中醫(yī)婦科平行病歷案例庫構(gòu)建的探索與實(shí)踐*

張 蕾 李宏林 姜 珊 張建偉

2001 年，哥倫比亞大學(xué)Charon[1]首先提出敘事醫(yī)學(xué)概念。在中國，臨床專業(yè)學(xué)位研究生教育更多關(guān)注臨床專業(yè)能力的培養(yǎng)，考核側(cè)重于基本技能的掌握情況，而如何培養(yǎng)有溫度、有情懷的臨床醫(yī)生，值得深思。中醫(yī)蘊(yùn)含敘事醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)涵，中醫(yī)敘事研究目前尚在起步階段。中醫(yī)婦科學(xué)是中醫(yī)學(xué)臨床主干課程之一，嘗試在中醫(yī)婦科臨床教學(xué)中融入敘事醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)，探索平行病歷書寫的規(guī)范和評價反饋，構(gòu)建平行病歷案例庫引入臨床教學(xué)實(shí)踐，從而培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在敘事基礎(chǔ)上共情，共情后反思，對醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的臨床工作有指導(dǎo)意義。

1 中醫(yī)婦科平行病歷案例庫設(shè)計思路

1.1 案例庫構(gòu)建目的

本研究依托科室敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐，構(gòu)建中醫(yī)婦科平行病歷案例庫，用于敘事醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)，從講述生命的故事開始，傾聽患者訴說，希望通過本次實(shí)踐與探索，提高醫(yī)學(xué)生共情能力，在共情基礎(chǔ)上，建立和諧融洽的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)患共同決策，達(dá)到治愈疾病的目的，即實(shí)現(xiàn)了歸屬。

1.2 案例庫團(tuán)隊(duì)成員及分工

案例庫建設(shè)發(fā)起者為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，教授，長期從事教學(xué)、臨床、科研工作，統(tǒng)籌兼顧整個項(xiàng)目，協(xié)調(diào)各階段的實(shí)施；同時吸收高年資住院醫(yī)師或教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的高級職稱人員加入，負(fù)責(zé)平行病歷的質(zhì)控、教學(xué)推廣及評價；由中醫(yī)婦科學(xué)醫(yī)學(xué)生經(jīng)過敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練和培訓(xùn)后，展開敘事性問診，通過問診引導(dǎo)患者訴說，從而獲得疾病相關(guān)的信息，引導(dǎo)患者傾訴自己的心理及身體的體驗(yàn)。醫(yī)學(xué)生梳理患者的診治過程，將臨床實(shí)踐中所思所悟?qū)懭肫叫胁v，以電子版形式存儲，負(fù)責(zé)更新錄入敘事醫(yī)學(xué)案例庫，并將該患者的現(xiàn)行醫(yī)療病歷備份在案例庫中。團(tuán)隊(duì)成員階梯式分工合作，發(fā)揮各自優(yōu)勢。

1.3 案例庫內(nèi)容

本案例庫涵蓋中醫(yī)婦科學(xué)優(yōu)勢病種，體現(xiàn)中醫(yī)調(diào)經(jīng)、安胎、助孕特色，共形成月經(jīng)病、不孕癥、胎動不安、異位妊娠、滑胎5 個病種，尤以生殖科常見的不孕癥平行病歷居多，現(xiàn)已形成20 個案例。

2 中醫(yī)婦科平行病歷案例庫構(gòu)建的路徑

杜治政[2]認(rèn)為，平行病歷與現(xiàn)行病歷不同的根本點(diǎn)在于它不是以身心二元論和還原論為哲學(xué)基礎(chǔ)，而是以身心合一的身體觀和主體間性的哲學(xué)為基礎(chǔ)的。將敘事醫(yī)學(xué)引入臨床實(shí)踐，用非技術(shù)性的語言闡述患者的病史、醫(yī)患共同決策、查房、會診，并記錄患者輔助生殖技術(shù)期間的感受，從敘事的角度再現(xiàn)患者的發(fā)病、診療過程，最終形成一份有溫度、有感情的平行病歷，將敘事帶教融入全臨床診療路徑。具體實(shí)施如下。

2.1 平行病歷記錄要點(diǎn)

