中藥熏洗對(duì)前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)影響的Meta分析

陳 能 呂 燃 全華山 賈曉軍 卜 晗

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院，廣東 珠海 519000

前交叉韌帶(Anterior cruciate ligaments，ACL)損傷是常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷疾病，臨床表現(xiàn)為疼痛、關(guān)節(jié)腫脹，由于ACL損傷使腱骨結(jié)構(gòu)失效，患者還將出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)。若ACL損傷未獲得有效的處理，將加快膝關(guān)節(jié)磨損退變，甚至引起膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[1]。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)是治療ACL的成熟手段[2]。手術(shù)可恢復(fù)腱-骨的生物學(xué)連接，然而有文獻(xiàn)[3]表明ACL重建術(shù)的成功率為69%～95%，且超過(guò)50%的患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度無(wú)法恢復(fù)至術(shù)前水平[4]，因此學(xué)者們?cè)絹?lái)越重視術(shù)后康復(fù)。許多文獻(xiàn)[5-7]報(bào)道ACL重建術(shù)后采用中藥熏洗能有效促進(jìn)康復(fù)，但目前尚缺乏系統(tǒng)分析的總結(jié)，因此，本研究將系統(tǒng)評(píng)價(jià)中藥熏洗對(duì)前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomized controlled trials，RCT)。

1.1.2 研究對(duì)象 前交叉韌帶重建術(shù)后患者，其種族、國(guó)籍、病程不限。

1.1.3 干預(yù)措施 對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)方案，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥熏洗療法，中藥熏洗處方不限，兩組干預(yù)時(shí)間一致。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)為L(zhǎng)ysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分，次要結(jié)局指標(biāo)為腫脹度、VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 非中、英文文獻(xiàn)；② 資料不完整或資料無(wú)法提取的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 檢索PubMed、Embase, The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、CBM、WanFang和維普數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集中藥熏洗對(duì)前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)的影響的RCT，檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2020年11月30日。同時(shí)追溯納入研究的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。檢索采用自由詞和主題詞相結(jié)合的方式進(jìn)行，并根據(jù)各數(shù)據(jù)庫(kù)特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整。中文檢索詞包括：中藥熏洗、前交叉韌帶重建術(shù)等；英文檢索詞包括：Chinese medicine fumigation, anterior cruciate ligament reconstruction等。具體檢索策略以CNKI為例，見(jiàn)框1。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取 文獻(xiàn)篩選、提取資料由2名研究者分別獨(dú)立進(jìn)行，并交叉核對(duì)結(jié)果。如有分歧，則通過(guò)討論或咨詢第三方解決。文獻(xiàn)篩選時(shí)先后通過(guò)閱讀文題、摘要、全文以確定是否納入。資料提取內(nèi)容包括：① 納入研究的基本信息：題目、第一作者、文獻(xiàn)來(lái)源、發(fā)表時(shí)間等；② 研究對(duì)象的基線特征和干預(yù)措施；③ 結(jié)局指標(biāo)；④偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)要素。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)由2名研究者分別獨(dú)立完成，并交叉核對(duì)結(jié)果。納入RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)采用Cochrane手冊(cè)5.1.0推薦的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差(Mean difference，MD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，并提供其95%CI。采用χ2檢驗(yàn)分析納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性(α=0.1)，并結(jié)合I2蓮值判斷異質(zhì)性大小。若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，謹(jǐn)慎采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，反之則采用固定效應(yīng)模型分析。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進(jìn)行處理，或只行描述性分析。

2 研究結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初次檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)共296篇，通過(guò)逐層篩選，最終納入項(xiàng)研究6項(xiàng)[5, 8-12].如圖1所示。

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果 納入研究的基本特征見(jiàn)表1。納入RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)如圖2所示。

表1 納入研究的基本特征

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 Lysholm評(píng)分 納入6個(gè)RCT[5, 8-12]比較了前交叉韌帶重建術(shù)后3月的Lysholm評(píng)分，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果表明，觀察組優(yōu)于對(duì)照組[MD=3.27，95%CI(1.97，4.56)，P<0.00001]。如圖3所示。

