破解北京三甲醫(yī)院虹吸效應(yīng)的“藥方”

文/呂婉婧 鄧勇

新時代，借鑒國外相關(guān)模式，從政府、醫(yī)院和社會三個責(zé)任主體攜手共進，聯(lián)動尋求可施行的解決策略，合力破除“虹吸效應(yīng)”，具有現(xiàn)實意義。

醫(yī)有所保，兜牢民生底線——國民就醫(yī)問題一向是中國的大事。近年來，在新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情的大背景下，我國醫(yī)療物資緊缺，有限、稀缺的資源反向推動了北京三甲醫(yī)院患者就醫(yī)虹吸效應(yīng)現(xiàn)象，加劇了人員不可控流動性，在一定程度上擾亂了大型醫(yī)院就醫(yī)秩序，不利于社會穩(wěn)定，同時也阻礙了疫情防控工作的進行。

2022年7月12日，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《衛(wèi)生健康系統(tǒng)貫徹落實以基層為重點的新時代黨的衛(wèi)生與健康工作方針若干要求》，指出要著力推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，把更多的注意力、精力、財力、物力投向基層，把更好的人才、技術(shù)、管理、機制引向基層，加快推進基層衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展。為破解北京三甲醫(yī)院患者就醫(yī)虹吸效應(yīng)，本文根據(jù)北京各醫(yī)院數(shù)據(jù)、參照各類新聞報道以及兩會的議案提案等，分析北京三甲醫(yī)院患者就醫(yī)虹吸效應(yīng)現(xiàn)狀，并從政府、醫(yī)院、患者三方面分析其產(chǎn)生原因，對癥下藥提出治理對策。

由于基層醫(yī)療機構(gòu)作用發(fā)揮有限、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)效果不足和醫(yī)保政策引導(dǎo)效果有限等原因，分級診療尚未得到較為完善的推行，北京三級醫(yī)院“虹吸”效應(yīng)仍舊嚴(yán)重，基層醫(yī)療機構(gòu)就診患者持續(xù)減少。

北京三甲醫(yī)院虹吸效應(yīng)數(shù)據(jù)

據(jù)新華社北京2021年3月16日電，占比高達93.4%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的接診人數(shù)僅占總診療人數(shù)的53%，而僅占全國3%的三甲醫(yī)院卻承擔(dān)了42%的診療人次。目前，該數(shù)據(jù)還在穩(wěn)步持續(xù)上漲，大醫(yī)院“戰(zhàn)時狀態(tài)”、小醫(yī)院“門可羅雀”的狀況依然沒有改觀。

根據(jù)衛(wèi)生行政部門公布的全國醫(yī)療服務(wù)情況可知，2022年1—6月，北京醫(yī)院診療人總次數(shù)達到了6585.1萬人次。其中，醫(yī)院的病床使用率為72.8%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率為49.7%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的病床使用率為43.2%，且三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院的病床使用率逐級遞減，很容易推知患者偏向前往公立醫(yī)院就醫(yī)，尤其傾向于選擇大型醫(yī)院。通過對北京患者的相關(guān)調(diào)查可知：受訪者中經(jīng)常接觸醫(yī)療機構(gòu)的占15.53%，不經(jīng)常的占28.64%，一般情況占23.30%，很少占32.52%；同時有14.56%的受訪者經(jīng)常就醫(yī)于著名的大醫(yī)院，47.57%受訪者選擇離自己近的大型醫(yī)院。不難看出，北京三甲醫(yī)院的虹吸效應(yīng)明顯，醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)負擔(dān)重。

多重因素疊加產(chǎn)生虹吸效應(yīng)

2016年，隨著“北京市分級診療制度建設(shè)2016—2017年度重點任務(wù)”新聞發(fā)布會成功落幕，北京市分級診療制度建設(shè)正式推行。2022年3月5日，李克強總理在《政府工作報告》中再次強調(diào)要“推進分級診療”“推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向市縣延伸，提升基層防病治病能力，使群眾就近得到更好醫(yī)療服務(wù)”。然而，由于基層醫(yī)療機構(gòu)作用發(fā)揮有限、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)效果不足和醫(yī)保政策引導(dǎo)效果有限等原因，分級診療尚未得到較為完善的推行，北京三級醫(yī)院“虹吸”效應(yīng)仍舊嚴(yán)重，基層醫(yī)療機構(gòu)就診患者持續(xù)減少。

