職業(yè)院?；A(chǔ)護(hù)理與護(hù)理人文整合課程的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

鄭碩，陳培培，趙妍妍，曹卿，馬帥，董玉泉

提高護(hù)理人才培養(yǎng)質(zhì)量，需要加強(qiáng)護(hù)理專業(yè)人文教育和職業(yè)素質(zhì)教育，強(qiáng)化臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，推動(dòng)課堂革命[1]。但目前護(hù)理專業(yè)的課程設(shè)置臨床實(shí)用度不高，課程內(nèi)容針對(duì)性不強(qiáng)，課程整合水平不高[2]。在實(shí)際教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，如護(hù)患溝通技巧在護(hù)理禮儀與人際溝通課程的“語(yǔ)言溝通技巧和非語(yǔ)言溝通技巧”、護(hù)理倫理與法律法規(guī)課程的“護(hù)患關(guān)系倫理”、護(hù)理管理課程“激勵(lì)與溝通”以及基礎(chǔ)護(hù)理的實(shí)踐操作中均會(huì)講解，這種重復(fù)不僅導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)積極性下降，而且不利于學(xué)生理解各課程內(nèi)容之間的邏輯關(guān)系，進(jìn)而影響學(xué)習(xí)效果。整合思維作為醫(yī)學(xué)實(shí)踐中最基本的思維方式，目前主要應(yīng)用于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程和臨床專業(yè)課程，跨學(xué)科整合的課程改革正在世界各地發(fā)生，并得到許多國(guó)家醫(yī)學(xué)教育組織的推動(dòng)[3]。在護(hù)理專業(yè)進(jìn)行專業(yè)技能和專業(yè)人文課程整合，避免教育過程中知識(shí)點(diǎn)重復(fù)、技能操作同人文素養(yǎng)脫節(jié)、理論與臨床脫節(jié)，尤為值得探究。本研究將基礎(chǔ)護(hù)理課程與護(hù)理倫理與法律法規(guī)、護(hù)理禮儀與人際溝通、護(hù)理管理三門護(hù)理人文課程進(jìn)行有序整合，形成基礎(chǔ)護(hù)理與護(hù)理人文整合課程，并用于教學(xué)中，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選擇我院2019級(jí)高職護(hù)理專業(yè)學(xué)生為研究對(duì)象，均為高考招錄。采用抽簽法將2班和3班設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，共72名學(xué)生；5班和6班設(shè)為對(duì)照組，共69名學(xué)生。兩組性別、年齡及高考成績(jī)比較，見表1。

表1 兩組性別、年齡及高考成績(jī)比較

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法

兩組第1學(xué)期所學(xué)課程相同，第2、3學(xué)期執(zhí)行不同教學(xué)安排，但授課教師相同。對(duì)照組按原教學(xué)安排常規(guī)授課，即4門課程按各自授課計(jì)劃獨(dú)立授課?；A(chǔ)護(hù)理180學(xué)時(shí)(理論90學(xué)時(shí)，實(shí)踐90學(xué)時(shí))，于2個(gè)學(xué)期完成教學(xué)任務(wù)；另外三門課程均為36學(xué)時(shí)(理論28學(xué)時(shí)，實(shí)踐8學(xué)時(shí))。護(hù)理禮儀與人際溝通于第2學(xué)期完成教學(xué)任務(wù)，護(hù)理倫理與法律法規(guī)、護(hù)理管理于第3學(xué)期完成教學(xué)任務(wù)。實(shí)驗(yàn)組采用整合課程實(shí)施授課，課程總學(xué)時(shí)不變，共計(jì)288學(xué)時(shí)，其中理論174學(xué)時(shí)，實(shí)踐114學(xué)時(shí)，于2個(gè)學(xué)期完成教學(xué)任務(wù)。實(shí)驗(yàn)組整合課程教學(xué)方法如下。

