宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫影響因素的病例對(duì)照研究

劉高明，胡進(jìn)，劉媛媛，袁美芳，李吉英，肖倩

據(jù)2018年全球癌癥數(shù)據(jù)網(wǎng)統(tǒng)計(jì)，宮頸癌是女性第四大常見癌癥，其發(fā)病率和病死率分別為6.6%和7.5%[1-2]。我國(guó)國(guó)家癌癥中心報(bào)告，宮頸癌發(fā)病率居我國(guó)女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之首，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)[3]。目前臨床主要治療方式是手術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)仍是子宮廣泛性切除加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)[4-5]。下肢淋巴水腫是宮頸癌術(shù)后常見并發(fā)癥之一，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率為1.6%～47.6%[6-7]，國(guó)內(nèi)報(bào)道為11.5%～30.6%[8-9]。淋巴水腫一旦發(fā)生，多為進(jìn)行性加重，給患者帶來(lái)身心痛苦，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[10]。王霞等[11]通過(guò)電話隨訪方式，以婦科癌癥淋巴水腫問(wèn)卷(Gynecologic Cancer Lymphedema Questionnaire，GCLQ)評(píng)估宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫發(fā)生情況，并探討了部分相關(guān)因素。本研究采用病例對(duì)照研究方法，應(yīng)用主客觀工具評(píng)估下肢淋巴水腫發(fā)生情況，并探討人口社會(huì)學(xué)及生活行為特征對(duì)宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫發(fā)生的影響，為臨床綜合防治提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取我院婦瘤科2010年1月至2020年1月行宮頸癌手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合宮頸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②在本院進(jìn)行宮頸癌手術(shù)或手術(shù)聯(lián)合其他治療；③年齡≥18歲；④知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知和溝通障礙，無(wú)法配合調(diào)查；②并存其他重癥疾病，如嚴(yán)重心力衰竭、腎衰竭、深靜脈血栓、外周神經(jīng)病變、動(dòng)脈供血不足或其他惡性病變；③宮頸癌手術(shù)前下肢有受傷史或/和手術(shù)史；④有心源性、腎源性、營(yíng)養(yǎng)不良性等水腫癥狀。采用1∶2配對(duì)病例對(duì)照研究，根據(jù)年齡(匹配不超過(guò)2歲)、宮頸癌病理組織類型與分化程度進(jìn)行匹配，病例組253例、對(duì)照組506例。

1.2方法

1.2.1淋巴水腫診斷 對(duì)照組為宮頸癌術(shù)后未發(fā)生下肢淋巴水腫患者，病例組為我院淋巴水腫康復(fù)中心確診的宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫患者，由腫瘤科醫(yī)生與淋巴水腫治療師采用GCLQ、周徑測(cè)量、人體成分分析測(cè)試及超聲檢查進(jìn)行評(píng)估與診斷；同時(shí)滿足4種診斷方法即確診[12-13]。①GCLQ：包括沉重感、水腫(整體)、腫脹(局部)、感染癥狀、疼痛、麻木感、肢體功能7個(gè)癥狀群。將得分≥4確定為下肢淋巴水腫[13]。②雙下肢肢體周徑測(cè)量：應(yīng)用“5點(diǎn)標(biāo)記法”測(cè)量雙下肢肢體周徑，即中趾跟、外踝最高點(diǎn)正上與髕骨最高點(diǎn)正下緣2 cm、髕骨上緣上10 cm與髕骨上緣上20 cm，兩側(cè)差距≥2.0 cm作為淋巴水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)。③人體成分分析測(cè)試：使用人體成分分析測(cè)試儀(韓國(guó)InBody Co.，Ltd，型號(hào)：InBody770)檢測(cè)細(xì)胞內(nèi)水分、細(xì)胞外水分、身體總水分、水腫指數(shù)、肢體水分量等水腫相關(guān)客觀指標(biāo)，細(xì)胞外水分比率>0.39確診為水腫。④超聲顯像診斷：應(yīng)用多普勒超聲顯像對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)與皮下組織水分進(jìn)行診斷。