2.3.2 IKDC評(píng)分 納入3個(gè)RCT[5,11-12]比較了前交叉韌帶重建術(shù)后3月的IKDC評(píng)分。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果表明，觀察組優(yōu)于對(duì)照組[MD=7.07，95%CI(2.65，11.49)，P=0.002]。如圖4所示。

2.3.3 腫脹度 納入4個(gè)RCT[9-12]比較了前交叉韌帶重建術(shù)后2周的腫脹度，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果表明，觀察組低于對(duì)照組[MD=-2.09，95%CI(-4.17，-0.00)，P=0.05]。納入4個(gè)RCT[9-12]比較了前交叉韌帶重建術(shù)后4周的腫脹度，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果表明，觀察組低于對(duì)照組[MD=-2.54，95%CI(-4.08，-0.99)，P=0.0001]。納入4個(gè)RCT[9-12]比較了前交叉韌帶重建術(shù)后12周的腫脹度，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果表明，兩組腫脹度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[MD=-0.25，95%CI(-0.84，0.33)，P=0.40]。見(jiàn)表2。

表2 前交叉韌帶重建術(shù)后腫脹度比較分析結(jié)果

2.3.4 VAS評(píng)分 納入3個(gè)RCT[5,11-12]比較了前交叉韌帶重建術(shù)后1周的VAS評(píng)分，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果表明，兩組VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[MD=0.01，95%CI(-0.24，0.26)，P=0.93]。納入5個(gè)RCT[5, 9-12]比較了前交叉韌帶重建術(shù)后2周的VAS評(píng)分，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果表明，兩組VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[MD=-0.52，95%CI(-1.45，0.41)，P=0.27]。納入5個(gè)RCT[5, 9-12]比較了前交叉韌帶重建術(shù)后4周的VAS評(píng)分，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果表明，觀察組低于對(duì)照組[MD=-0.89，95%CI(-1.70，-0.09)，P=0.03]。納入3個(gè)RCT[8,10-11]比較了前交叉韌帶重建術(shù)后8周的VAS評(píng)分，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果表明，觀察組低于對(duì)照組[MD=-0.36，95%CI(-0.67，-0.06)，P=0.02]。納入6個(gè)RCT[5, 8-12]比較了前交叉韌帶重建術(shù)后12周的VAS評(píng)分，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果表明，觀察組低于對(duì)照組[MD=-0.25，95%CI(-0.35，-0.14)，P=0.93]。見(jiàn)表3。

表3 前交叉韌帶重建術(shù)后腫脹度比較分析結(jié)果

2.3.5 關(guān)節(jié)活動(dòng)度 納入5個(gè)RCT[5,9-12]比較了前交叉韌帶重建術(shù)后2周的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果表明，兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[MD=7.28，95%CI(-5.89，20.46)，P=0.28]。納入6個(gè)RCT[5,8-12]比較了前交叉韌帶重建術(shù)后4周的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果表明，觀察組優(yōu)于對(duì)照組[MD=10.44，95%CI(1.22，19.66)，P=0.03]。納入3個(gè)RCT[8,10-11]比較了前交叉韌帶重建術(shù)后4周的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果表明，兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[MD=14.44，95%CI(-2.84，31.72)，P=0.03]。納入6個(gè)RCT[5, 8-12]比較了前交叉韌帶重建術(shù)后12周的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果表明，兩組VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[MD=10.32，95%CI(-1.01，21.65)，P=0.07]。見(jiàn)表4。

表4 前交叉韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較分析結(jié)果

2.4 敏感性分析 通過(guò)逐個(gè)剔除研究進(jìn)行敏感性分析，所有Meta分析結(jié)果均未發(fā)生方向改變，提示結(jié)果穩(wěn)定。