1.2.1.1整合序化教學(xué)內(nèi)容 立足崗位需求和職業(yè)能力，根據(jù)人才培養(yǎng)目標(biāo)，確定“以德行醫(yī)、依法行醫(yī)、以技行醫(yī)”并行的育人理念，將基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理倫理與法律法規(guī)、護(hù)理禮儀與人際溝通、護(hù)理管理4門課程的教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行整合序化，形成模塊和項(xiàng)目。以“工作流程為主線，基礎(chǔ)護(hù)理為主體，人文困境為主題”作為系統(tǒng)性整合邏輯，每個(gè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)適合操作技能且臨床上“常發(fā)生”和“難解決”的人文困境主題，整合項(xiàng)目命名規(guī)則為“操作技能主題與人文素養(yǎng)主題”，形成備選條目池。通過項(xiàng)目組討論，進(jìn)行修改與完善，初步形成整合課程設(shè)置函詢表。選擇三級(jí)甲等醫(yī)院、普通高校、高等職業(yè)院校、中等職業(yè)院校各1所共19名專家進(jìn)行函詢。其中從事臨床護(hù)理5名，護(hù)理教育8名，護(hù)理管理4名，醫(yī)學(xué)人文2名；年齡40～58(46.53±4.72)歲；所在專業(yè)領(lǐng)域工作年限12～37(22.21±6.27)年；副高級(jí)職稱14名，正高級(jí)5名；本科5名，碩士12名，博士2名。函詢表采取電子郵件方式發(fā)放，于2019年2～6月進(jìn)行2輪專家函詢。第1輪專家咨詢權(quán)威系數(shù)為0.917，變異系數(shù)0～0.213，協(xié)調(diào)系數(shù)為0.266；第2輪權(quán)威系數(shù)為0.929，變異系數(shù)0～0.170，協(xié)調(diào)系數(shù)為0.297。最終形成的整合課程內(nèi)容設(shè)置見表2。

表2 基礎(chǔ)護(hù)理與護(hù)理人文整合課程主要教學(xué)內(nèi)容設(shè)置

1.2.1.2師資及教學(xué)平臺(tái)建設(shè) 對(duì)授課教師進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟練把握整合課程知識(shí)體系和教學(xué)目標(biāo)。開展集體備課，研討整合授課的“內(nèi)在邏輯”，并邀請(qǐng)本校優(yōu)秀教師指導(dǎo)教學(xué)設(shè)計(jì)。同時(shí)，研究團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)好“標(biāo)準(zhǔn)化病人”(Standardized Patient，SP)腳本，由我校4名SP初級(jí)訓(xùn)練師對(duì)授課教師進(jìn)行實(shí)踐指導(dǎo)。打造院級(jí)精品在線開放課程基礎(chǔ)護(hù)理與護(hù)理人文精選。