1.2.2資料收集方法 應(yīng)用醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，由信息技術(shù)員采集2010年1月至2020年1月宮頸癌手術(shù)患者的一般資料數(shù)據(jù)。課題組成員在此基礎(chǔ)上，使用住院號(hào)查找患者的檔案資料，記錄不全的信息2020年5～10月通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)或電話進(jìn)行資料的補(bǔ)充收集。①一般資料：包括診斷時(shí)年齡、職業(yè)、民族、宗教信仰、居住地、居住情況、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式。②術(shù)前、術(shù)后行為特征：包括術(shù)前是否飲酒，術(shù)前/術(shù)后日常勞動(dòng)強(qiáng)度，術(shù)前/術(shù)后是否長(zhǎng)時(shí)間站立或坐立等身體保持同一姿勢(shì)(1天累計(jì)超過(guò)4～5 h或1次超過(guò)1 h)，術(shù)前/術(shù)后日常生活活動(dòng)，術(shù)前/術(shù)后運(yùn)動(dòng)鍛煉情況，術(shù)后是否上班，術(shù)后上班勞動(dòng)強(qiáng)度，術(shù)后是否乘坐長(zhǎng)途汽車、火車、飛機(jī)等(乘坐時(shí)間1次大于4 h)，術(shù)后是否預(yù)防性穿戴壓力制品，術(shù)后是否采取減壓措施，術(shù)后是否進(jìn)行皮膚保護(hù)等。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入后進(jìn)行邏輯檢查、一致性檢測(cè)，以確保準(zhǔn)確性。采用Excel2010建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)及條件logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1病例組與對(duì)照組一般資料比較 根據(jù)淋巴水腫分期標(biāo)準(zhǔn)[14]，病例組Ⅰ期60例，Ⅱ期125例，Ⅲ期59例，Ⅳ期9例。病例組與對(duì)照組一般資料比較，見表1。

表1 病例組與對(duì)照組一般資料比較

2.2病例組與對(duì)照組術(shù)前行為特征比較 見表2。

表2 病例組與對(duì)照組術(shù)前行為特征比較 例

2.3病例組與對(duì)照組術(shù)后行為特征比較 見表3。

表3 病例組與對(duì)照組術(shù)后行為特征比較 例

2.4宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫影響因素的多因素分析 以是否發(fā)生淋巴水腫為因變量(否=0，是=1)，表1～3中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量(共線性診斷各變量VIF=1.068～8.321，容差0.120～0.911，不存在共線性)，進(jìn)行1∶2配對(duì)的病例對(duì)照研究資料的條件logistic回歸分析，采用Wald向前逐步法，α入=0.05、α出=0.10。結(jié)果見表4。

表4 宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫影響因素的條件logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1了解宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫及其影響因素的意義 宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫是一種慢性進(jìn)展性疾病，發(fā)病時(shí)間跨度大。有研究報(bào)道，婦科腫瘤術(shù)后1年內(nèi)下肢淋巴水腫發(fā)病率最高(20.1%)，超過(guò)半數(shù)(50.5%)的婦科腫瘤患者會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)性下肢淋巴水腫(治療5年后發(fā)生)，其中29.4%的患者在治療10年后發(fā)生，甚至有的20年后發(fā)生[15]。多數(shù)研究關(guān)注隨訪早期發(fā)生的下肢淋巴水腫，這與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)跡象患者只隨訪5～10年有關(guān)，故存在相當(dāng)數(shù)量的遲發(fā)性下肢淋巴水腫患者可能會(huì)被漏診。本研究納入的研究對(duì)象跨度為2010～2020年宮頸癌術(shù)后患者，在一定程度上減少了遲發(fā)性下肢淋巴水腫患者的遺漏。目前，淋巴水腫發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，對(duì)宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫發(fā)病機(jī)制與影響因素研究不足，相關(guān)報(bào)道以乳腺癌為主，有學(xué)者認(rèn)為乳腺癌術(shù)后淋巴水腫往往同時(shí)存在多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素[16]。關(guān)于宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫，主要認(rèn)為是淋巴結(jié)清掃導(dǎo)致淋巴回流障礙，術(shù)后盆腔及腹股溝區(qū)域放療使淋巴循環(huán)進(jìn)一步受阻[17]，其他如腫瘤本身堵塞淋巴管、感染、損傷、瘢痕等也增加了淋巴水腫的發(fā)生率[18]，但其危險(xiǎn)因素研究尚無(wú)統(tǒng)一定論，特別是患者人口社會(huì)學(xué)特征、生活行為方式等與術(shù)后下肢淋巴水腫發(fā)生的因果關(guān)聯(lián)有待進(jìn)一步明確，且臨床研究普遍存在樣本量較少、觀察時(shí)間較短等問(wèn)題。宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫目前尚不能治愈，需要終身管理。因此，全方位了解宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫的影響因素是提前識(shí)別與預(yù)防的關(guān)鍵。