中醫(yī)婦科平行病歷的記錄要點(diǎn)，既有女性特殊的生理病理變化，如月經(jīng)量、色、期、質(zhì)的改變，妊娠小腹痛、陰道流血的癥狀，產(chǎn)后乳汁不足的困擾，等等，又包括女性特殊時期的心理狀態(tài)。依托平行病歷的范式，體現(xiàn)中醫(yī)在病因病機(jī)、辨證論治、理法方藥中貫徹的診療思路和人文關(guān)懷。生殖醫(yī)學(xué)的平行病歷還記錄了患者的求子經(jīng)歷，辛酸遭遇，妊娠失敗后如何重拾信心，以及成功妊娠的喜悅等心理活動。輔助生殖技術(shù)助孕，醫(yī)生需與患者溝通，讓患者“知情同意”參與到臨床決策中來，發(fā)揮其主觀能動性，將就診過程中醫(yī)患雙方的溝通交流記錄下來，特別是診療中關(guān)于生殖的決策，如輔助生殖技術(shù)方案的選擇、超促排卵方案的選擇、凍融胚胎移植的利弊、胚胎移植的倫理等。

關(guān)注患者的神情神態(tài)和面部表情變化，特別是患者焦慮、悲傷、恐懼的心理狀態(tài)，詳細(xì)記錄患者的診治過程中心理感受與回應(yīng)，婦科就診的較多患者，不愿意暴露自己的隱私，帶有羞恥、自卑、恐懼、失落的負(fù)面情緒，提及不適癥狀時，或難以啟齒，或隱瞞病史，或閃爍其詞不予回應(yīng)，傾聽患者的患病經(jīng)歷、痛苦，不僅有利于快速從患者的闡述中提煉出對臨床診斷有價值的信息，更能感受患者內(nèi)心的絕望與掙扎，設(shè)身處地為患者擬定診療方案，以及出院后康復(fù)與評估。最終書寫一份具有完整診療線的平行病歷，實(shí)現(xiàn)對患者的再次“關(guān)注”，反思臨床診療的不足之處，從中闡發(fā)新的體悟。

2.2 平行病歷書寫規(guī)范

由案例庫建設(shè)負(fù)責(zé)人牽頭，組織主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生進(jìn)行討論和起草，在符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的不傷害、尊重、有利、公正原則下[3]，制定平行病歷書寫規(guī)范如下：（1）平行病歷題目應(yīng)簡潔明了，可設(shè)副標(biāo)題，不超過20 字；（2）平行病歷內(nèi)容包括但不限于時間、地點(diǎn)、人物、情景、沖突、轉(zhuǎn)折、細(xì)節(jié)、抒情、反思、說理；（3）每篇平行病歷需設(shè)置2 個～3 個關(guān)鍵詞，包含疾病名稱，為方便案例庫檢索；（4）正文敘事風(fēng)格不限，講述整個診療過程，包括患者主要病史、治療方案、治療效果，患者情感描寫應(yīng)細(xì)膩，醫(yī)患溝通過程的細(xì)節(jié)可著重描寫，可對某一就診場景詳細(xì)敘事，盡量減少使用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語；（5）注意保護(hù)患者隱私，真實(shí)姓名、身份、職業(yè)等信息，可以做藝術(shù)虛化。

2.3 平行病歷管理

平行病歷書寫后，交由指定人員收集整理，定期備份到電子數(shù)據(jù)庫中。建立平行病歷目錄，按照書寫時間排序，疾病名稱進(jìn)行分類，匯編成冊，可登記查閱。部分平行病歷目錄見表1。

表1 部分平行病歷目錄

2.4 平行病歷評價與反饋

參考杜治政等[6]學(xué)者建議，對案例庫中的20 則平行病歷進(jìn)行評價，分別從患者感受維度、患者認(rèn)知維度、患者行為維度、患者情緒維度、共同決策維度、醫(yī)患共情維度、患者知情同意維度賦分，滿分為100 分，繪制雷達(dá)圖，每一個不規(guī)則的閉環(huán)表示一則平行病歷在不同維度的賦分結(jié)果，現(xiàn)展示其中5 則平行病歷評價，見圖1。

