急診科自殺未遂患者的簡要自殺風(fēng)險干預(yù)

馮霞，劉莉，王曉潔，張新麗，韓利

綜合醫(yī)院是自殺未遂患者的主要救治場所，60.8%自殺未遂患者就診后仍需留在醫(yī)院觀察[1-2]，但其中接受到精神心理評估或治療的患者不到1%[3]。因沒有接受到精神心理健康診斷與干預(yù)，自殺未遂患者出院后自殺死亡率高達(dá)37%[4]，而實施全面的評估及干預(yù)措施可將每年自殺死亡人數(shù)減少20%[5]。美國自殺預(yù)防資源中心(Suicide Prevention Resource Centre，SPRC)發(fā)布的《照顧有自殺風(fēng)險的成年患者——急診科共識指南》(下稱《指南》)，旨在幫助急診科醫(yī)務(wù)人員作出自殺風(fēng)險患者護(hù)理和出院決策，改善患者出院后的結(jié)局[6]。我院急診科參考該指南對自殺未遂患者進(jìn)行干預(yù)，效果顯著，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年5月至2020年10月在我院急診科住院或留觀的自殺未遂患者62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：入科時神志清楚，能與醫(yī)護(hù)人員正常溝通，既往無精神病史、癌癥晚期病史，急診科留觀時間超過3 d。男25例，女37例，年齡13～71(39.97±19.92)歲。自殺方式：高處墜落傷1例，安眠藥中毒17例，百草枯中毒5例，草甘膦中毒27例，自制氰化物中毒1例，口服84消毒劑4例，口服不明殺蟲劑5例，割腕2例。

1.2干預(yù)方法

1.2.1成立自殺干預(yù)小組 小組成員包括組長1名(急診科監(jiān)護(hù)室護(hù)士長)，指導(dǎo)老師2名(持有心理咨詢師資格證書)，組員12名(分別為急診監(jiān)護(hù)室和急診外科護(hù)理人員)。組長負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，保障流程實施各環(huán)節(jié)通暢；指導(dǎo)老師負(fù)責(zé)主持討論、指導(dǎo)制訂實施計劃及后期隨訪；組員負(fù)責(zé)實施干預(yù)及評估。

1.2.2實施簡要自殺風(fēng)險干預(yù)

1.2.2.1制訂簡要自殺風(fēng)險干預(yù)流程及培訓(xùn) 由5名碩士及以上學(xué)歷, 具有深厚的自殺研究基礎(chǔ)和豐富的自殺溝通經(jīng)驗的護(hù)理人員翻譯《指南》，并依據(jù)指南制作簡要自殺風(fēng)險干預(yù)流程清單，包括簡要患者教育、安全計劃、致命性手段咨詢、快速轉(zhuǎn)介、關(guān)懷性聯(lián)系5個步驟。對急診科自殺干預(yù)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)， 培訓(xùn)內(nèi)容包括自殺相關(guān)知識，自殺溝通技巧，《指南》解讀學(xué)習(xí)，簡要自殺風(fēng)險干預(yù)流程解讀學(xué)習(xí)。重點是流程的第一個步驟，即簡要患者教育，與患者討論的步驟進(jìn)行訓(xùn)練，護(hù)士自由兩兩配對，分組進(jìn)行角色扮演和場景模擬演練，通過體驗式訓(xùn)練提高培訓(xùn)實效。每2周進(jìn)行1次培訓(xùn)，3 h/次，共培訓(xùn)6次。正常工作日早交班后利用15 min時間分享案例，在學(xué)習(xí)、交流、感悟中，提高與自殺未遂患者的溝通技巧，將流程步驟不斷鞏固到小組成員能夠熟練應(yīng)用。

