結(jié)核病對2019 冠狀病毒病患者病情和病毒核酸轉(zhuǎn)陰影響的初步分析

錢彥蕾，袁 帥，李小霞，徐晟偉，王 旭，夏秀榮

2019 冠狀病毒病（COVID-19）由新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）引起。世界衛(wèi)生組織于2020 年1 月底宣布COVID-19 疫情為全球衛(wèi)生緊急事件，并呼吁采取行動(dòng)阻止該病毒傳播[1]。在COVID-19大流行期間全世界都在抗擊COVID-19，或減少了對結(jié)核?。═B）等其他非COVID-19 疾病的關(guān)注[2]，并且導(dǎo)致有關(guān)TB 治療和規(guī)劃的中斷[3]，這可能會在未來造成該疾病大流行[2]。TB 是一種慢性傳染病，在COVID-19 出現(xiàn)之前，TB 是全球單一傳染病致死的首要原因[4-5]。在過去發(fā)生的嚴(yán)重急性呼吸綜合征和中東呼吸綜合征大流行期間，曾出現(xiàn)TB 合并感染，且加重了患者病情[6]。COVID-19 與TB 均主要通過呼吸道傳播并導(dǎo)致肺部損傷，且兩者有相同的預(yù)后不良危險(xiǎn)因素[5]，COVID-19 與TB 合并感染引起了人們的關(guān)注。但有關(guān)TB 對COVID-19 患者影響的臨床研究證據(jù)非常有限。近期有研究數(shù)據(jù)顯示TB 可能對COVID-19 患者病情及臨床結(jié)局產(chǎn)生負(fù)面影響[7-8]。然而，當(dāng)前臨床研究存在顯著局限性，并顯示了一些相互矛盾的結(jié)果[9]。本研究旨在通過比較COVID-19 合 并TB（COVID-19+TB）組 與COVID-19 無TB（COVID-19）組患者的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及病毒核酸轉(zhuǎn)陰所需時(shí)間，分析TB 是否會加重COVID-19 患者病情、延長患者病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間，為今后研究提供理論依據(jù)，優(yōu)化醫(yī)療資源配比。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2020 年10 月—2021 年1 月于青島市第三人民醫(yī)院住院并明確診斷為COVID-19 患者共42 例，其中合并肺結(jié)核患者共8 例。

1.1.1 感染診斷依據(jù) 肺結(jié)核診斷依據(jù)：使用痰涂片、痰培養(yǎng)陽性明確診斷[2]。COVID-19 診斷依據(jù)：使用實(shí)時(shí)定量PCR（RT-PCR）技術(shù)確定SARS-CoV-2 感染；按照國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第8 版）》明確診斷，并對患者進(jìn)行病情嚴(yán)重程度評估。

1.1.2 SARS-CoV-2 RNA 提取和檢測 SARSCoV-2 RNA 定量反轉(zhuǎn)錄PCR（qRT-PCR）采用中國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的SARS-CoV-2 檢測專用試劑盒（BoJie，中國上海）。

1.2 研究方法

1.2.1 研究設(shè)計(jì) 回顧性收集本院2020 年10 月—2021 年1 月收治的COVID-19 患者的人口學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)及核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間。采用病例對照研究，將42 例COVID-19 患者按是否合并TB 分為COVID-19+TB 組和COVID-19 組，比較兩組患者的人口學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間。

1.2.2 收集數(shù)據(jù) 收集患者的性別、年齡、核酸檢測陽性日期、入院日期、臨床表現(xiàn)、基礎(chǔ)疾病、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、輔助T 細(xì)胞、乳酸脫氫酶等）及核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間。發(fā)熱定義為腋窩溫度≥37.3℃。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料呈正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；非正態(tài)分布以中位數(shù)及四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示；正態(tài)分布計(jì)量資料兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料兩組間比較采用2個(gè)獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。分類變量用例（%）表示，組間比較使用Fisher’s 確切檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2020 年10 月12 日—2021 年1 月31 日，共納入COVID-19 病例42 例，其中COVID-19+TB 8例。22 例輸入性病例、20 例本土病例，中位年齡為34 歲，男性占69.0%。COVID-19 組與COVID-19+TB 組患者的年齡和性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。TB 在COVID-19 患者中最常見（19.0%，8/42），其次是高血壓和糖尿?。?6.7%和14.3%），兩組患者的高血壓、糖尿病、腦血管病等基礎(chǔ)疾病比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。COVID-19 患者最常見的癥狀是咳嗽（33.3%）和發(fā)熱（28.6%），其次是鼻塞、納差和嗅覺障礙，咳嗽、發(fā)熱癥狀兩組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Clinical data of patients compared in terms of complication with tuberculosis

