我國(guó)老年人居家醫(yī)療服務(wù)發(fā)展策略研究*

萬(wàn)曉文 黃銀鳳 關(guān) 月 徐秀梅 張小芹

我國(guó)是世界上人口規(guī)模最大的國(guó)家，面臨著人口老齡化的嚴(yán)峻形勢(shì)。老齡化程度持續(xù)加深的同時(shí)，失能老年人口數(shù)量也急速增加，而失能老人是潛在的長(zhǎng)期護(hù)理需要人群。據(jù)第六次全國(guó)人口普查統(tǒng)計(jì)，我國(guó)60 歲以上人口數(shù)近2.5 億，失能、半失能老年人超過(guò)4 000 萬(wàn)[1]；2017 年我國(guó)60 歲以上人口占全國(guó)人口的17.3%[2]；65 歲及以上人口占全國(guó)人口的11.4%，預(yù)計(jì)2025 年時(shí)，我國(guó)將成為超老年型國(guó)家[3]。

為解決人口老齡化問(wèn)題，增加老年人居家醫(yī)療服務(wù)供給，精準(zhǔn)對(duì)接老年人群多樣化、差異化的醫(yī)療服務(wù)需求，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)2020 年12 月17 日發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)的通知》，為我國(guó)老年人居家醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)展提供政策支持。本研究通過(guò)對(duì)已有文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，運(yùn)用SWOT-PEST 分析模型對(duì)我國(guó)老年人居家醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展的內(nèi)外部環(huán)境進(jìn)行分析，進(jìn)而提出發(fā)展策略，為老年人居家醫(yī)療服務(wù)的有效開(kāi)展、老年人生命質(zhì)量的提高以及健康中國(guó)的全面建設(shè)提供參考。

1 概述

1.1 我國(guó)老年人居家醫(yī)療服務(wù)研究現(xiàn)狀

“居家醫(yī)療服務(wù)”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員按照有關(guān)要求為特定人群，重點(diǎn)是為老年患者提供診療服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)治療等上門醫(yī)療服務(wù)。為了解我國(guó)老年人居家醫(yī)療服務(wù)的研究現(xiàn)狀，本研究以“老年人居家醫(yī)療”為主題詞檢索中國(guó)知網(wǎng)全部期刊文獻(xiàn)，檢索結(jié)果為390 篇。通過(guò)閱讀題目、摘要、正文內(nèi)容，剔除政策文件解讀、地方舉措介紹、研究?jī)?nèi)容與老年人居家醫(yī)療針對(duì)性不強(qiáng)等文獻(xiàn)331 篇，納入合格文獻(xiàn)59 篇。通過(guò)對(duì)59 篇文獻(xiàn)的梳理，發(fā)現(xiàn)目前學(xué)者的研究可分為需求分析、模式研究、發(fā)展路徑或戰(zhàn)略探討、服務(wù)供給與利用現(xiàn)狀分析、體系研究以及其他方面的研究，需求分析是學(xué)者研究的聚焦點(diǎn)。

需求分析方面，學(xué)者主要是探討我國(guó)各地區(qū)老年人對(duì)居家護(hù)理服務(wù)的需求，少部分學(xué)者探討居家老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)、居家照護(hù)、家庭病床、喘息服務(wù)的需求。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在護(hù)理服務(wù)方面，絕大多數(shù)老年人對(duì)居家護(hù)理需求較大，需求內(nèi)容種類繁多，患病多、文化程度低的患者對(duì)居家護(hù)理需求更高[4-11]；在醫(yī)療服務(wù)方面，社區(qū)老年人對(duì)居家醫(yī)療服務(wù)需求較大，對(duì)醫(yī)療康復(fù)護(hù)理服務(wù)的需求最為強(qiáng)烈，提出居家醫(yī)療服務(wù)對(duì)象應(yīng)包括婦女、兒童等[12-14]；還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，老年人對(duì)居家照護(hù)、家庭病床也有著較高的需求[15-16]。