1.2.2.2實施流程 ①收治自殺未遂患者后，當(dāng)班小組成員進(jìn)行初級評估，評估內(nèi)容包括患者當(dāng)前的病情、意識狀態(tài)及心理狀態(tài)。心理狀態(tài)評估僅限評估患者是否愿意配合急診治療及各項干預(yù)措施。②初級評估完成后匯報自殺干預(yù)小組組長，組長召集小組成員討論，依據(jù)簡要自殺風(fēng)險干預(yù)流程清單及患者目前狀態(tài)制訂實施計劃，明確實施方案，包括實施時機(jī)、實施人、指導(dǎo)人等。③對患者實施自殺風(fēng)險干預(yù)前后均與患者負(fù)責(zé)醫(yī)生及家屬溝通，達(dá)成一致。特別是患者家屬，要讓其了解干預(yù)的目的和意義。④實施干預(yù)前多與患者溝通，取得患者信任，并完成自殺態(tài)度問卷和自殺意念自評量表初次測評。⑤進(jìn)行簡要患者教育。此步驟為簡要自殺風(fēng)險干預(yù)流程清單的第一步，內(nèi)容包括與患者討論當(dāng)前的狀況、風(fēng)險和保護(hù)因素、治療類型和治療方案、藥物和依從性、物質(zhì)使用、家庭護(hù)理、致命手段限制、隨訪方案、癥狀惡化的跡象(自殺意念頻率增加、睡眠困難增加等)以及如何回應(yīng)這種跡象，向患者解釋何時有必要回訪急診科，并為患者提供明確危機(jī)熱線的口頭和書面信息，溝通中要特別注意向患者傳達(dá)治療是有效的理念，表現(xiàn)出對患者自主權(quán)和隱私權(quán)的理解和尊重。簡要患者教育并不一定要一次性完成，視具體情況而定，實施過程中有些環(huán)節(jié)可以在患者同意的情況下要求患者指定的家屬一起參與。同時使用教學(xué)反饋技巧，確保患者及其家屬理解所提供的信息。⑥與患者共同制訂安全計劃。此項在患者同意的基礎(chǔ)上可請家屬一起參與，年老溝通有障礙者也請家屬一起參與。安全計劃內(nèi)容包括：患者的個人警告標(biāo)志，即什么情況下負(fù)面情緒會增強(qiáng)；啟動內(nèi)部應(yīng)對策略，幫助患者分析哪些方法可以自行調(diào)節(jié)、分散危機(jī)對自己的影響，同時列舉能夠提供幫助的家人、朋友或者專業(yè)機(jī)構(gòu)。在安全計劃干預(yù)中，自殺干預(yù)小組成員與患者合作制訂其在自殺危機(jī)之前或短期可以使用的應(yīng)對策略和資源列表，梳理完善打印后交給患者和家屬共同保存。⑦致命性手段咨詢。告知患者及其家人、朋友自殺風(fēng)險有時會迅速升高，因此在這些風(fēng)險增加時考慮患者可獲得的致命性手段至關(guān)重要。向患者及其家屬詢問患者是否有機(jī)會獲得致命性手段，如農(nóng)藥、刀具等。如果患者可以接觸到這些危險物品，需詢問物品放置位置(如衣柜、院子、閣樓等)，確定限制患者獲取致命性手段的策略，例如在自殺危機(jī)過去之前將危險物品存放在朋友家里，家庭成員將藥物上鎖并保管鑰匙，必要時分配好常規(guī)需要服用的藥物，以防止患者過量服用造成中毒。⑧快速轉(zhuǎn)介?？焖俎D(zhuǎn)介干預(yù)涉及在出院后7 d內(nèi)(最好在出院后24 h內(nèi))獲得患者的隨訪預(yù)約，我科選擇武漢市精神衛(wèi)生中心作為轉(zhuǎn)介單位，提供轉(zhuǎn)介中心聯(lián)系方式卡片，卡片圖案選擇代表生命力旺盛的太陽、 綠色植物等。⑨關(guān)懷性聯(lián)系。從急診科出院后，自殺干預(yù)小組成員與患者進(jìn)行定期溝通，添加患者微信聯(lián)系方式，老年患者無法使用微信者，與其指定人聯(lián)系?；颊哂刑厥馇闆r時可增加溝通次數(shù)。⑩建立患者檔案。檔案內(nèi)容包括：患者一般信息，簡要自殺風(fēng)險干預(yù)流程清單，首次評估量表記錄，出院后隨訪記錄，出院后評估量表記錄單。