1.2.1.3整合授課 根據(jù)整合內(nèi)容的內(nèi)在邏輯需要，選擇案例討論、主題討論、情境模擬、實(shí)訓(xùn)練習(xí)等教學(xué)方法實(shí)施系統(tǒng)性授課，其中情境模擬均應(yīng)用SP實(shí)踐。如第1個(gè)項(xiàng)目“崗位認(rèn)知與生命觀”，包括五方面教學(xué)內(nèi)容，其內(nèi)在邏輯為學(xué)生要想學(xué)好基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)，必須先有深刻的崗位認(rèn)知，而生命觀作為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)最基本的觀點(diǎn)，是崗位認(rèn)知的基本價(jià)值觀，用生命觀這種價(jià)值觀關(guān)注醫(yī)院環(huán)境，有利于更好地維護(hù)患者權(quán)利，也有利于學(xué)生理解鋪床的重要性。選擇緊急入院時(shí)“常發(fā)生”且“難解決”的知情同意作為貫穿整合內(nèi)容的人文困境主題，可以將入院、生命觀、患者權(quán)利、鋪床等內(nèi)容有機(jī)銜接起來。為此實(shí)施以下教學(xué)步驟：①通過主題討論“護(hù)理僅僅是一門科學(xué)嗎？”啟發(fā)學(xué)生“以德行醫(yī)、依法行醫(yī)、以技行醫(yī)”并行，再通過臨床案例、書目推薦、圖片視頻引發(fā)學(xué)生對(duì)生命觀的認(rèn)同，培養(yǎng)同情感、責(zé)任感、事業(yè)感，強(qiáng)化崗位認(rèn)知，共4學(xué)時(shí)。②讓學(xué)生通過線上課程平臺(tái)查閱醫(yī)院環(huán)境圖片，討論區(qū)發(fā)表醫(yī)院環(huán)境特點(diǎn)的關(guān)鍵詞，結(jié)合教師講解，熟悉環(huán)境及管理，深刻理解自己的工作崗位，共2學(xué)時(shí)。③學(xué)習(xí)入院流程及鋪床，初步了解其理論知識(shí)和技能操作，共2學(xué)時(shí)。④學(xué)完以上內(nèi)容，在理實(shí)一體化教室以“知情同意困境：緊急情況下家屬不簽字，如何應(yīng)對(duì)？”進(jìn)行情境模擬。根據(jù)SP腳本，隨機(jī)選學(xué)生作為“護(hù)士”進(jìn)行模擬，并選取觀察員，布置觀察任務(wù)進(jìn)行反饋，其余學(xué)生坐在原位置通過線上教學(xué)平臺(tái)發(fā)布即時(shí)觀點(diǎn)。然后教師進(jìn)行反饋和講解，重點(diǎn)用“敬畏生命”和“知情同意權(quán)”解答情境中的問題，再深入剖析“患者的權(quán)利和義務(wù)”，共4學(xué)時(shí)。⑤以該腳本為實(shí)訓(xùn)練習(xí)案例，設(shè)置不同情況的鋪床任務(wù)，對(duì)應(yīng)練習(xí)鋪備用床、暫空床、麻醉床，共6學(xué)時(shí)。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 采用成績(jī)考核和問卷反饋兩種評(píng)價(jià)方式綜合評(píng)估教學(xué)改革效果。①平時(shí)成績(jī)和期末理論考試成績(jī)。平時(shí)成績(jī)包括學(xué)習(xí)進(jìn)度、學(xué)習(xí)行為、章節(jié)測(cè)試成績(jī)3個(gè)方面，對(duì)照組為4門課程平時(shí)成績(jī)的均值，實(shí)驗(yàn)組為整合課程的平時(shí)成績(jī)。期末理論考試分4個(gè)科目進(jìn)行，通過平臺(tái)同一試題庫(kù)隨機(jī)組卷，題目選項(xiàng)打亂順序，對(duì)照組每門課程學(xué)完考試，實(shí)驗(yàn)組整合課程全部學(xué)完考試。②操作技能。兩個(gè)學(xué)期課程結(jié)束后，用SP和仿真模型混合式考核。由考核團(tuán)隊(duì)在4個(gè)實(shí)訓(xùn)室對(duì)4個(gè)班同時(shí)進(jìn)行考核，每個(gè)實(shí)訓(xùn)室配備1名SP和1個(gè)仿真模型，準(zhǔn)備同一操作項(xiàng)目的多組病歷和醫(yī)囑，隨機(jī)發(fā)放給學(xué)生?？己酥笜?biāo)中操作技能占80分，綜合素質(zhì)占20分。③人文素養(yǎng)。采用趙桂鳳[4]編制的護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生人文關(guān)懷素養(yǎng)量表進(jìn)行調(diào)查，包括臨床關(guān)懷能力、人性關(guān)懷能力、人際關(guān)懷能力3個(gè)維度共23個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，“完全符合”至“完全不符合”依次賦5～1分，滿分為115分，換算成百分制，得分越高，人文素養(yǎng)越好。④臨床思維。采用宋俊巖[5]編制的醫(yī)學(xué)生臨床思維能力評(píng)估量表進(jìn)行調(diào)查，包括批判性思維能力、系統(tǒng)思維能力、循證思維能力3個(gè)維度共24個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“非常好”至“非常差”依次賦5～1分，滿分為120分，換算成百分制，得分越高，臨床思維能力越好。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組平時(shí)成績(jī)、期末理論考試成績(jī)及操作技能成績(jī)比較 見表3。

表3 兩組平時(shí)成績(jī)、期末理論考試成績(jī)及操作技能成績(jī)比較 分，

2.2兩組人文素養(yǎng)及臨床思維能力評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組人文素養(yǎng)及臨床思維能力評(píng)分比較 分，