模式研究方面，學(xué)者主要探討三類模式：居家醫(yī)療服務(wù)模式、居家醫(yī)療服務(wù)與照顧模式以及老年人居家護(hù)理模式。柏萌等[17]分析了我國(guó)3 種居家醫(yī)療服務(wù)模式（以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為代表的家庭病床服務(wù)、以轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院為代表的上門醫(yī)療服務(wù)和以民營(yíng)醫(yī)療為代表的居家醫(yī)療服務(wù)）的經(jīng)驗(yàn)和存在的不足；鄭敏芳等[18]在明確發(fā)展居家醫(yī)療的意義、了解國(guó)外居家醫(yī)療模式與我國(guó)居家醫(yī)療服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，探討我國(guó)居家醫(yī)療的發(fā)展模式；楊建玲等[19]和金其林[20]分別對(duì)上海龍柏和楊浦兩地區(qū)老年人居家護(hù)理模式的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)老年人居家護(hù)理服務(wù)在減輕負(fù)擔(dān)、節(jié)約費(fèi)用等方面取得一定成效，但仍需對(duì)服務(wù)價(jià)格、服務(wù)對(duì)象范圍、人員專業(yè)技術(shù)等方面進(jìn)行完善。

發(fā)展路徑或戰(zhàn)略探討方面，劉政等[21]根據(jù)積極老齡化理論提出的政策框架分析方莊區(qū)居家醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀、成效與不足，進(jìn)而探索居家醫(yī)療服務(wù)發(fā)展路徑；郝曉寧[22]在明確居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵、總結(jié)我國(guó)居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)具體實(shí)踐及困境的基礎(chǔ)上，提出我國(guó)居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的發(fā)展路徑；陳濤等[23]運(yùn)用SWOT-CLPV 模型探討我國(guó)居家醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)、機(jī)遇與威脅，以及產(chǎn)生的抑制性、杠桿效應(yīng)、脆弱性、問(wèn)題性，進(jìn)而提出居家醫(yī)療發(fā)展的四種戰(zhàn)略；倪春曉[24]在分析遠(yuǎn)程居家照護(hù)現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，提出我國(guó)遠(yuǎn)程居家照護(hù)的發(fā)展展望。

服務(wù)供給與利用方面，孔令磷等[25]、劉志等[26]探討了老年人居家醫(yī)療、護(hù)理的供需情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)供需存在較大差距、需求未能得到滿足；慈海彤等[27]則探討居家老年人預(yù)防保健服務(wù)的利用率，且發(fā)現(xiàn)上層的居家老年人預(yù)防保健服務(wù)利用率高于社會(huì)下層老年人，服務(wù)利用率受醫(yī)療保險(xiǎn)類型、慢病患病情況等因素的影響；鄭研輝等[28]則分析北京市基層居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的供給情況，發(fā)現(xiàn)基層居家醫(yī)療護(hù)理供給能力有所提升，但仍存在不平衡、不充分等問(wèn)題。此外，也有學(xué)者對(duì)日本的居家護(hù)理現(xiàn)狀、居家醫(yī)療服務(wù)的做法與經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行分析[29-30]。

體系研究方面，田香蘭[29]介紹了日本應(yīng)對(duì)老齡化的具體做法以及為加強(qiáng)社區(qū)居家醫(yī)療、構(gòu)建社區(qū)綜合護(hù)理體系實(shí)行的改革措施，進(jìn)而提出日本構(gòu)建綜合護(hù)理體系的路徑選擇；郭晶等[31]介紹了杭州市江干區(qū)居家醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)建，并對(duì)其運(yùn)行與效果展開(kāi)分析，從而提出展望與建議；饒東等[32]通過(guò)文獻(xiàn)回顧、質(zhì)性訪談和專家咨詢，構(gòu)建了老年人居家長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目體系，并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)水平進(jìn)行評(píng)價(jià)。

在其他研究方面，包括對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的探討，老年人的居家康復(fù)、居家照護(hù)現(xiàn)狀、居家長(zhǎng)期照護(hù)選擇、居家護(hù)理需求等影響因素的分析，國(guó)內(nèi)外居家醫(yī)療研究分析[33-34]，還有學(xué)者對(duì)居家醫(yī)療存在的法律風(fēng)險(xiǎn)、面臨的內(nèi)外部挑戰(zhàn)、藥師在居家醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的作用等進(jìn)行相關(guān)探討[35-37]。

