DRG/DIP 模式下的醫(yī)院成本管理體系構(gòu)建

文/劉宏偉

DRG/DIP 模式下以約束理論為基礎(chǔ)的成本核算就是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的增長點(diǎn)和風(fēng)險控制點(diǎn)。

2021年11月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布關(guān)于印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》的通知，預(yù)計到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展付費(fèi)方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。

因此，在收入增速受到控制的前提下，加強(qiáng)成本管理就成為醫(yī)院運(yùn)營管理的重中之重。

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱“內(nèi)蒙古醫(yī)院”）對全院醫(yī)療科室實行全成本核算，將成本核算貫穿于醫(yī)院運(yùn)營管理全過程，建立了以成本管理為基礎(chǔ)的醫(yī)院績效考核體系，和每個職工的個人利益掛鉤。

醫(yī)院成立了成本管理委員會，負(fù)責(zé)醫(yī)院全成本核算領(lǐng)導(dǎo)工作，委員會下設(shè)全成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，辦公室設(shè)在財務(wù)部門，由總會計師直接領(lǐng)導(dǎo)，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院全成本核算工作的實施。建立健全了全員參與、全要素、全過程控制的，全面的、系統(tǒng)的醫(yī)院成本管理體系。

構(gòu)建成本核算體系

目前，很多公立醫(yī)院沒有開展成本核算，即使開展的，成本核算也比較粗放，醫(yī)療服務(wù)的項目成本、病種成本、DRG/DIP成本都沒有準(zhǔn)確地核算出來。很多間接性的成本，如醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)療輔助部門的費(fèi)用和行政后勤部門的期間費(fèi)用，是核算部門按照一定的標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)偟娇剖摇㈨椖?、病種、DRG/DIP里面的。分配標(biāo)準(zhǔn)選擇不同就會造成分配結(jié)果的變化，這樣就會使核算出來的成本不全面、不準(zhǔn)確，而不準(zhǔn)確的成本信息就會帶來決策失誤。因此，如何實施精細(xì)化的成本核算是醫(yī)院面臨的重要課題。

內(nèi)蒙古醫(yī)院提出成本管理三項主要衡量指標(biāo)：有效產(chǎn)出、去庫存、降低運(yùn)營費(fèi)用。

本次疫情后我國政府治理機(jī)制和經(jīng)濟(jì)發(fā)展走勢都有了非常大的變化，醫(yī)院管理者要對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營未來的發(fā)展情況、醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)走勢進(jìn)行分析，要重點(diǎn)關(guān)注兩個問題：一是醫(yī)院的風(fēng)險在哪里？要尋找未來風(fēng)險，把怎樣尋找、發(fā)現(xiàn)、防范風(fēng)險作為未來醫(yī)院管理中一個非常重要的課題；二是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的增長點(diǎn)在哪里？要尋找未來的經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn)，DRG/DIP模式下以約束理論為基礎(chǔ)的成本核算就是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的增長點(diǎn)和風(fēng)險控制點(diǎn)。

公立醫(yī)院在成本核算中面臨的主要問題：①成本核算以局部效益為基礎(chǔ)，需要將醫(yī)院的全部成本分?jǐn)偟矫恳粋€產(chǎn)品和服務(wù)上面，“創(chuàng)造”出產(chǎn)品和服務(wù)的成本；②成本核算的前提是成本計算結(jié)果必須是正確的，如果不能確保成本計算結(jié)果和真實發(fā)生的成本一致，最好慎用成本核算結(jié)果，成本是實際發(fā)生的，不是算出來的；③成本核算準(zhǔn)確性有欠缺，無論是傳統(tǒng)成本核算法還是作業(yè)成本核算法，成本和費(fèi)用都需要進(jìn)行分?jǐn)?，只要是分?jǐn)偩褪遣粶?zhǔn)確的；④成本分?jǐn)偸羌僭O(shè)每一個產(chǎn)品或服務(wù)都消耗各種資源，但實際上不同的產(chǎn)品和服務(wù)消耗的資源是不同的。有時，即使同一類產(chǎn)品和服務(wù)消耗的資源也是不同的，比如門診彩超和住院彩超，由于作業(yè)單位及流程不同，消耗的資源不同，項目成本是不一樣的。