相關(guān)專家提出，基層醫(yī)療衛(wèi)生健康發(fā)展面臨諸多挑戰(zhàn)。在大醫(yī)院對醫(yī)療資源產(chǎn)生“虹吸現(xiàn)象”的背景下，基層醫(yī)院、老少邊窮醫(yī)院和鄉(xiāng)村衛(wèi)生院等在醫(yī)療市場化過程中被弱化的情況普遍發(fā)生，“以農(nóng)村為重點”“以基層為重點”及“分級診療”推進較為艱難。同時，基層醫(yī)療機構(gòu)人員配置短缺現(xiàn)象嚴(yán)重，加之醫(yī)療資源短缺，有限的醫(yī)療機構(gòu)人員醫(yī)療服務(wù)能力普遍較為低下。再者，縣域醫(yī)療機構(gòu)（包括縣鄉(xiāng)村）的醫(yī)生隊伍建設(shè)在依舊存在人才激勵機制匱乏、編制管理、人員短缺、人事薪水偏低和崗位吸引力不足等問題。

中國正處于社會主義市場化經(jīng)濟的大背景下，部分醫(yī)院出于利益衡量，不斷擴張，利用其原有的較強資本，通過擴增規(guī)模追求“客戶最大化”，通過擴建醫(yī)院以滿足市場、增加效益。同時，部分醫(yī)院借助“地方政府民生形象工程”的東風(fēng)、倚靠金融投資對醫(yī)療衛(wèi)生的盲目熱情、依托政府為建設(shè)各種“醫(yī)學(xué)中心”出臺的政策勢頭以及借力各種“排行榜”催生的做大做強的動力等同樣加劇了醫(yī)院擴張的態(tài)勢。即使國家衛(wèi)生健康委于2014年發(fā)布《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張的緊急通知》，于2022年1月29日在《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則》中重點指出公立醫(yī)院“不跨省設(shè)立分院區(qū)”等，依舊無法有效壓制部分醫(yī)院出于利益目的持續(xù)性擴張的勢頭。

根據(jù)相關(guān)調(diào)查，北京公立醫(yī)院診療人次數(shù)占全國公立醫(yī)院診療人次數(shù)的4.29%。其中，部分醫(yī)院更是“一號難求”，2020年12月25日，北京協(xié)和醫(yī)院副院長韓丁在國家衛(wèi)生健康委就委屬醫(yī)院“十三五”時期改革發(fā)展成效舉行專題新聞發(fā)布會中表示：“‘十三五’期間，醫(yī)院平均日門診量達到1.3萬人次，其中外地患者達到6成?！蓖獾厝藛T的過度涌入以及信息的交互障礙，導(dǎo)致北京三甲醫(yī)院成為他們有限認識中的首要選擇，直接導(dǎo)致較多的外來患者集中于北京三甲醫(yī)院進行就醫(yī)，造成局部醫(yī)療資源短缺，引發(fā)虹吸效應(yīng)。

由于北京三甲醫(yī)院絕大多數(shù)建設(shè)時間較早且大部分集中于三環(huán)以內(nèi)，四五環(huán)外的新城區(qū)居民由于本區(qū)內(nèi)的三甲醫(yī)院缺位，也常習(xí)慣于“進城”就診，進一步加劇了北京三甲醫(yī)院虹吸效應(yīng)。

此外，基層醫(yī)療機構(gòu)診療水平長期積弱，社區(qū)醫(yī)院能夠治療的病癥有限，醫(yī)療資源也不及三甲醫(yī)院豐富。例如，可能出現(xiàn)患者病癥判斷不準(zhǔn)確的情況，在一定程度上導(dǎo)致了患者對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任缺失。此外，不少患者認為醫(yī)院實行的網(wǎng)絡(luò)掛號和電話掛號存在暗箱操作的空間，號販子和醫(yī)護人員之間存在利益捆綁關(guān)系，或說其“內(nèi)部有人”，最終將導(dǎo)向“社會性積怨”。