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

COVID-19+TB 組患者的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和輔助T 細(xì)胞數(shù)（CD3、CD4）較COVID-19 組少，CD4/CD8 比值也較COVID-19 組低，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)及血紅蛋白均在正常范圍內(nèi)，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；COVID-19+TB 組患者的C 反應(yīng)蛋白（CRP）及降鈣素原（PCT）均較COVID-19 組高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。比較兩組患者的凝血功能、腎功能、電解質(zhì)等檢查結(jié)果，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較Table 2 Results of laboratory tests compared between COVID-19 patients in terms of complication with tuberculosis

2.3 臨床分型和核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間分析

4 例重癥患者中，COVID-19 組1 例（2.9%），COVID-19+TB 組有3 例（37.5%），兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。COVID-19+TB 組患者核酸轉(zhuǎn)陰的中位時(shí)間較COVID-19 組明顯延長（23.5 d 對16.5 d），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床分型和核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較Table 3 Clinical type and time to negative nucleic acid test compared between COVID-19 patients in terms of complication with tuberculosis

3 討論

持續(xù)的COVID-19 大流行給全世界TB 的預(yù)防和治療帶來了挑戰(zhàn)[10]。TB 與COVID-19 是目前傳染病死亡的兩大主要原因[9]。我國是世界上TB 負(fù)擔(dān)最重的國家之一[11-12]。研究數(shù)據(jù)顯示嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒[13-14]、中東呼吸綜合征冠狀病毒[15]是合并結(jié)核分枝桿菌感染患者入住ICU 的危險(xiǎn)因素。隨著SARS-CoV-2 的出現(xiàn)和廣泛流行，越來越多的研究試圖闡明結(jié)核分枝桿菌與SARSCoV-2 之間的相互作用[9]，但數(shù)據(jù)有限。目前COVID-19 和TB 兩種疾病之間關(guān)系仍不是很清楚。為進(jìn)一步明確COVID-19 和TB 之間相互關(guān)系，本研究通過對COVID-19 及其合并TB 患者進(jìn)行回顧性病例對照研究，分析TB 對COVID-19 病情、核酸轉(zhuǎn)陰的影響。

研究顯示，COVID-19 患者中結(jié)核分枝桿菌感染占36.1%，高于高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病[16]。本研究結(jié)果顯示COVID-19 感染患者合并TB 的占19.0%，高于合并高血壓（16.7%）、糖尿?。?4.3%）?？紤]與本研究中COVID-19 患者年齡較輕有關(guān)，納入患者的年齡中位數(shù)為34 歲。此外，研究顯示，結(jié)核分枝桿菌對肺部造成的損害增加了TB 患者局部免疫反應(yīng)，使人體對通過空氣傳播的病原體易感，從而導(dǎo)致TB 患者易感染SARS-CoV-2[17]。咳嗽和發(fā)熱是本研究人群常見的臨床表現(xiàn)，這一結(jié)果與Zhou 等[18]研究結(jié)果相一致。兩組間患者的發(fā)熱和咳嗽臨床表現(xiàn)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對此推測可能與TB 患者易出現(xiàn)午后低熱，COVID-19 與TB 合并感染加重了患者呼吸道反應(yīng)有關(guān)[10]。在我們的研究中男性占69.0%，與Zhou 等[18]報(bào)道的結(jié)果相似。