有效產(chǎn)出的定義是醫(yī)保和患者付給醫(yī)院的錢減去醫(yī)院付給供應(yīng)商的錢，就是醫(yī)院獲得的利潤，付給供應(yīng)商的錢是別人掙的錢，不是醫(yī)院自己的錢。豐田生產(chǎn)方式的創(chuàng)始人大野耐一做出的突出貢獻(xiàn)，就是改變了將庫存視為資產(chǎn)的看法，認(rèn)為庫存本質(zhì)上就是負(fù)債，按照約束理論，庫存是萬惡之源，所以醫(yī)院要降低庫存；運(yùn)營費(fèi)用包括醫(yī)院為了給患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)而發(fā)生的除原材料外的成本，包括工資、水電費(fèi)、維修費(fèi)和折舊等，約束理論認(rèn)為藥品和醫(yī)用耗材就是原材料，就是醫(yī)療服務(wù)過程中唯一可以控制的可變成本。

約束理論把庫存降到最低的同時必須滿足供應(yīng)，并且運(yùn)營費(fèi)用的大小影響著成本，也影響著利潤，但是降低庫存和減少運(yùn)營費(fèi)用會遇到最低減少到零的限制，而對于通過提高有效產(chǎn)出來賺取更多利潤的可能性，則是無窮無盡的。

降低庫存和減少運(yùn)營費(fèi)用會遇到最低減少到零的限制，而對于通過提高有效產(chǎn)出來賺取更多利潤的可能性，則是無窮無盡的。

明確各部門作用

財務(wù)部門：負(fù)責(zé)全院的成本核算，是成本核算的核心部門。負(fù)責(zé)醫(yī)院成本核算制度和標(biāo)準(zhǔn)的制定，流程的設(shè)置，人員的培訓(xùn)，固定資產(chǎn)的管理與清查，成本核算的指導(dǎo)和監(jiān)督；定期進(jìn)行成本分析，向醫(yī)院績效考核委員會匯報；負(fù)責(zé)醫(yī)院績效考核方案的實施，績效工資的運(yùn)算和發(fā)放，進(jìn)行績效分析；價格管理科要加強(qiáng)對醫(yī)藥收費(fèi)的培訓(xùn)、管理、監(jiān)督和控制力度，定期進(jìn)行檢查，堅決杜絕多收費(fèi)、亂收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)現(xiàn)象，同時，防止少收費(fèi)、漏收費(fèi)。

人力資源管理部門：建立醫(yī)院人力資源管理系統(tǒng)，嚴(yán)格按照成本核算口徑，結(jié)合醫(yī)院規(guī)模和床位編制，定期維護(hù)人員和工資成本，全面反映醫(yī)院各核算單元的人員分布和個人信息；本著與業(yè)務(wù)收入配比的原則，按照科室承擔(dān)的任務(wù)，實行嚴(yán)格的定崗定編，把有限的人力資源用在最需要的地方；為醫(yī)院培養(yǎng)出一專多能的全科人才。

醫(yī)務(wù)部門：加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，落實核心制度，規(guī)范醫(yī)療行為，強(qiáng)化對醫(yī)療工作的考核，使醫(yī)務(wù)人員熟練掌握適應(yīng)證，做到合理檢查、合理用藥，把醫(yī)療糾紛降到最低，確保醫(yī)療質(zhì)量的提高，加強(qiáng)醫(yī)院的院內(nèi)感染控制。

醫(yī)學(xué)工程部門：提高醫(yī)療設(shè)備的使用效率。建立醫(yī)療設(shè)備管理系統(tǒng)，全面掌握醫(yī)院各類設(shè)備的分布及設(shè)備總值情況，清楚地了解各?？圃O(shè)備的購置時間、使用年限及折舊情況；定期進(jìn)行設(shè)備清查，對科室閑置的設(shè)備和儀器，進(jìn)行清理；對科室配備的醫(yī)療儀器，指定專人管理、定期維護(hù)和保養(yǎng)，最大限度地延長設(shè)備的使用壽命；對新上崗的設(shè)備操作人員進(jìn)行嚴(yán)格的崗前培訓(xùn)，確保其能熟練掌握設(shè)備的操作方法和使用技巧，避免因使用不當(dāng)造成的損害，保證醫(yī)療設(shè)備發(fā)揮最佳的使用效能；對醫(yī)療設(shè)備的報廢嚴(yán)格把關(guān)；加強(qiáng)對各種耗材的管理；對高值耗材實行專賬記載、跟蹤監(jiān)控管理，由使用科室提出申請，護(hù)理單元或手術(shù)室錄入費(fèi)用，成本計入使用科室進(jìn)行績效考核；建立衛(wèi)生材料的計量、驗收、領(lǐng)退和清查制度。

