴液回流效率越高。運動鍛煉能刺激骨骼肌肉收縮，尤其是抗阻運動，可充分發(fā)揮“肌肉泵”的代償性淋巴引流作用。因此，術前日常勞動強度較大、術前規(guī)律運動、術后運動頻次高都是充分發(fā)揮“肌肉泵”的作用。

4 小結

本研究顯示，文化程度高、術前/術后長時間站立或坐立等身體保持同一姿勢、術后上班、術后做家務與農活是宮頸癌術后下肢淋巴水腫發(fā)生的危險因素，而夫婦同住與夫婦+子女同住、術前日常勞動強度大、術前規(guī)律運動、術后運動頻次高是保護因素。應針對宮頸癌術后高危人群加強淋巴水腫預防知識教育，及時采取針對性干預措施。本研究是單中心的回顧性病例對照研究，樣本代表性具有一定限制，且部分資料通過電話回訪收集，難免存在回憶性偏倚，有待今后進一步開展多中心的前瞻性研究。