1.2 SWOT-PEST 分析模型

SWOT 分析又稱態(tài)勢(shì)分析，主要是分析目標(biāo)對(duì)象的內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)（Strengths）、劣勢(shì)（Weaknesses）與外部機(jī)遇（Opportunities）、威脅（Threats），該方法被企業(yè)廣泛應(yīng)用于戰(zhàn)略制定[23]。PEST 分析是現(xiàn)代管理理論方法中進(jìn)行戰(zhàn)略分析或組織外部環(huán)境分析的一種方法，其中政治因素（Politics）主要包括國(guó)家制度、法律法規(guī)等；經(jīng)濟(jì)因素（Economy）主要包括國(guó)家經(jīng)濟(jì)形勢(shì)、現(xiàn)行經(jīng)濟(jì)政策等；社會(huì)因素（Society）主要包括國(guó)家或地區(qū)的社會(huì)風(fēng)俗、價(jià)值觀念等；技術(shù)因素（Technology）主要包括科技發(fā)展?fàn)顩r、新技術(shù)的發(fā)明及使用等[38]。

SWOT-PEST 分析模型是將SWOT 分析與PEST 分析相結(jié)合，從政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、技術(shù)四個(gè)影響因素分析其優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)遇及威脅情況，以便于明確自身的優(yōu)劣勢(shì)，了解外部的機(jī)會(huì)和威脅，進(jìn)而采取適當(dāng)?shù)臎Q策指導(dǎo)發(fā)展過(guò)程[39]。

2 我國(guó)老年人居家醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展的SWOT-PEST 分析

2.1 政治因素

2.1.1 優(yōu)勢(shì)

老年人居家醫(yī)療服務(wù)深得各級(jí)、各地政府的政策支持。2009 年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中提出要轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，堅(jiān)持主動(dòng)服務(wù)、上門服務(wù)。2013 年《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》中提出開(kāi)展上門診視、健康查體等服務(wù)。2015 年《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》提出要提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居家老年人提供上門服務(wù)的能力，并將符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。2016 年上海市印發(fā)《關(guān)于本市開(kāi)展高齡老人醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》，開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)支付患者居家醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用政策試點(diǎn)工作。2017 年浙江省印發(fā)《臺(tái)州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)居家醫(yī)療護(hù)理暫行辦法》，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中嘗試實(shí)行居家醫(yī)療護(hù)理。2018 年廣州市印發(fā)《在社區(qū)建立護(hù)理站的實(shí)施方案》，計(jì)劃在社區(qū)護(hù)理站為居家老人提供上門護(hù)理服務(wù)。2020 年國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳和國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的通知》，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)增加老年人居家醫(yī)療服務(wù)的供給并提供參考項(xiàng)目。

2.1.2 劣勢(shì)

老年人居家醫(yī)療服務(wù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)欠缺。目前我國(guó)關(guān)于老年人居家醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范制度性建設(shè)較薄弱，關(guān)于服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)容、流程、價(jià)格以及質(zhì)量監(jiān)管等各方面缺乏相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)項(xiàng)目?jī)r(jià)格尚未納入國(guó)家醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格目錄，且現(xiàn)行地區(qū)制定的收費(fèi)目錄由于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不一致，制約了老年人居家醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)展。行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的缺失以及監(jiān)管的不到位，無(wú)法對(duì)上門服務(wù)進(jìn)行有效監(jiān)管、對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行有效評(píng)價(jià)，難以提高居民獲得感。

2.1.3 機(jī)會(huì)

人口老齡化、健康中國(guó)建設(shè)是居家醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的契機(jī)。為推行分級(jí)診療制度的全面建設(shè)，國(guó)家加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持力度，不斷提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)水平，各大醫(yī)學(xué)院校加大對(duì)醫(yī)療人才的培養(yǎng)。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、社會(huì)辦醫(yī)的倡導(dǎo)、分級(jí)診療制度的全面建設(shè)、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、家庭醫(yī)生簽約的開(kāi)展等為老年人居家醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展提供了人力資源、醫(yī)療資源、醫(yī)療服務(wù)水平等各方面的保障。