藥學(xué)部門：由臨床藥師負(fù)責(zé)檢查臨床醫(yī)師所開藥品的適應(yīng)證，規(guī)范其用藥，防止“一刀切”，并將合理用藥結(jié)果納入醫(yī)院的質(zhì)量考核體系，參與醫(yī)院的績效考核。

醫(yī)療保險部門：加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用的管理，減少因違反醫(yī)保政策造成的醫(yī)保中心拒付；制定醫(yī)保管理規(guī)定及制度，使醫(yī)務(wù)人員能夠有章可循；及時宣傳醫(yī)保政策，指導(dǎo)各科室正確處理醫(yī)?；颊咴诰歪t(yī)和結(jié)算過程中遇到的問題；控制醫(yī)?；颊哔M(fèi)用，確保合理檢查、合理治療和合理用藥；把對醫(yī)師的考核結(jié)果納入醫(yī)院的績效考核。

護(hù)理部：加強(qiáng)對護(hù)理人員的管理和考核，并將考核結(jié)果納入績效考核，嚴(yán)格規(guī)范護(hù)士的收費(fèi)行為。

總務(wù)部門：加強(qiáng)水電氣暖的管理，不定期對各科室的使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；規(guī)范物資管理流程，所有物資均實行實時計價掛賬管理，確保科室領(lǐng)用記錄的準(zhǔn)確性，確保二級庫賬與一級庫出庫金額相一致。

信息中心：加強(qiáng)醫(yī)院計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理，要確保其運(yùn)行暢通、為績效考核提供的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。

臨床、醫(yī)技科室：加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，優(yōu)化服務(wù)流程，減少不必要的成本和風(fēng)險；加強(qiáng)對包含在醫(yī)療服務(wù)項目中的耗材使用。

加強(qiáng)戰(zhàn)略成本管理

內(nèi)蒙古醫(yī)院基于約束理論的成本管理路徑打破傳統(tǒng)的成本會計概念，提出了三項主要衡量指標(biāo)：有效產(chǎn)出、去庫存、降低運(yùn)營費(fèi)用。針對同一個病人，相同的病種，不同醫(yī)生的治療方案不同，造成醫(yī)療收入、醫(yī)療成本、有效產(chǎn)出不同。即使同一個醫(yī)生，同一個外科手術(shù)或者病種、DRG/DIP，不同的病人，檢查、治療、耗費(fèi)的衛(wèi)生材料和藥品、時間成本、人力成本也是不同的，從而形成的病種成本、DRG/DIP成本和有效產(chǎn)出也是不一樣的。

約束理論下醫(yī)院成本管理體系構(gòu)建要堅持的三個步驟是：第一是優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)院的有效產(chǎn)出；第二是加強(qiáng)物流管理，減少包括藥品和耗材在內(nèi)的存貨，同時提高病房、手術(shù)室、手術(shù)臺、醫(yī)療設(shè)備、人員的使用效率；第三是合理配置資源，提高資產(chǎn)效益，降低運(yùn)營成本。

內(nèi)蒙古醫(yī)院基于約束理論的成本管理體系立足于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革，按照價格制定的需求決定論，即價格-成本=利潤，醫(yī)院成本核算的原則應(yīng)該從最終收費(fèi)價格倒推來決定各個醫(yī)療服務(wù)項目的成本。因為成本只是價格制定的一個要素，而不是決定性因素，需求和客戶體驗才是價格的決定性因素。成本再高有人買單就是低成本，成本再低沒人買單就是高成本，是價格決定成本而不是成本決定價格。很多企業(yè)成本核算很詳細(xì)，每一個產(chǎn)品的定價都大于成本，但最后虧損的比比皆是。

基于約束理論的成本管理體系構(gòu)建，從戰(zhàn)略管理的視角推動了醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，提升了醫(yī)院精細(xì)化建設(shè)。