對比COVID-19 組與COVID-19+TB 組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者入院時(shí)的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板及血紅蛋白等均在正常范圍內(nèi)，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊吡馨图?xì)胞計(jì)數(shù)雖然也在正常范圍內(nèi)，但COVID-19+TB組患者的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯較COVID-19 組少[（1.12±0.34）×109/L 對（1.96±0.70）×109/L]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外，COVID-19+TB組患者的輔助T 細(xì)胞數(shù)、CD4/CD8 比值均較COVID-19 組低[（541.00±194.35）/μL 對（813.18±353.72）/μL、1.10 對1.46]，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。機(jī)體免疫應(yīng)答以CD4 T淋巴細(xì)胞和特異性吞噬細(xì)胞為主，對SARS-CoV-2的防御同樣依賴于特化的淋巴細(xì)胞[19-20]。TB 與COVID-19 合并感染會延遲或損害人體對SARSCoV-2 免疫應(yīng)答，隨著時(shí)間的推移，連續(xù)的炎癥刺激導(dǎo)致T 細(xì)胞普遍衰竭[21-22]，這些免疫應(yīng)答機(jī)制似乎是COVID-19+TB 患者的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、輔助T 細(xì)胞數(shù)及CD4/CD8 較低的原因。目前關(guān)于COVID-19 +TB 聯(lián)合感染的免疫病理方面的研究數(shù)據(jù)有限，還需進(jìn)一步研究明確兩者之間相互作用的本質(zhì)。兩組患者的其他實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果（白蛋白、凝血功能、腎功能、乳酸脫氫酶、電解質(zhì)）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

考慮到影響COVID-19 患者病情和預(yù)后的潛在混雜因素，如年齡、性別及基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。┑萚18，23]，本研究將上述混雜因素進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示COVID-19 與COVID-19+TB 兩組在年齡、性別、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在排除這些相關(guān)因素后，分析TB 對COVID-19 患者病情影響的研究數(shù)據(jù)顯示，患者總體病情較輕，以無癥狀感染者居多（52.4%），這一結(jié)果與其他研究結(jié)果相似[2]。本結(jié)果顯示COVID-19+TB 患者的病情較重，兩組患者中重癥患者比率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此推測TB 加重了COVID-19 患者病情。這一結(jié)果與Chen 等[16]的一項(xiàng)觀察性病例對照研究結(jié)果相一致。在同時(shí)感染結(jié)核分枝桿菌和SARS-CoV-2 的個(gè)體中，結(jié)核分枝桿菌對患者肺部的損傷增加了機(jī)體對SARS-CoV-2 的敏感性，SARS-CoV-2 在肺部積聚，誘導(dǎo)細(xì)胞因子風(fēng)暴發(fā)生，從而進(jìn)一步加重肺部損傷[10]。這一系列免疫病理損傷機(jī)制可能與COVID-19 合并TB 患者病情較重相關(guān)。

一項(xiàng)有關(guān)COVID-19 患者臨床進(jìn)展的研究結(jié)果顯示，249 例COVID-19 患者核酸轉(zhuǎn)陰中位時(shí)間為11（10，12）d[24]。本研究患者核酸轉(zhuǎn)陰的中位時(shí)間為14.0（14.0，16.5）d。有研究顯示，TB 延長了COVID-19 患者的康復(fù)時(shí)間[10]。本研究顯示COVID-19 合并TB 患者的核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間較無TB患者明顯延長（23.5 d 對16.5 d），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。雖然本研究病例數(shù)較少不足以得出可靠的結(jié)論，但在存在結(jié)核分枝桿菌合并感染的情況下，COVID-19 患者核酸轉(zhuǎn)陰所需時(shí)間似乎更長。

本研究存在一些局限性。第一，樣本量少，導(dǎo)致研究結(jié)果的檢驗(yàn)效能低，今后還需進(jìn)行更大樣本規(guī)模的研究。第二，我們沒有對SARS-CoV-2的病毒載量進(jìn)行定量分析；上呼吸道標(biāo)本PCR 結(jié)果有存在假陰性的報(bào)道；因此，對患者病毒載量的動(dòng)態(tài)變化研究是必要的。

綜上所述，TB 加重了COVID-19 患者病情，延長了病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間。因此，在COVID-19大流行時(shí)期應(yīng)加強(qiáng)對COVID-19 患者結(jié)核分枝桿菌感染的篩查，加強(qiáng)對結(jié)核病患者的管理和治療。