帕瑞昔布及納布啡超前鎮(zhèn)痛對腹部損傷患者術后影響＊

王 勃，李芳芳，楊愛福，李金科，崔仁杰

（隴南市第一人民醫(yī)院普通外科，甘肅 隴南 746000）

隨著工業(yè)化飛速發(fā)展，目前交通、基礎建設等行業(yè)也隨之興起，腹部閉合性損傷在創(chuàng)傷外科的發(fā)病率持續(xù)上升，并且其屬于有較高風險性的一類臟器損傷類型。因此，有部分患者在治療過程中需要進行外科手術，對于患者而言，本來合并創(chuàng)傷帶來的痛苦同時需要忍受進行外科手術的雙重打擊，無異于雪上加霜。對于腹部創(chuàng)傷患者手術后常伴有明顯的機體疼痛應激反應并誘發(fā)全身炎癥反應發(fā)生率[1]，導致患者術后機體恢復時間延長、住院時間長并增加經濟負擔等。隨著近年來舒適化無痛治療新理念的提倡，鎮(zhèn)痛是目前臨床緩解患者疼痛刺激的最有效的方法之一，本研究探討聯(lián)合應用帕瑞昔布鈉和納布啡超前鎮(zhèn)痛對腹部損傷開腹探查患者術后疼痛和應激反應的影響以及恢復情況，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料

將2016年5月—2020年5月隴南市第一人民醫(yī)院普外科80例腹部損傷的患者按住院號尾數單雙號隨機分為觀察組（P+N組）和對照組（C組），每組各40例。

1.1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）無基礎性疾病，心肺功能、肝腎功均無明顯異常；（2）均屬外傷所致腹部閉合性損傷術前診斷為單純性肝脾破裂的患者；（3）均需急診行剖腹探查手術；（4）急診手術時間＜4 h；（5）2組病人年齡、性別、手術方式、麻醉方式及術中補液量差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

排除標準：（1）既往合并各種慢性病所致嚴重肝、腎等重要臟器功能障礙；（2）術前患者預計出血量較大，中度休克患者；（3）既往合并消化道出血病史或電子胃腸鏡明確診斷為消化性潰瘍病史的患者；（4）既往對非甾體類藥物或者阿片類鎮(zhèn)痛藥物過敏者；（5）合并聽力障礙或者不能配合者；（6）合并惡心腫瘤等既往長期口服阿片類或者非甾體類藥物鎮(zhèn)痛的患者。

1.2 方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛方法

觀察組（P+N組）組麻醉前30 min靜脈注射納布啡10 mg和帕瑞昔布鈉40 mg。對照組（C組）麻醉前30 min給予生理鹽水5 mL。術后接統(tǒng)一配方靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCA）：枸櫞酸舒芬太尼注射液2.5 μg/kg+雷莫司瓊0.3 mg+0.9%生理氯化鈉稀釋至100 mL。設置每小時持續(xù)輸注量為2 mL/h，單次追加量為1 mL/次，間隔最短為15 min。待麻醉完全復蘇后轉入普通病房，向主管護士及病人家屬詳細介紹并指導掌握正確使用鎮(zhèn)痛泵的方法，病人床頭自備VAS尺評分，建議疼痛感知在4分以上即可自控追加一次設定劑量的鎮(zhèn)痛藥物。

1.2.2 觀察指標

對比兩組患者術前及術后靜息狀態(tài)下視覺模擬量表（VAS）評分，記錄術后排氣時間、下床活動時間以及術后24 h內追加藥物次數。采集術后24 h靜脈血，測定白細胞介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、白介素10（IL-10）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的血清學濃度。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者不同時間的VAS評分

通過視覺模擬量表（VAS）評分尺對2組患者手術后3 h、6 h、12 h、24 h VAS評分，觀察組評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后48 h以后2組間VAS無明顯差異，見表1。

表1 2組患者術后疼痛情況比較

2.2 2組術后恢復情況的對比

觀察組術后平均排氣時間約為（26.53±2.61）h低于對照組（46.12±3.05）h，觀察組下床活動時間（12.84±1.67）h明顯短于對照組（45.85±1.71）h，觀察組24 h內追加鎮(zhèn)痛藥物的次數（2.6±0.4）次明顯少于對照組（4.8±0.5）次（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者術后恢復各項指標對比