DRG/DIP付費(fèi)就是最高限價，它的意思是不能超過這個價格，DRG/DIP模式下醫(yī)療服務(wù)的價格是由購買者決定，而不是由提供者決定的，以收入倒推成本是約束理論下的醫(yī)院成本管理目標(biāo)，是醫(yī)院成本核算方式的創(chuàng)新。運(yùn)用有效產(chǎn)出理論對DRG/DIP組收費(fèi)進(jìn)行結(jié)構(gòu)分析，可以降低無效產(chǎn)出，優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)。根據(jù)細(xì)化分析的DRG/DIP組收入結(jié)構(gòu)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療流程，通過提高醫(yī)療質(zhì)量控制成本。

預(yù)算是醫(yī)院成本管理的源頭，內(nèi)蒙古醫(yī)院加強(qiáng)全面預(yù)算的剛性約束，堅持預(yù)算是完成工作計劃所需要的資金，是圍繞戰(zhàn)略目標(biāo)設(shè)立而進(jìn)行思考的一個過程。把預(yù)算看作是一種文化，而不僅僅是一種管理辦法和工具，文化就需要慢慢滲透到每一個人的血液中；堅信如果醫(yī)院長期堅守全面預(yù)算管理，預(yù)算就會成為全體員工的價值理念和行為規(guī)范；堅持預(yù)算是一種思想，不僅僅以各種管理思想為基礎(chǔ)，管理思想也必須通過預(yù)算才能得以貫徹、得以實現(xiàn)。

內(nèi)蒙古醫(yī)院把預(yù)算管理貫穿于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動的全過程，根據(jù)內(nèi)設(shè)部門的職責(zé)和分工，對按照法定程序批復(fù)的預(yù)算在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行指標(biāo)分解、審批下達(dá)，根據(jù)批復(fù)的預(yù)算安排各項收支，確保預(yù)算嚴(yán)格有效執(zhí)行，規(guī)范內(nèi)部預(yù)算追加調(diào)整程序，發(fā)揮預(yù)算對經(jīng)濟(jì)活動的管控作用。

制定醫(yī)療設(shè)備購置預(yù)算的步驟，第一步由科室主任提議，并提交論證報告，論證報告的內(nèi)容包括經(jīng)濟(jì)效益、社會效益、學(xué)科建設(shè)及其他內(nèi)容，科室必須集體認(rèn)真反復(fù)討論，并向歸口管理處室提交書面申請報告和論證材料，書面申請報告必須有本科室2/3以上具有中級以上專業(yè)技術(shù)職稱人員和分管院長簽字，否則無效，以保證設(shè)備購置論證的公開公正，審計人員全程在場；第二步是歸口管理處室接到設(shè)備購置申請后，立即組織論證，論證通過后，同意購置的報計劃財務(wù)處，由計劃財務(wù)處匯總后報醫(yī)院預(yù)算管理委員會；不同意的寫明理由，返回預(yù)算申請科室；第三步由醫(yī)院預(yù)算管理委員會審議、通過預(yù)算，報院長辦公會議、黨委會討論通過后，將最后確定的年度預(yù)算下達(dá)給各歸口管理處室，同時將采購預(yù)算報送醫(yī)院招標(biāo)采購中心負(fù)責(zé)采購，后者辦理采購時沒有預(yù)算的項目一律不得采購。

各科室申請購置的醫(yī)療設(shè)備，必須與醫(yī)療服務(wù)項目收費(fèi)政策相符。如果沒有收費(fèi)項目和標(biāo)準(zhǔn)，科室要先向醫(yī)院價格管理科報送成本測算資料和定價標(biāo)準(zhǔn)，由價格管理科向醫(yī)療保障局申請收費(fèi)項目，沒有批準(zhǔn)前不得購買該醫(yī)療設(shè)備；沒有同時申報收費(fèi)項目的醫(yī)療設(shè)備，預(yù)算管理委員會不予審批或追加預(yù)算。