2.1.4 威脅

醫(yī)療法律體系的不健全制約著老年人居家醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展。我國(guó)現(xiàn)行法律不完善，醫(yī)方存在非法執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。為患者提供上門服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員其資質(zhì)、服務(wù)質(zhì)量等難以認(rèn)定。就醫(yī)地點(diǎn)的變換，使得醫(yī)患雙方責(zé)任判斷困難；與此同時(shí)，滯后的醫(yī)護(hù)行業(yè)立法使得醫(yī)護(hù)人員在提供上門服務(wù)時(shí)會(huì)擔(dān)心自己是否面臨法律風(fēng)險(xiǎn)。此外，我國(guó)大多地方的醫(yī)?；蜷L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)無(wú)法支付老年人居家醫(yī)療服務(wù)，對(duì)老年人居家醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的支付政策未起到激勵(lì)作用。

2.2 經(jīng)濟(jì)因素

2.2.1 優(yōu)勢(shì)

我國(guó)經(jīng)濟(jì)的平穩(wěn)增長(zhǎng)、居民收入與支出水平的不斷提高為老年人居家醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)展提供了良好的環(huán)境。近五年來(lái)，我國(guó)國(guó)民總收入、國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值、人均國(guó)民總收入、人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值、居民人均可支配收入以及人均消費(fèi)支出呈上升趨勢(shì)，居民醫(yī)療保健支出占人均消費(fèi)支出的比重不斷增加（見(jiàn)表1、圖1）。多數(shù)慢性病老年人對(duì)上門醫(yī)療服務(wù)如測(cè)量血壓、檢測(cè)血糖、護(hù)理安全教育等有著強(qiáng)大的需求，經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定增長(zhǎng)、居民收入的增加為老年人獲取居家醫(yī)療服務(wù)提供了可能。老年人居家醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)展一方面可提高衛(wèi)生服務(wù)的可及性，滿足老年慢性病患者、失能老年人對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求，為患者提供便利的醫(yī)療服務(wù)；另一方面老年人居家醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)展可減輕家屬的照護(hù)負(fù)擔(dān)、節(jié)約費(fèi)用，在改善醫(yī)患關(guān)系的同時(shí)可減輕醫(yī)院的就診和住院壓力。

表1 2016 年～2020 年我國(guó)經(jīng)濟(jì)、居民收入與支出情況

圖1 2016 年～2020 年醫(yī)療保健支出占人均消費(fèi)支出比重變化趨勢(shì)

2.2.2 劣勢(shì)

近年來(lái)我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用在不斷增長(zhǎng)，政府對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域的投入也在不斷加大，但2019 年來(lái)，我國(guó)面臨著疫情的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，需要將更多的投入集中到疫情防控領(lǐng)域。我國(guó)能夠提供居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型多，但真正可提供居家醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)卻很少，雖然新聞?dòng)休^多關(guān)于上門醫(yī)療的報(bào)道，但大多城市沒(méi)有居家醫(yī)療項(xiàng)目，即便是有提供居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其規(guī)模也相當(dāng)小。在我國(guó)，絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未接觸過(guò)老年人居家醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)學(xué)院校未開(kāi)設(shè)相關(guān)課程的學(xué)習(xí)，目前開(kāi)展老年人居家醫(yī)療服務(wù)的人員也并未經(jīng)過(guò)正規(guī)的居家醫(yī)療培訓(xùn)和實(shí)習(xí)。在財(cái)政投入不足、基層設(shè)施設(shè)備不完善、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員不足且缺乏經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)下開(kāi)展老年人居家醫(yī)療服務(wù)，將增加醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)壓力及運(yùn)營(yíng)成本。

2.2.3 機(jī)會(huì)

政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)、居民健康的重視程度不斷提高，個(gè)人現(xiàn)金支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重不斷下降（見(jiàn)表2、圖2）。隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、老年人居家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目改革試點(diǎn)等工作的推進(jìn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為老年慢性病患者、失能老人提供的居家醫(yī)療服務(wù)逐漸增多。我國(guó)老年人居家醫(yī)療服務(wù)規(guī)模小，但可提供居家醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)類型比較廣，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二三級(jí)醫(yī)院、診所等。

圖2 2016 年～2020 年年個(gè)人現(xiàn)金支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重變化趨勢(shì)