3 討論

ACL是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)之一，ACL損傷將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)[13]。關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)腱骨連接，但ACL功能的恢復(fù)有賴于術(shù)后有效的康復(fù)方法[14]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為ACL損傷屬于“筋傷”，外傷導(dǎo)致膝部筋脈受損，氣滯血瘀，ACL重建手術(shù)中建立骨隧道將會(huì)使骨骼受損，進(jìn)一步導(dǎo)致氣血不暢或不榮，筋骨失養(yǎng)，影響康復(fù)效果[15]。中藥熏洗療法是一種借助藥力與熱力通過(guò)皮膚而作用于機(jī)體的中醫(yī)外治法，在溫?zé)嵫舸碳ぷ饔孟?，皮膚毛孔開(kāi)放，毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)中藥的有效成分進(jìn)入毛細(xì)血管，而且溫?zé)徇€可以改善血液循環(huán)，增加藥物的滲透力，提高藥物的吸收效果[15-16]；此外，中藥熏蒸借助液體濃度差促進(jìn)體內(nèi)水腫及炎性物質(zhì)吸收，同時(shí)熱效作用還能放松肌肉，改善肢體活動(dòng)功能[8]。

李正紅[17]通過(guò)對(duì)骨傷科文獻(xiàn)熏洗方進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析發(fā)現(xiàn)，熏洗方多配伍活血化瘀、補(bǔ)益扶正、祛風(fēng)除濕、解表散邪中藥。石氏傷科認(rèn)為[18-19]，ACL重建術(shù)后熏洗方應(yīng)“以氣為主、以血為先”，方可使筋骨強(qiáng)，氣血活，經(jīng)脈通，寒濕之邪無(wú)所依附。本研究納入的文獻(xiàn)所采用的熏洗中藥以活血化瘀、舒筋通絡(luò)藥物為主，適用于改善ACL損傷及術(shù)后膝關(guān)節(jié)局部氣滯血瘀的狀態(tài)。Meta分析結(jié)果顯示，ACL重建術(shù)后采用中藥熏洗，能提高術(shù)后3月的Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分，改善術(shù)后2周、4周的膝關(guān)節(jié)腫脹度，降低術(shù)后4周、8周、12周的VAS評(píng)分，提高術(shù)后4周的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。由此可見(jiàn)，中藥熏洗療法應(yīng)用于ACL重建術(shù)后在改善關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，消除腫脹方面均有一定療效。但從結(jié)果看出，其對(duì)膝關(guān)節(jié)功能、疼痛的良性干預(yù)作用均發(fā)生在術(shù)后4周以上，而近期療效無(wú)明顯差異。ACL重建術(shù)后早期，移植物與骨骼尚未很好地愈合，它們之間連接較脆弱，因此要求適當(dāng)制動(dòng)，此時(shí)對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能要求不高，治療主要以消除炎癥、改善腫脹為主，本研究結(jié)果表明在術(shù)后2周開(kāi)始即能改善腫脹度，符合了康復(fù)的要求。在術(shù)后4周開(kāi)始腱骨愈合程度增加，此時(shí)對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能康復(fù)的要求提高，本研究結(jié)果表明中藥熏洗能滿足術(shù)后康復(fù)要求，而且其遠(yuǎn)期療效表明中藥熏洗提高了術(shù)后3月Lysholm、IKDC評(píng)分。可見(jiàn)中藥熏洗療法應(yīng)用ACL重建術(shù)后能發(fā)揮適當(dāng)?shù)目祻?fù)作用。

然而本研究具有一定的局限性：① 納入文獻(xiàn)數(shù)量少，且文獻(xiàn)質(zhì)量不高；②外科領(lǐng)域進(jìn)行RCT存在一定的局限性[20]，選擇、實(shí)施、測(cè)量等偏倚難以避免；③ 納入研究間存在較大異質(zhì)性，可能是由于熏洗中藥組方、中藥熏洗干預(yù)時(shí)間、患者病情、手術(shù)醫(yī)生技術(shù)、術(shù)后常規(guī)康復(fù)方案等方面的差異，但納入研究數(shù)量較少，導(dǎo)致無(wú)法深層次分析異質(zhì)性來(lái)源。

綜上所述，當(dāng)前證據(jù)顯示，ACL重建術(shù)后采用中藥熏洗療法，能有效改善Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分、腫脹度、VAS評(píng)分以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，上述結(jié)論尚待更多高質(zhì)量研究予以驗(yàn)證。