圖1 5 則平行病歷各維度評價

發(fā)放患者結(jié)局報告量表是評價平行病歷效果的有效方法[7]，課題組研制《不孕癥患者結(jié)局報告量表》[8]，量表從患者自評角度，被視為臨床療效評估的基石，該量表包含生理、心理、社會、治療四個維度，從多方面對患者的臨床結(jié)局、臨床療效進(jìn)行剖析。其中第27 條～第35 條為患者的治療維度評價，分別從患者的依從性、醫(yī)療的滿意度、診療方案的滿意度做答，共調(diào)研311 例不孕癥患者，調(diào)查患者對與醫(yī)生溝通的效果和信任程度，結(jié)果顯示，總量表的信度達(dá)0.886，內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度可靠，患者對筆者所在中心提供的診療方案與醫(yī)療服務(wù)滿意度較高，沒有評價“不滿意、非常不滿意”者。臨床調(diào)查中，患者的反饋至關(guān)重要，最初有些患者害怕暴露個人信息、既往病史等隱私，言辭模糊，對研究者不信任，不敢表達(dá)真實(shí)的意愿，通過調(diào)查者的啟發(fā)開導(dǎo)，以情共情的溝通方式增加患者的信任，緩解恐懼心理。在臨床調(diào)研時，患者流露出生育的焦急、迫切感也給醫(yī)務(wù)工作者帶來緊張和壓力感，作為醫(yī)者，可能過多地專注追求于醫(yī)療技術(shù)的精湛與卓越，更多地想要去緩解患者肉體上的痛苦，然而肉體上的痛苦往往帶來的是心理的創(chuàng)傷。敘事醫(yī)學(xué)深入臨床實(shí)踐和平行病歷案例庫建設(shè)以來，醫(yī)生和患者的溝通得以加強(qiáng)，緩解了緊張的醫(yī)患關(guān)系，提升了研究生參與臨床工作的積極性，醫(yī)學(xué)生學(xué)會傾聽患者的訴說，學(xué)會開導(dǎo)患者的不良情緒。

案例庫中的平行病歷用于臨床討論或教學(xué)后，應(yīng)予以反饋，及時更新。每月固定時間進(jìn)行平行病歷匯報和討論，重點(diǎn)關(guān)注特殊患者，給予更多的人文關(guān)懷和心理疏導(dǎo)，并記錄患者的情感反饋；教學(xué)方面，采用國外較成熟的模式，“細(xì)讀-反思-回應(yīng)”帶領(lǐng)低年級醫(yī)學(xué)生共同閱讀平行病歷，培養(yǎng)精細(xì)閱讀能力，在學(xué)習(xí)平行病歷中包含的診療方案、臨床指南的同時，關(guān)注敘事者的語境、敘事視角、與患者的情感共鳴，由此引發(fā)自我反思，從醫(yī)生的角度進(jìn)行評價反饋。

3 案例庫的應(yīng)用與成效

3.1 敘事案例情景再現(xiàn)

在醫(yī)學(xué)生中醫(yī)婦科學(xué)教學(xué)課程中加入敘事案例的分享，例如，學(xué)習(xí)不孕癥一節(jié)，引入《圓夢路上，我們陪著您》案例，一改“灌輸式”“填鴨式”教學(xué)模式；學(xué)習(xí)胎動與異位妊娠的鑒別診斷時，引入《冬日暖陽》案例。首先由教師以講故事的形式分享給學(xué)生，從患者發(fā)病時間、起因到臨床癥狀的整個疾病進(jìn)展，講敘生命的故事，然后組織學(xué)生將臨床案例通過小組情景展示，以團(tuán)隊(duì)分工合作再現(xiàn)臨床病例，學(xué)會問診和溝通交流，體會患者之所急、所思、所想，以共情的方式讓學(xué)生從案例中學(xué)習(xí)疾病的診斷和鑒別診斷，學(xué)生更愿意傾聽患者的故事，被他的困境所觸動，從而激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣，這種教學(xué)方式能培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德、醫(yī)術(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文教育的言傳身教，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生盡快向臨床醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換，并將敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容，形成考核評價體系，記錄教學(xué)效果，尋找存在的問題和可進(jìn)一步改善的教學(xué)方式和思路。