表2 2016 年～2020 年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用情況

2.2.4 威脅

缺乏相應(yīng)的激勵(lì)政策，目前已有政策未對(duì)人才下沉起到激勵(lì)、引領(lǐng)作用。國(guó)家、各地方政府尚未對(duì)福利、待遇等相關(guān)政策進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，無(wú)法激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員從事老年人居家醫(yī)療服務(wù)，且大多數(shù)醫(yī)學(xué)生更期望到城市從事傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的工作[40]。此外，政府對(duì)老年人居家醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)展，未提供相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)支持。

2.3 社會(huì)因素

2.3.1 優(yōu)勢(shì)

隨著失能老人和慢性病老年人數(shù)量的增加，老年人居家醫(yī)療服務(wù)需求劇增。我國(guó)老年人傳統(tǒng)觀念較深，對(duì)親情的依賴程度較高，然而由于子女常年在外、工作繁忙等原因，無(wú)法時(shí)常陪伴在老年人身邊。在科技進(jìn)步、醫(yī)院信息化的發(fā)展背景下，由于文化水平低下，老年人就醫(yī)時(shí)，面對(duì)高端的自助服務(wù)終端設(shè)備、先進(jìn)的醫(yī)學(xué)電子設(shè)備時(shí)往往不知所措。通過(guò)老年人居家醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)展可提高醫(yī)療服務(wù)的可及性，為老年人提供便捷的健康服務(wù)；服務(wù)項(xiàng)目的完善，促使老年人群多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求將得到滿足。

2.3.2 劣勢(shì)

深受以醫(yī)院為中心的醫(yī)療模式的影響，患者難以對(duì)居家醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生信任。文化水平低、行動(dòng)不便或無(wú)人陪同等因素使老年人的就醫(yī)變得困難。此外，家庭醫(yī)生簽約及簽約居民受益情況存在空間異質(zhì)性，且大多簽而不約。盡管家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推行促使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)始提供居家醫(yī)療服務(wù)，但全國(guó)絕大部分簽約的家庭醫(yī)生不提供任何上門服務(wù)。

2.3.3 機(jī)會(huì)

以醫(yī)院為中心的醫(yī)療體系已經(jīng)難以適應(yīng)老齡化、少子化、城市化社會(huì)的需要。隨著人均預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，慢性病、失能老年群體規(guī)模不斷擴(kuò)大以及家庭養(yǎng)老功能式微，與子女同住的老年人只能從家庭中獲得有限的照護(hù)支持，使得老年人尋求社會(huì)化照護(hù)。我國(guó)公立醫(yī)院正處于轉(zhuǎn)型期，老年人居家醫(yī)療服務(wù)為其提供了發(fā)展方向。老年人居家醫(yī)療服務(wù)可減少高風(fēng)險(xiǎn)、高成本老弱患者非必要的急診和住院，有利于醫(yī)院有效控費(fèi)以及提升社會(huì)美譽(yù)度。近幾年來(lái)，我國(guó)疫情依然緊張，在此背景下為免疫力相對(duì)低下的老年人提供居家醫(yī)療服務(wù)，有助于疫情防控、減少人員的流動(dòng)。

2.3.4 威脅

目前老年人居家醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容單一，多局限于注射、換藥、導(dǎo)尿等護(hù)理服務(wù)，專業(yè)服務(wù)提供不足。為老年人提供居家醫(yī)療服務(wù)，需要各類醫(yī)護(hù)人才，但由于待遇差、社會(huì)地位低、勞動(dòng)強(qiáng)度大等因素的影響，醫(yī)護(hù)人員從事居家醫(yī)療服務(wù)的意愿難以調(diào)動(dòng)，面臨人員緊缺的困境。由于工作環(huán)境、待遇等條件的影響，基層衛(wèi)生人力資源通常集中在發(fā)達(dá)城市。

2.4 技術(shù)因素

2.4.1 優(yōu)勢(shì)

科技的現(xiàn)代化促進(jìn)了教育的現(xiàn)代化發(fā)展。越來(lái)越多的科技被應(yīng)用到教育領(lǐng)域，為人才培養(yǎng)提供更多模式，同時(shí)也為老年人居家醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展提供更多高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才。研究顯示，國(guó)外居家醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)展已取得顯著成效，可為我國(guó)老年人居家醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)展提供借鑒。目前我國(guó)部分地區(qū)已開(kāi)展試點(diǎn)工作，并形成了4 種模式，為老年人居家醫(yī)療服務(wù)的全面開(kāi)展奠定基礎(chǔ)。

