自體富血小板血漿在不同慢性難治性創(chuàng)面治療中的應(yīng)用價(jià)值

侯 雅，溫小云，邱 芳，溫燕華，楊 濤，方先松

（1.贛南醫(yī)學(xué)院2021級碩士研究生；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科；3.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院輸血科；4.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院皮膚科，江西 贛州 341000）

慢性難治性創(chuàng)面是指由于各種原因形成的創(chuàng)面，經(jīng)常規(guī)治療不能愈合，也無愈合傾向。包括糖尿病潰瘍、創(chuàng)傷性潰瘍、壓迫性潰瘍、血管性潰瘍等［1］。難治性創(chuàng)面形成機(jī)制復(fù)雜，病程較長，是臨床治療和護(hù)理研究的重點(diǎn)方向，其治療一直是醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)［2-4］。傳統(tǒng)的傷口換藥、清創(chuàng)手術(shù)、負(fù)壓真空吸引和局部藥物治療等，能清除局部壞死組織，減少分泌物，但仍有許多創(chuàng)面難以愈合［5］。富血小板血漿（Platelet rich plasma，PRP）治療技術(shù)自使用以來被廣泛應(yīng)用于各類皮膚、軟組織、肌肉、骨骼創(chuàng)傷等疾病，取得顯著的療效［6］。近年來，PRP治療在慢性難治性創(chuàng)面治療中的作用愈發(fā)受到臨床的重視，各類針對慢性難治性創(chuàng)面不同階段的體內(nèi)、體外研究均取得了較好的成果，其減輕疼痛、抑制炎癥、加速愈合等作用使它在臨床治療慢性難治性創(chuàng)面中前景廣闊［7-9］。我們采用自體PRP治療慢性難治性創(chuàng)面，探索PRP治療慢性難治性創(chuàng)面的安全性和療效。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2020年1月-2022年5月本院內(nèi)分泌科、皮膚科、燒傷科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科等收治的80例難治性創(chuàng)面患者為研究對象，男37例，女43例，年齡25～71歲，根據(jù)創(chuàng)面形成原因，分為糖尿病性潰瘍組20例、創(chuàng)傷性潰瘍組20例、壓迫性潰瘍組20例、血管性潰瘍組20例，創(chuàng)面不愈1～6個(gè)月，潰瘍面積（1～8） cm×（3～15） cm，創(chuàng)面深度0.2～3.0 cm。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡及性別不限。②若合并其他疾病，需經(jīng)過正規(guī)診治后，病情穩(wěn)定者。③創(chuàng)面見膿性分泌物或/和黑色壞死組織，可伴有肌腱組織、骨骼等暴露。④創(chuàng)面經(jīng)其他治療手段治療至少4周創(chuàng)面無愈合跡象或進(jìn)一步惡化，如常規(guī)清創(chuàng)換藥、負(fù)壓真空吸引、藥物治療等。⑤簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①依從性差，無法堅(jiān)持治療者。②血小板計(jì)數(shù)、功能異常者。③伴有血液系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重的心血管疾病。④使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素者。⑤孕婦、哺乳期婦女。⑥惡性腫瘤導(dǎo)致的潰瘍。

1.3 治療方法

1.3.1 PRP的制備 10 mL EDTA鹽抗凝無菌真空采血管采集患者外周靜脈血（采血量根據(jù)患者創(chuàng)面大小及患者基礎(chǔ)血小板值決定）。血液采集后充分顛倒混勻，立即分離PRP。第一次以510 g離心力離心10 min，分離上層全部血漿至無菌管中并計(jì)數(shù)其PLT濃度；將分離出來的血漿以2 220 g離心力進(jìn)行第二次離心，離心完成后棄去多余血漿（PPP）將PRP濃度調(diào)至1 000×109·L-1。為保證PRP制備成功，所有抽血均有資深護(hù)士協(xié)助完成。PRP制備過程中所用設(shè)備為：SysmexXN全自動血液體液分析儀、盧湘儀TD5A低速離心機(jī)、蘇州凈化BHC-1300IIA/B3型生物潔凈安全柜、BD 10 mL真空采血管（K2-EDTA抗凝，無菌）。