破解現(xiàn)狀還需多方施策

圖1 受訪者接觸醫(yī)療機構(gòu)情況

醫(yī)保杠桿強有力的導(dǎo)向和調(diào)控對北京公立三甲醫(yī)院虹吸效應(yīng)的改變尤為重要。以美國為例，HMO（健康維護組織）的廣泛采用從本質(zhì)上改變了美國患者一直以來的付費形式，促進了從按服務(wù)收費轉(zhuǎn)向按人頭或價值收費的轉(zhuǎn)變。以南加州醫(yī)生集團加聯(lián)醫(yī)療網(wǎng)為例，加聯(lián)醫(yī)療網(wǎng)以包干人頭費的方式從簽約醫(yī)保機構(gòu)獲取了幾十萬HMO受保人作為客戶，并且自負盈虧地在受保人密集的社區(qū)設(shè)立醫(yī)生診所、影像放射中心、緊急診治中心等，并推出提供一站式全方位醫(yī)療服務(wù)的“健康城”來方便受保人。如此，患者在避免使用昂貴的急診治療的同時，也能更方便地就近就醫(yī)，實現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)與患者雙贏。此外，在住院患者中新流行的按病種群付費的支付方式也有效地縮短了住院周期，減少了醫(yī)療成本的浪費。

衛(wèi)生事業(yè)的主要來源為公共財政，屬于社會主義公益性事業(yè)，為社會主義國家的重要建設(shè)目標(biāo)。但受限于種種因素，衛(wèi)生事業(yè)的財政投入始終存在缺口。據(jù)統(tǒng)計，我國2019—2021年衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重數(shù)據(jù)分別為6.6%、7.12%和6.5%，相比全球的平均數(shù)據(jù)8.0%而言，差距明顯。隨著新醫(yī)改的推進，我國THE占GDP的比重自2010年起逐年提高，如今已然接近國際平均水平，但相比于發(fā)達國家，我國衛(wèi)生總費用的水平依舊存在較大的提升空間。有研究表明，提高人均醫(yī)療衛(wèi)生財政支出是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的重要保障。因此，政府應(yīng)重視衛(wèi)生投入緩解三甲醫(yī)院虹吸效應(yīng)的良性作用，加大衛(wèi)生財政支出。

目前，京津冀三地協(xié)同發(fā)展共識高、推動難度小的任務(wù)已基本完成，但衛(wèi)生醫(yī)療資源分配不均等深層次、難點問題越發(fā)凸顯。即使在2004年國家發(fā)改委《京津冀都市圈區(qū)域規(guī)劃》正式啟動后，在京津冀在各方面合作已經(jīng)取得較好成績的背景下，醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展方面依舊存在較大上升空間。為解決上述問題，可嘗試借力疏解彌補短板，創(chuàng)新多元供給模式；構(gòu)建一體化銜接制度，破除體制機制束縛，借此在一定程度上破解難題。

圖2 我國2019—2021 年衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重數(shù)據(jù)

通過監(jiān)管手段緩解三級醫(yī)院“虹吸”效應(yīng)，首先要明確各個政府部門與醫(yī)院之間的權(quán)責(zé)關(guān)系。市場監(jiān)管部門應(yīng)明確規(guī)定公立醫(yī)院不能走企業(yè)擴張的道路，同時各級政府不應(yīng)將公立醫(yī)院單純當(dāng)作企業(yè)進行管理。與此同時，國家衛(wèi)生健康委應(yīng)當(dāng)與國家金融投資管理部門研究如何嚴(yán)格控制大型醫(yī)院規(guī)模性擴張的金融投資，保障將相關(guān)資金向基層醫(yī)療傾斜。另外，醫(yī)療機構(gòu)本身的監(jiān)督、管理、評價體系和評審制度也應(yīng)配合進行改革，將診療服務(wù)、收費清單等透明公開，并將患者的就診滿意度等一并納入績效指標(biāo)。