3.2宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫的影響因素

3.2.1文化程度 本研究發(fā)現(xiàn)，文化程度高是發(fā)生下肢淋巴水腫的危險(xiǎn)因素(P<0.01)。文化程度相對(duì)高的患者以腦力勞動(dòng)為主，病例組中事業(yè)單位員工多于對(duì)照組，且術(shù)后選擇重返工作崗位者多于對(duì)照組，且工作需要長(zhǎng)時(shí)間坐立或站立等身體保持同一姿勢(shì)。而大部分文化程度相對(duì)低的農(nóng)民、工人等以體力勞動(dòng)為主，由于術(shù)后不能勝任農(nóng)活和重體力勞動(dòng)故多數(shù)不再工作，從而有更多的時(shí)間進(jìn)行居家調(diào)養(yǎng)與健康管理。有研究報(bào)道，長(zhǎng)時(shí)間身體保持同一姿勢(shì)是下肢淋巴水腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素[11，17]。但有研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者中的體力勞動(dòng)者比腦力勞動(dòng)者上肢淋巴水腫發(fā)生概率高，與體力勞動(dòng)者更多使用患側(cè)上肢有關(guān)[19]。

3.2.2居住情況 本研究發(fā)現(xiàn)，夫婦同住、夫婦+子女同住是宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫發(fā)生的保護(hù)因素(P<0.05，P<0.01)。本研究759例宮頸癌術(shù)后患者中，平均年齡超過(guò)52歲，其父母大多數(shù)為65歲以上的老人，一方面相對(duì)于獨(dú)居患者，夫婦同住、夫婦+子女同住能獲得更多來(lái)自配偶及已成年子女的身體照護(hù)與康復(fù)支持，而相比于夫婦+子女+父母同住的情況，其不用照顧老人的飲食起居，減少了家務(wù)勞動(dòng)，能有更多的時(shí)間與精力調(diào)養(yǎng)及進(jìn)行自我健康管理。

3.2.3術(shù)前/術(shù)后日常生活活動(dòng)與行為習(xí)慣 術(shù)后干家務(wù)活、干農(nóng)活是下肢淋巴水腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素(均P<0.01)，由于家務(wù)活、農(nóng)活等勞動(dòng)會(huì)增加下肢淋巴負(fù)荷，不利于淋巴液回流，且干農(nóng)活還易發(fā)生下肢皮膚刮傷、擦傷，容易蚊叮蟲咬等引起下肢皮膚感染，而皮膚感染易引起淋巴系統(tǒng)和靜脈血管系統(tǒng)損傷，影響毛細(xì)血管過(guò)濾和淋巴回流之間的平衡，增加淋巴水腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間站立或坐立等身體保持同一姿勢(shì)均是下肢淋巴水腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05，P<0.01)。因此，宮頸癌術(shù)后患者回歸家庭后盡量少做家務(wù)活，尤其是農(nóng)活，日常生活中避免長(zhǎng)時(shí)間站立或坐立等身體處于同一姿勢(shì)，應(yīng)經(jīng)常變換體位。

術(shù)前日常勞動(dòng)強(qiáng)度大、術(shù)前規(guī)律運(yùn)動(dòng)、術(shù)后運(yùn)動(dòng)頻次高是下肢淋巴水腫發(fā)生的保護(hù)因素(均P<0.01)。淋巴液的回流可通過(guò)皮下“肌肉泵”進(jìn)行引流，肌肉纖維規(guī)律地收縮和舒張能對(duì)淋巴管壁產(chǎn)生類似“吸吮”的作用，從而促使淋巴液向心性回流，肌肉力量越發(fā)達(dá)，淋巴液回流效率越高。運(yùn)動(dòng)鍛煉能刺激骨骼肌肉收縮，尤其是抗阻運(yùn)動(dòng)，可充分發(fā)揮“肌肉泵”的代償性淋巴引流作用。因此，術(shù)前日常勞動(dòng)強(qiáng)度較大、術(shù)前規(guī)律運(yùn)動(dòng)、術(shù)后運(yùn)動(dòng)頻次高都是充分發(fā)揮“肌肉泵”的作用。

4 小結(jié)

本研究顯示，文化程度高、術(shù)前/術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間站立或坐立等身體保持同一姿勢(shì)、術(shù)后上班、術(shù)后做家務(wù)與農(nóng)活是宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而夫婦同住與夫婦+子女同住、術(shù)前日常勞動(dòng)強(qiáng)度大、術(shù)前規(guī)律運(yùn)動(dòng)、術(shù)后運(yùn)動(dòng)頻次高是保護(hù)因素。應(yīng)針對(duì)宮頸癌術(shù)后高危人群加強(qiáng)淋巴水腫預(yù)防知識(shí)教育，及時(shí)采取針對(duì)性干預(yù)措施。本研究是單中心的回顧性病例對(duì)照研究，樣本代表性具有一定限制，且部分資料通過(guò)電話回訪收集，難免存在回憶性偏倚，有待今后進(jìn)一步開展多中心的前瞻性研究。