1.3.2 PRP治療 開放創(chuàng)面，按臨床操作規(guī)范徹底清創(chuàng)。將制備的PRP與激活劑（100 U·mL-1凝血酶和葡萄糖酸鈣溶液）按照10∶1的比例用三通管同時(shí)噴灑并盡量覆蓋所有創(chuàng)面，或在無菌平皿中制備好富血小板血漿凝膠（PG）后再敷于創(chuàng)面。最后取大小合適的凡士林無菌紗布覆蓋于創(chuàng)面，再用無菌敷料輕輕覆蓋，包扎。

1.3.3 操作要求 所有操作都由同一批操作熟練的醫(yī)務(wù)人員在無菌治療室內(nèi)操作完成。整個(gè)療程根據(jù)患者創(chuàng)面愈合情況決定行PRP治療次數(shù)。PRP治療后3～5天打開敷料，觀察創(chuàng)面生長情況。如出現(xiàn)大量滲液，及時(shí)清理并更換無菌敷料包扎。

1.4 觀察指標(biāo) 拍照、記錄患者PRP治療前、后難治性創(chuàng)面大小，計(jì)算創(chuàng)面愈合率。記錄愈合所用天數(shù)。

創(chuàng)面愈合率=（創(chuàng)面初始面積-創(chuàng)面殘余面積）/創(chuàng)面初始面積×100%。

1.5 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。多組愈合天數(shù)比較使用單因素方差分析和SNK法兩兩比較。多組4周治愈率比較用重復(fù)測量方差分析，組間和各時(shí)間點(diǎn)用LSD法兩兩比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

P=0.001，認(rèn)為4組患者的平均愈合時(shí)間不全相等。后經(jīng)SNK法兩兩比較，血管性潰瘍組愈合時(shí)間比其他3組愈合時(shí)間更長（P＜0.05）。見表1。

表1 4組患者4周完全愈合情況

4組多周次創(chuàng)面愈合率（表2）比較使用重復(fù)方差分析，不符合球形檢驗(yàn)，故使用校正結(jié)果。不同組愈合率存在組間差別（F=11.752，P＜0.001），患者的愈合率不同周次的趨勢不同（F=3 297.5，P＜0.001）。

表2 4組患者不同時(shí)間創(chuàng)面愈合率/%，±s

表2 4組患者不同時(shí)間創(chuàng)面愈合率/%，±s

組別糖尿病潰瘍組創(chuàng)傷性潰瘍組壓迫性潰瘍組血管性潰瘍組總計(jì)第7天22.17±7.96 23.22±5.02 20.15±6.25 13.46±5.54 19.75±7.26第14天53.3.7±16.99 52.64±17.24 47.88±15.44 31.66±12.15 46.39±17.65第21天90.47±7.84 92.98±6.01 89.70±8.44 72.06±23.25 86.30±15.51第28天98.43±3.23 98.98±2.01 97.96±3.34 87.79±17.60 95.79±10.12

4組平均愈合時(shí)間經(jīng)單因素方差分析F=5.798，

各組愈合率LSD兩兩比較結(jié)果，各時(shí)間點(diǎn)總體血管性潰瘍組均低于其他組愈合率（P＜0.001）。其他3組間愈合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（圖1）。各組各時(shí)間點(diǎn)LSD兩兩比較P均＜0.001，認(rèn)為隨著周數(shù)增加，愈合率增加（圖2）。

圖1 4組潰瘍創(chuàng)面愈合率比較

圖2 80例難治性創(chuàng)面平均愈合率變化（%）

PRP治療不同原因引起的難治性創(chuàng)面效果顯著，能有效促進(jìn)難治性創(chuàng)面的愈合，縮短治療周期。其中血管性潰瘍組治療效果略差于其他3組。