目前，我國并未嚴(yán)格規(guī)定三甲醫(yī)院進行交流幫扶的指標(biāo)，在一定程度上造成交流幫扶項目動力不足。因此，應(yīng)明確規(guī)定其規(guī)劃指標(biāo)以及具體任務(wù)，逐步推進醫(yī)療扶貧工作。衛(wèi)健部門應(yīng)當(dāng)加強對各個部門的監(jiān)管，明確各級醫(yī)療機構(gòu)的功能以及定位，減少跨層就醫(yī)情況。再者，應(yīng)完善衛(wèi)生政策的協(xié)同機制，減少各層間醫(yī)療機構(gòu)就診水平差距。對于醫(yī)療機構(gòu)自身而言，要跳出傳統(tǒng)管理戰(zhàn)略的繩索，制定個性化、精細化的管理新模式，構(gòu)建高水平公立醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，成本公開、避免形式主義，同時著重發(fā)展基層醫(yī)療機構(gòu)，鼓勵培養(yǎng)青年人才，讓“十四五”發(fā)展建設(shè)的福祉落實到每一位患者身上。

新建新院區(qū)，平衡不均衡的就醫(yī)資源。2014年起，京津冀協(xié)同發(fā)展“疏解非首都核心功能”計劃啟動，醫(yī)療資源的重新布局由此啟幕。2013年2月，原北京市衛(wèi)生局公布的《北京優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向外疏解版圖》中均強調(diào)，鼓勵原三甲醫(yī)院建立新院區(qū)并且嘗試一體化發(fā)展戰(zhàn)略，在一定程度上緩解了患者就醫(yī)壓力。相關(guān)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)響應(yīng)國家號召，促進醫(yī)療資源的合理分配，推動中國醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)健康發(fā)展。北京三甲醫(yī)院在享有最為集中的醫(yī)療資源的同時，也可采取人才下沉、資源下沉和病種診治下沉的方法，平衡城鄉(xiāng)醫(yī)療資源。

當(dāng)今智慧醫(yī)療發(fā)展迅速，已然走進了人民的生活，改變了人民的就醫(yī)方式。發(fā)展智慧醫(yī)療在一定程度上可以有效減少大醫(yī)院的虹吸效應(yīng)，加強大數(shù)據(jù)驅(qū)動的智能醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)或能緩解北京三甲醫(yī)院的“虹吸效應(yīng)”問題。需要注意的是，在運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的同時，也應(yīng)考慮中國患者老齡化的問題，滿足老年患者醫(yī)療需求?？蓢L試以北京市為試點，搭建“線上虛擬藥房”，一方面，減輕患者僅為開藥而前往醫(yī)院的負擔(dān);另一方面也彌補人民對基層醫(yī)療機構(gòu)藥房選擇有限的短板。

改變公眾對醫(yī)院的刻板印象也極其重要。美國患者的就醫(yī)態(tài)度或為破除北京市三甲醫(yī)院患者就醫(yī)問題的“虹吸效應(yīng)”帶來啟發(fā)。與中國患者普遍認為必須去大醫(yī)院才能得到更充分的治療的想法恰恰相反，美國患者更愿意在社區(qū)附近的代替機構(gòu)甚至在“家庭病室”中得到治療。因此，為破除“虹吸效應(yīng)”，可在北京市宣傳社區(qū)醫(yī)院等的同時大力貫徹落實“家庭醫(yī)生”等政策，以實際成效改變公眾對于醫(yī)院等級所引發(fā)的刻板印象。

近年來，為深度解決“看病難”“看病貴”問題，我國先后出臺了分級診療政策，推進了醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革等，雖然取得了一系列成果，但醫(yī)療資源分配不均的問題仍未解決，北京市三甲醫(yī)院患者就醫(yī)虹吸效應(yīng)仍然明顯。究其根本，無論是患者、醫(yī)療機構(gòu)還是政策層面都存在一定的上升空間，共同導(dǎo)向了患者擇院治病的失衡。在新時代，借鑒國外相關(guān)模式，政府、醫(yī)院和社會三個責(zé)任主體攜手共進，聯(lián)動尋求可施行的解決策略，合力破除“虹吸效應(yīng)”，具有現(xiàn)實意義。