2.3 對比各項炎癥因子水平

對比2組間術前炎性因子水平差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；但檢測手術后不同時間點對照組跟觀察組間炎性反應因子TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10水平較術前升高，但觀察組升高趨勢明顯低于對照組，統(tǒng)計學數據分析2組間水平差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組不同時間點血清炎性因子水平（，ng/L）

表3 2組不同時間點血清炎性因子水平（，ng/L）

注：與術前相比較，*P＜0.05。

3 討論

腹部閉合性損傷，由于其有著臨床癥狀的隱蔽性并且合并多發(fā)傷導致機體有效循環(huán)血容量不足發(fā)生休克，而居于創(chuàng)傷患者中死亡率較高的一類疾病[2]。所以對腹部損傷患者進行早期明確診斷、合理的治療手段是降低死亡率的最關鍵措施。

剖腹探查術是以往診治腹部損傷的主要手段，近年來隨著腹部B超、CT等影像學的技術突破，在一定程度上提高了確診率，但部分患者在明確診斷或者診斷困難時依然需要進行剖腹探查進一步明確并處理。因此，手術勢必會增加患者的創(chuàng)傷打擊，隨著舒適化醫(yī)療及快速康復新理念的不斷更新并在臨床廣泛應用，如何通過選擇鎮(zhèn)痛模式減輕患者的痛苦使其快速康復[3-4]，作為一個新課題擺在臨床醫(yī)生面前。

超前鎮(zhèn)痛是指在外科介入的手術操作等因素刺激之前對人體進行保護措施，阻止或減少刺激進入神經中樞所導致的外周或中樞痛覺敏化，進而抑制術后疼痛反應對機體刺激所引起的一系列炎性反應[5-6]。目前臨床上常用的術前保護藥物主要為阿片類鎮(zhèn)痛劑、選擇性非甾體類抗炎藥物[7]。

外科手術等外界傷害因素刺激機體誘發(fā)炎性反應，釋放環(huán)氧化酶進而促使花生四烯酸轉化為前列腺素等炎性介質[8]。其中促炎性因子（IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α等）直接刺激機體免疫介導反應引起疼痛記產生神經多肽類物質，增強外周刺激性感受器敏感性使神經元痛閾降低，導致患者痛覺敏化[9-10]。因此，有效的鎮(zhèn)痛模式是患者快速康復重要的基礎措施，超前鎮(zhèn)痛是多模式鎮(zhèn)痛的基礎[11]。

帕瑞昔布鈉是屬于非甾體類抗炎藥中選擇性COX-2抑制劑，可通過抑制環(huán)氧化酶-2的產生阻斷花生四烯酸向前列腺素的轉化而起到消炎鎮(zhèn)痛的作用[12-13]。并且為首個可以靜推和肌注復合給藥的NSAID類藥物。對中樞及外周神經中COX-2表達均有明顯抑制作用，提高患者對疼痛的耐受程度，抑制痛覺敏化，從而達到鎮(zhèn)痛的目的[14]。

納布啡是一種化學結構類似于羥嗎啡酮的嗎啡喃類半合成激動-拮抗鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果與嗎啡類似。但納布啡可抑制瑞芬太尼對機體痛覺敏化，并對麻醉術后寒顫有明顯的抑制作用，且不良反應較少[15-16]。

本研究證明術前應用超前鎮(zhèn)痛藥帕瑞昔布聯(lián)合納布啡可以明顯降低術后VAS評分及追加鎮(zhèn)痛藥物的次數，且差異有統(tǒng)計學意義。檢測術后24 h血清炎性因子水平，對照組IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α升高趨勢明顯高于觀察組，間接地說明了術前使用帕瑞昔布聯(lián)合納布啡鎮(zhèn)痛可有效地抑制腹部損傷開腹手術所引起的應激反應。

綜上所述，合理的超前鎮(zhèn)痛可以有效抑制患者圍術期應激反應，減輕術后疼痛，縮短術后下床活動及胃腸功能恢復的時間，使患者機體能快速康復、縮短住院時間、降低住院費用。