1.3評價方法 干預(yù)前及干預(yù)6個月后進(jìn)行問卷調(diào)查(來院復(fù)查患者進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，不復(fù)查患者通過微信將問卷發(fā)給患者填寫)。①自殺態(tài)度問卷(Suicide Attitude Questionnaire，QSA)[7]。包括對自殺行為性質(zhì)的認(rèn)識(9個條目)、對自殺者的態(tài)度(10個條目)、對自殺者家屬的態(tài)度(5個條目)、對安樂死的態(tài)度(5個條目)4個維度。每個條目5個答案依次計1～5分，反向條目反向計分。每個維度的平均分以2.5分和3.5分為界值，<2.5分，表明對自殺持肯定態(tài)度；2.5～3.5分，表明持矛盾或中立態(tài)度；>3.5分，表明持否定或反對態(tài)度。②自殺意念自評量表(Self-rating Idea of Suicide Scale，SIOSS)[8]。包括絕望(12個條目)、樂觀(5個條目)、睡眠(5個條目)、掩飾(4個條目)4個因子。每個條目以“是”或“否”回答，“是”計0分，“否”計1分，反向條目反向計分?？偡譃榻^望、樂觀和睡眠3個因子得分之和，得分越高自殺意愿越強(qiáng)，總分≥12分為篩選有自殺意念者的劃界點，以掩飾因子≥4分為測量不可靠。該量表在國內(nèi)應(yīng)用具有較好的信度和效度[8-9]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前后患者對自殺行為性質(zhì)的認(rèn)識評分比較 62例中，3例因病情發(fā)展危重死亡，2例出院后不愿繼續(xù)接受隨訪，其他57例患者接受定期隨訪，其中6例按照指導(dǎo)去武漢市精神衛(wèi)生中心接受心理輔導(dǎo)。57例患者干預(yù)前及干預(yù)后6個月自殺態(tài)度評分比較，見表1。

表1 干預(yù)前后患者自殺態(tài)度評分比較(n=57) 分，

2.2干預(yù)前后患者自殺意念評分比較 見表2。掩飾因子2次測量得分分別為2.68±1.34、2.92±1.56，說明2次測量均可靠。

3 討論

自殺未遂人群是自殺的高危人群，有研究顯示，有自殺未遂史者再次自殺的危險性是正常人群的20～40倍[10]。綜合醫(yī)院急診科是救治自殺未遂患者的首要場所，每年因自殺未遂就診的患者高達(dá)42萬例次[11]。當(dāng)前急診醫(yī)護(hù)人員對自殺未遂患者以軀體治療為主，病情穩(wěn)定即可出院，住院期間及出院后心理評估、干預(yù)與隨訪醫(yī)療服務(wù)匱乏，醫(yī)護(hù)人員很少或沒有接受過預(yù)防自殺相關(guān)培訓(xùn)[12]，20%急診醫(yī)護(hù)人員表示不愿與自殺未遂患者進(jìn)行溝通[13]。

國外針對自殺未遂急診患者的篩查、評估及干預(yù)已經(jīng)逐步形成比較完善的體系，而國內(nèi)目前針對自殺未遂急診患者的評估和干預(yù)相對比較零散,尚未形成完整成熟的體系[14]。為此，我院翻譯《指南》。依據(jù)《指南》制訂簡要自殺風(fēng)險干預(yù)流程清單，并對57例自殺未遂患者實施自殺風(fēng)險干預(yù)和出院后定期隨訪。干預(yù)后6個月評估顯示，本組患者自殺意念中的絕望、樂觀因子和總分在干預(yù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義，患者自殺傾向顯著下降，對自殺的態(tài)度由肯定、認(rèn)可、理解和寬容轉(zhuǎn)變?yōu)榉磳?、否定、排斥和歧視?7例患者均未再出現(xiàn)自殺行為。

本研究在實施過程中發(fā)現(xiàn)需要注意以下幾個問題：①干預(yù)措施實施的時機(jī)，一定要在患者已結(jié)束重要的有創(chuàng)治療且生命體征平穩(wěn)的情況下進(jìn)行，如藥物中毒患者進(jìn)行的血液灌流治療，外傷患者的縫合、換藥等，以免引起患者情緒變化導(dǎo)致治療中斷造成不良后果。②定期隨訪很重要，本研究中經(jīng)2個量表評估患者總體呈現(xiàn)良性的發(fā)展趨勢，但其中6例患者出院后自殺意念評分增加，在自殺干預(yù)小組人員指導(dǎo)下聯(lián)系精神衛(wèi)生中心接受專業(yè)心理輔導(dǎo)。③應(yīng)建立完善的社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)體系，為自殺未遂患者提供科學(xué)的系統(tǒng)社會心理干預(yù)，有效降低自殺未遂患者再自殺率。本研究的臨床驗證時間短，樣本量較小，推廣仍需進(jìn)一步實踐。