2.4.2 劣勢(shì)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)大多設(shè)備不完善，尤其是檢驗(yàn)檢查設(shè)備不齊全。分級(jí)診療制度推行過(guò)程中，倡導(dǎo)地區(qū)資源共享，但大多數(shù)地區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施不齊全，難以實(shí)現(xiàn)資源的共享。同時(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員不足現(xiàn)象依然存在，且護(hù)理、康復(fù)等相關(guān)機(jī)構(gòu)缺乏。此外，我國(guó)大多鄉(xiāng)村較為分散，不利于提供上門醫(yī)療服務(wù)。

2.4.3 機(jī)會(huì)

隨著高科技的發(fā)展，我國(guó)市場(chǎng)上已有相當(dāng)多先進(jìn)、便捷的醫(yī)療電子設(shè)備，為老年人居家醫(yī)療服務(wù)的提供給予了一定的技術(shù)支持。分級(jí)診療制度、醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，加快了信息平臺(tái)的建設(shè)、早期遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展為信息共享提供有力保障。

2.4.4 威脅

老年人居家醫(yī)療服務(wù)受家庭環(huán)境和條件的制約，缺乏成熟的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、醫(yī)護(hù)設(shè)施以及應(yīng)急預(yù)案，無(wú)法提供無(wú)菌環(huán)境、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)支援等，對(duì)突發(fā)事件難以做出及時(shí)、有效的處理。

3 我國(guó)老年人居家醫(yī)療服務(wù)發(fā)展戰(zhàn)略

通過(guò)SWOT-PEST 模型分析我國(guó)老年人居家醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展的內(nèi)外部環(huán)境，為我國(guó)老年人居家醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)展提供了以下四種發(fā)展戰(zhàn)略。

3.1 優(yōu)勢(shì)-機(jī)遇(SO)策略

一是充分利用政策的支持、老年人居家醫(yī)療服務(wù)在緩解患者負(fù)擔(dān)、需求的激增、科技的發(fā)展等優(yōu)勢(shì)，積極推進(jìn)老年人居家醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)展，增加服務(wù)的供給，滿足居民，尤其是慢性病、失能老人等特殊人群的需求。二是運(yùn)用現(xiàn)代科技，如遠(yuǎn)程視頻教學(xué)、培訓(xùn)資源共享等方式，對(duì)服務(wù)提供者進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。同時(shí)，可考慮讓經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員為在校醫(yī)學(xué)生授課，通過(guò)院校合作來(lái)促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員能力的提升。三是我國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)重視人口老齡化問(wèn)題，把握健康中國(guó)建設(shè)、分級(jí)診療制度建設(shè)、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的機(jī)遇，不斷提升機(jī)構(gòu)自身的能力建設(shè)、醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素養(yǎng)與技術(shù)水平，完善機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備建設(shè)，為老年人居家醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)展提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。結(jié)合機(jī)構(gòu)能力、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力、已擁有設(shè)施設(shè)備情況以及機(jī)構(gòu)的功能定位，明確可開(kāi)展且能夠開(kāi)展的服務(wù)項(xiàng)目及服務(wù)內(nèi)容。

3.2 劣勢(shì)-機(jī)遇（WO）策略

一是發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，完善行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)管體系。國(guó)家可根據(jù)試點(diǎn)地區(qū)老年人居家醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展情況，進(jìn)一步明確服務(wù)內(nèi)容、流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等，為各地區(qū)提供參考；充分運(yùn)用已有信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)信息的互聯(lián)互通，并探索監(jiān)管體系的建立。二是各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分運(yùn)用分級(jí)診療建設(shè)、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等契機(jī)，提高診療、康復(fù)、安寧療護(hù)等服務(wù)能力[41]，提高居民的信任度。三是根據(jù)人群健康需求，優(yōu)化資源布局。鼓勵(lì)轉(zhuǎn)型期的公立醫(yī)院根據(jù)地區(qū)人群患病情況、自身設(shè)備配備情況、機(jī)構(gòu)人員業(yè)務(wù)能力情況等，開(kāi)展適宜的老年人居家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。利用醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、家庭醫(yī)生簽約等政策以及從高校引進(jìn)專業(yè)人才的方式，解決人員不足問(wèn)題。四是積極爭(zhēng)取財(cái)政支持，一方面是完善開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)所必需的儀器設(shè)備，儀器設(shè)備的購(gòu)置優(yōu)先考慮可移動(dòng)的診療設(shè)備；另一方面是為偏遠(yuǎn)地區(qū)提供服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員給予交通、餐飲、安全等方面的保障。