3 討論

3.1課程整合可提升教學(xué)效果 整合課程需要找到學(xué)科內(nèi)部知識(shí)的縱向關(guān)聯(lián)，學(xué)科間知識(shí)的橫向關(guān)聯(lián)以及跨學(xué)科知識(shí)網(wǎng)絡(luò)的有機(jī)聯(lián)系，而非簡(jiǎn)單地將課程進(jìn)行“拼盤式”的混合[6]。這種知識(shí)的有機(jī)聯(lián)系有利于學(xué)生深度思考，自主建構(gòu)專業(yè)知識(shí)邏輯體系，提升學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和學(xué)習(xí)效果。本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組除護(hù)理管理和第3學(xué)期平時(shí)成績(jī)外，其他5項(xiàng)成績(jī)顯著高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，可能是由于護(hù)理管理課程內(nèi)容比較抽象，學(xué)生未深入臨床，對(duì)臨床管理感到陌生，缺乏管理思維有關(guān)[7]；同時(shí)，第3學(xué)期教師更注重督促學(xué)生進(jìn)行線上學(xué)習(xí)，使兩組的平時(shí)任務(wù)完成度都很高，故第3學(xué)期平時(shí)成績(jī)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以上結(jié)果與張敏等[8]的研究結(jié)果不太一致，其對(duì)人文知識(shí)版塊進(jìn)行整合發(fā)現(xiàn)，整合有利于培養(yǎng)學(xué)生從事護(hù)理工作所必須的人文素質(zhì)，但法律素質(zhì)沒有明顯提升。本研究實(shí)驗(yàn)組護(hù)理倫理與法律法規(guī)成績(jī)顯著高于對(duì)照組，可能是由于法律法規(guī)內(nèi)容緊密結(jié)合了專業(yè)技能和人際溝通知識(shí)，教學(xué)設(shè)計(jì)中巧用了案例教學(xué)和情境模擬，提供了學(xué)生有效規(guī)避醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任的路徑。

表3顯示，實(shí)驗(yàn)組操作技能考核成績(jī)顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。Oh等[9]研究證明，應(yīng)用SP有助于提高護(hù)理專業(yè)學(xué)生的臨床技能和解決問題的能力，Kucukkelepce等[10]建議在護(hù)理倫理道德教育中采用SP和案例分析兩種教學(xué)方法。為此，整合課程授課過程中，不僅有SP模擬、案例討論，還基于學(xué)習(xí)平臺(tái)進(jìn)行互動(dòng)，這些教學(xué)方式有利于激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)[11]。而為了幫助學(xué)生突破實(shí)踐中易忽視的易錯(cuò)操作難點(diǎn)，在某些實(shí)訓(xùn)練習(xí)中，基于SP腳本作為實(shí)訓(xùn)練習(xí)案例，由教師提前設(shè)置“障礙”，如準(zhǔn)備過期的、損毀的用品等，全過程貫穿學(xué)生自評(píng)和學(xué)習(xí)平臺(tái)小組互評(píng)，在合適的時(shí)間點(diǎn)，由教師指出“障礙”的存在，反問忽視的后果，沖擊學(xué)生思維，讓其深刻理解操作技能不僅僅是操作，更重要的是尊重、審慎、有利、不傷害的人文精神。因此實(shí)踐課堂上，學(xué)生不再局限于機(jī)械的練習(xí)和“表演”，而是懷著敬畏之心進(jìn)行每一項(xiàng)操作練習(xí)。

3.2課程整合可培養(yǎng)學(xué)生的人文素養(yǎng)和臨床思維能力 個(gè)性化、整合性、技術(shù)化的教學(xué)可以使學(xué)生在護(hù)理實(shí)踐中的溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)能力、文化包容性等人文素養(yǎng)提高[12]。研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組人文素養(yǎng)得分顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，說明進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理與護(hù)理人文課程整合的教學(xué)可培養(yǎng)學(xué)生的人文素養(yǎng)，與譚佳慧[13]和潘政雯等[14]的研究結(jié)論一致。在情景模擬中應(yīng)用SP，讓學(xué)生在解決真實(shí)情境問題過程中，建立技能和人文知識(shí)之間的交叉融合，其批判性思維能力、系統(tǒng)思維能力、循證思維能力等臨床思維能力得到發(fā)展。吳鐲等[15]也認(rèn)為，將診斷學(xué)與醫(yī)學(xué)人文課程進(jìn)行整合，有益于提高醫(yī)學(xué)生臨床思維和人文素養(yǎng)。

4 小結(jié)

本研究顯示，將基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理倫理與法律法規(guī)、護(hù)理禮儀與人際溝通、護(hù)理管理4門課程進(jìn)行整合，通過增強(qiáng)知識(shí)之間的連貫性、操作技能與人文素養(yǎng)的融合性，可以提高教學(xué)效果和培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)能力。本研究?jī)H對(duì)4門課程進(jìn)行整合，并評(píng)價(jià)了即時(shí)效果，遠(yuǎn)期育人效果及其他課程的整合，需要進(jìn)一步研究。在整合課程的過程中，需要廓清課程概念間的關(guān)系，建立反映課程概念交叉的顯性化表征途徑，注重跨課程情境設(shè)計(jì)的連貫性、梯度性等問題。