內(nèi)蒙古醫(yī)院在和患者、利益相關(guān)者打交道及提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，強(qiáng)化自身的社會責(zé)任，堅持履行自身的社會良知，制定相應(yīng)的制度，將合乎道德的醫(yī)療行為規(guī)范作為醫(yī)院文化，并嚴(yán)格遵守。嚴(yán)禁重復(fù)收費(fèi)、串換項目收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自定項目收費(fèi)等問題；嚴(yán)禁超范圍使用藥品和耗材、無指征入院或過度診療等問題，減少由于收費(fèi)問題引發(fā)的醫(yī)患糾紛，改善患者的就醫(yī)體驗。所有部門、所有人員都“為患者著想”，為患者提供從開始到結(jié)束的、積極的就醫(yī)體驗，規(guī)避影響患者體驗的各種違規(guī)收費(fèi)。

內(nèi)蒙古醫(yī)院應(yīng)用成效

基于約束理論的成本管理體系構(gòu)建，從戰(zhàn)略管理的視角推動了醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，提升醫(yī)院精細(xì)化建設(shè)，成效顯著。

內(nèi)蒙古醫(yī)院成本管理體系構(gòu)建后一年的醫(yī)療收入增加了16651萬元，增長幅度是7.86%，符合不允許超過10%的政策要求；有效產(chǎn)出增加22890.08萬元，增長幅度是22.51%，同比分別增加了6239.08萬元和14.65%，成本控制效果明顯。

為提高醫(yī)療設(shè)備使用效率，防止閑置，內(nèi)蒙古醫(yī)院將所有設(shè)備納入績效考核體系。對于有些醫(yī)院必備的公益性醫(yī)療設(shè)備，如呼吸機(jī)，有的科室平時用量少，又怕計入科室成本少拿績效，不愿意買，由醫(yī)院買回，成立專門的租賃中心，不計入各科室成本，科室使用時按小時計費(fèi)。有的設(shè)備別的科室已經(jīng)有了，其他科室就不用買了，使用時租用就可以，計入租賃方的成本和出租方的收入。通過以上措施，整合了資源，提高了設(shè)備使用效率和效益，醫(yī)院設(shè)備購置成本明顯下降，設(shè)備預(yù)算連續(xù)三年從3.66億元，降到2.56億元，再降到1.68億元。

內(nèi)蒙古醫(yī)院把患者滿意度作為績效考核的最終目標(biāo)，定期或不定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)、送醫(yī)務(wù)人員到更好的醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，鼓勵學(xué)術(shù)交流并給予相應(yīng)的自主權(quán)，促進(jìn)了人才隊伍建設(shè)。通過為醫(yī)務(wù)人員提供更多的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)機(jī)會，提高了醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)、醫(yī)療技能、崗位責(zé)任感、自豪感和忠誠度，改善了醫(yī)療質(zhì)量。增加了患者就醫(yī)舒適感，提高其滿意度和忠誠度，吸引更多的患者到醫(yī)院就醫(yī)，在增加醫(yī)療收入和現(xiàn)金流量的同時，利用規(guī)模效益降低醫(yī)院的單位成本。

表1 內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院成本管理效果分析表（萬元）

內(nèi)蒙古醫(yī)院充分認(rèn)識到，患者滿意度、醫(yī)務(wù)人員滿意度和醫(yī)院盈利率之間存在著很強(qiáng)的正向相關(guān)性。醫(yī)院最大的能力是融資能力，醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的根本在于融資能力而不是獲取利潤的能力，沒有患者的醫(yī)院就失去了融資能力。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)與每天從救治的患者那里掙多少錢無關(guān)，內(nèi)蒙古醫(yī)院通過提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，吸引到更多的患者，醫(yī)保和患者愿意支付的費(fèi)用是建立在患者就醫(yī)滿足程度的基礎(chǔ)上的。

內(nèi)蒙古醫(yī)院通過高效優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)、合理的收費(fèi)價格、便捷的就醫(yī)流程三大核心品牌支柱，使醫(yī)院的品牌同時具有理性和感性的成分，既能夠吸引人的頭腦又能夠吸引人的心靈，激起了患者的情感共鳴。喚起了患者對醫(yī)院的信任、感情和強(qiáng)烈的忠誠，為醫(yī)院提供了豐厚的財務(wù)回報和財務(wù)業(yè)績，因為患者選擇來醫(yī)院接受診療時不僅是為了生理上的治療，同時也為了享受到心理上的自尊。

內(nèi)蒙古醫(yī)院用感性來彌補(bǔ)理性，通過提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，包括技術(shù)和態(tài)度兩個方面，找到了患者就醫(yī)體驗的甜蜜點(diǎn)。