3.3 優(yōu)勢(shì)-技術(shù)（ST）策略

一是完善我國(guó)醫(yī)療法律體系，為醫(yī)務(wù)人員保駕護(hù)航。對(duì)提供老年人居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員由有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核、認(rèn)證，并提供相應(yīng)的資質(zhì)證明。明確老年人居家醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展過(guò)程中醫(yī)患雙方的權(quán)責(zé)清單、醫(yī)患矛盾的解決方案，擴(kuò)大納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的老年人居家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，充分發(fā)揮醫(yī)保的保障、激勵(lì)作用。二是建立健全激勵(lì)政策，給予一定的財(cái)政、經(jīng)濟(jì)支持，引導(dǎo)人才下沉。國(guó)家對(duì)開(kāi)展老年人居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予一定的財(cái)政支持，為機(jī)構(gòu)完善提供老年人居家醫(yī)療服務(wù)所需要的設(shè)施設(shè)備、薪酬制度等提供經(jīng)濟(jì)支持；醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)提供老年人居家醫(yī)療服務(wù)的工作者給予適當(dāng)補(bǔ)貼，并在其參與績(jī)效考核、晉升評(píng)審時(shí)給予一定傾斜。三是豐富老年人居家醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)2020 年國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2020〕24 號(hào)）以及評(píng)估自身已具備的條件、設(shè)施設(shè)備情況、機(jī)構(gòu)功能定位，進(jìn)而決定機(jī)構(gòu)開(kāi)展或新增老年人居家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、內(nèi)容。四是加強(qiáng)人員培訓(xùn)，打造專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。對(duì)提供老年人居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，可由具有一定資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在該領(lǐng)域有豐富經(jīng)驗(yàn)的人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，提高工作人員的診療、護(hù)理、康復(fù)、突發(fā)事件應(yīng)急處置等方面的能力，鼓勵(lì)由不同專業(yè)的人員組成老年人居家醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，共同為居家老年人提供專業(yè)化、針對(duì)性服務(wù)。

3.4 劣勢(shì)-技術(shù)（WT）策略

一是繼續(xù)爭(zhēng)取國(guó)家的支持，完善相關(guān)的體制機(jī)制。一方面是法律法規(guī)與政策的支持。各級(jí)政府要繼續(xù)完善老年人居家醫(yī)療服務(wù)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)規(guī)范，加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管，確保服務(wù)的質(zhì)量；完善我國(guó)醫(yī)療法律體系，使醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有法可依；建立健全激勵(lì)政策、人才引進(jìn)政策、薪酬福利政策，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員參與的積極性。另一方面是財(cái)政的支持。財(cái)政資金用于基礎(chǔ)設(shè)施、檢查檢驗(yàn)設(shè)備的完善以及老年人居家醫(yī)療服務(wù)人員的交通餐飲補(bǔ)貼、安全保障提供、薪酬體系完善等。此外，還要尋求醫(yī)保的支持，擴(kuò)大醫(yī)保的支付范圍，減輕居家失能老人、慢性病老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二是鼓勵(lì)轉(zhuǎn)型期的公立醫(yī)院、城市二三級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在城市積極開(kāi)展老年人居家醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)機(jī)構(gòu)功能定位和人群健康需求開(kāi)展多種服務(wù)項(xiàng)目，滿足居民健康需求。三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)人員的培訓(xùn)，成立由家庭醫(yī)生、康復(fù)、護(hù)理等不同專業(yè)人員組成的老年人居家醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)；建立緊急、突發(fā)事件處理?xiàng)l例，為突發(fā)事件的處置提供指導(dǎo)。同時(shí)，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)完善相關(guān)專業(yè)的課程設(shè)置，為老年人居家醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)展提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。