3.2 敘事醫(yī)學(xué)案例的傳播分享

定期開展平行病歷分享和交流活動，各抒己見，再現(xiàn)患者的診療過程，提升臨床醫(yī)生醫(yī)學(xué)敘事能力，以情勝情、帶情看病、用情關(guān)懷。在交流中拉近課題組成員之間、師生之間、團(tuán)隊(duì)之間的關(guān)系，也給緊張的臨床工作帶來不同的體驗(yàn)。交流會中多角度傾聽醫(yī)護(hù)人員對案例的討論，了解他們對疾病的思考，解決他們的臨床困惑，在新一輪討論、思考后，每個人都能收獲新的體悟，將抽象的敘事醫(yī)學(xué)理念貫穿診療活動的始終，逐漸內(nèi)化為醫(yī)療實(shí)踐活動，循序漸進(jìn)，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)患滿意的醫(yī)療服務(wù)。

案例庫中的平行病歷，已在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的院報設(shè)立專欄推送系列報道，在醫(yī)院內(nèi)部起到示范性作用，推動醫(yī)院的人文建設(shè)。

4 中醫(yī)婦科平行病歷案例庫構(gòu)建的思考

中醫(yī)婦科具有獨(dú)特的學(xué)科特色，郭莉萍[9]提出，中醫(yī)也是敘事醫(yī)學(xué)在我國在地化發(fā)展的重要工具，本研究中用敘事的語言形成一份份完整診療線的平行病歷，現(xiàn)階段只涵蓋了5 個優(yōu)勢病種，產(chǎn)后病、帶下病尚缺乏平行病歷錄入，月經(jīng)病只有“閉經(jīng)”一則病歷，今后將構(gòu)建更全面的案例庫。平行病歷承載著患者的整體診療信息，能夠增加醫(yī)生對疾病認(rèn)知的深度，溫化醫(yī)患溝通交流方式，提高患者的依從性，優(yōu)化診療服務(wù)，提升醫(yī)療質(zhì)量。但一則則平行病歷并未嵌入現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)，作為臨床教學(xué)案例庫被保存起來，平行病歷納入現(xiàn)行的病歷系統(tǒng)中，還需要很長的探索之路。

鄒明明等[10]調(diào)研結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)工作者對敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)知度和認(rèn)可度不高，敘事醫(yī)學(xué)推廣面臨困境。我國現(xiàn)缺少規(guī)范化平行病歷案例庫供臨床醫(yī)生閱讀、學(xué)習(xí)，缺少系統(tǒng)的敘事教育培訓(xùn)，在中國知網(wǎng)搜索到關(guān)于敘事醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)較少[11]。在“雙軌合一”的背景下，將敘事醫(yī)學(xué)融入到醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)計劃中，進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐，細(xì)讀、反思、寫作是提升醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)的最佳方式。

本研究的實(shí)踐與探索也發(fā)現(xiàn)，敘事醫(yī)學(xué)教育深化了初入臨床的醫(yī)學(xué)生對疾病的感受，增加他們與患者互動，加強(qiáng)了人文關(guān)懷，最終提高其綜合臨床能力，是成為一名合格的臨床醫(yī)生的關(guān)鍵一步。平行病歷的書寫和使用，能夠促進(jìn)患者改善焦慮抑郁情緒，提高生活質(zhì)量、服藥依從性和就診滿意度，能夠改善醫(yī)療人文環(huán)境，醫(yī)學(xué)敘事拉近了醫(yī)生與患者的距離，醫(yī)生和患者不再是對立面，而是合作者，走向敘事醫(yī)學(xué)理念下醫(yī)患共建的臨床治

5 結(jié)語

本研究呈現(xiàn)出敘事醫(yī)學(xué)與中醫(yī)婦科的特色結(jié)合，一則則有溫度、溫情、深度、共情、反思的平行病歷構(gòu)建成案例庫，應(yīng)用于臨床教學(xué)取得了一定成效，今后將進(jìn)一步探索平行病歷到平行醫(yī)療，融入現(xiàn)行病歷系統(tǒng)的可行路徑，在日常門診、查房、培訓(xùn)考核中嘗試多種形式的推廣，進(jìn)一步推行敘事倫理查房與日常查房接軌，從而實(shí)現(xiàn)改善醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐，成就醫(yī)患滿意的醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)。