3 典型病例

患者女性，53歲，發(fā)現(xiàn)血糖升高8年，近期血糖控制不佳入院。其左足背部可見5 cm×3 cm慢性創(chuàng)面。患者拒絕植皮，與患者溝通后決定行自體PRP治療。排除相關(guān)禁忌癥后，簽訂自體PRP治療知情同意書，使用10 mL EDTA鹽抗凝無菌真空采血管采集患者外周靜脈血。通過二次離心分離制備PRP，用于治療。PRP制備完成后，立即行創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)。清創(chuàng)完成后，在無菌治療盤中用激活劑激活PRP，制備成PG再敷于創(chuàng)面，再覆蓋無菌凡士林紗布后包扎。之后4～5天PRP治療一次，每次治療均按上述步驟完成。該患者經(jīng)PRP治療17天后創(chuàng)面完全愈合。（圖3）

圖3 左足背慢性創(chuàng)面

4 討 論

PRP經(jīng)激活后釋放大量生長因子，主要包括血小板源性生長因子（Platelet derived growth factor，PDGF）、轉(zhuǎn)化生長因子（Transforming growth factor，TGF）、胰島素樣生長因子（Insulin-like growth factor，IGF）、表 皮 生 長 因 子（Epidermal growth factor，EGF）、血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）等［10-12］。因其來源于自體且與體內(nèi)正常比例相符，可直接參與組織修復(fù)重建及血管形成，各生長因子可相互協(xié)同發(fā)揮最大化作用［13-15］。

PRP的制備方法較多，目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上常用的就是手工分離制備和血細(xì)胞分離單采，兩種方法各有其優(yōu)勢［16］。手工分離制備相對簡單，無需購置專用設(shè)備，成本低。但制備過程中對操作人員要求高且容易污染，大量制備時(shí)易造成患者紅細(xì)胞丟失浪費(fèi)；血細(xì)胞分離單采是利用血細(xì)胞分離機(jī)單采PRP，使用一次性耗材，制備過程中血液不與外界直接接觸，與手工相比，其制備的血小板濃度和純度較高、污染風(fēng)險(xiǎn)小，可大量采集分離PRP，但其設(shè)備和耗材成本較高，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［17-19］。手工分離制備方法較多，本研究采用的手工分離制備方法為二次離心法，不同的制備方法制備PRP其組成和濃度及血小板回收率均有一定差異，目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和公認(rèn)的評價(jià)方法，因此其手工分離制備PRP的方法仍有較大的提升空間［17］。

本研究納入的4組難治性創(chuàng)面患者，經(jīng)常規(guī)臨床換藥治療未見好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面均超過4周遷延不愈，但在使用了PRP治療后，第1周就可見創(chuàng)面大量新鮮肉芽組織，治療效果顯著。其中血管性潰瘍治療效果略差于其他3組，這可能和創(chuàng)面局部血供差有一定的關(guān)系，但隨著治療次數(shù)和時(shí)間的延長，其治療效果亦令人滿意。自體PRP可有效促進(jìn)難治性創(chuàng)面的愈合，縮短愈合天數(shù)。自體PRP治療操作簡單，且因來源于自體，不存在免疫排異，安全有效，是一種新型有效的治療慢性難治性創(chuàng)面的方法。同時(shí)PRP治療在臨床應(yīng)用中還可聯(lián)合其他治療方法發(fā)揮其更大應(yīng)用價(jià)值，例如與干細(xì)胞療法結(jié)合，脂肪干細(xì)胞不僅可以促進(jìn)肉芽組織沉積，還可以起到減輕炎性反應(yīng)等作用，進(jìn)一步放大PRP治療效果，促進(jìn)創(chuàng)面上皮化血管重建及創(chuàng)面收縮的作用［20-22］；還有PRP與各類生物復(fù)合材料的結(jié)合，不同狀態(tài)的生物材料不僅能增加PRP療法在不同位置、不同情況下的應(yīng)用，還可以延長PRP中各類因子的釋放，增加作用時(shí)間［16］。PRP治療難治性創(chuàng)面的前景十分廣闊。