兩種麻醉方式對腹腔鏡疝氣手術(shù)患兒血流動力學(xué)及蘇醒質(zhì)量的影響*

韓苗華，童彬，牛居輝，何睿，易紅

（蕪湖市第一人民醫(yī)院 麻醉科，安徽 蕪湖241000）

大部分小兒疝氣不能自愈，需接受手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)因具有微創(chuàng)、效果較好等優(yōu)勢而廣泛用于治療小兒疝氣。但由于嬰幼兒年齡較小，各器官尚未完全發(fā)育，對手術(shù)和麻醉的耐受能力較弱，藥物清除率低，故易出現(xiàn)延遲蘇醒、術(shù)后躁動、暫時性呼吸抑制等并發(fā)癥[1-2]。理想的手術(shù)麻醉情況下要求麻醉誘導(dǎo)迅速，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜充分，停藥后清醒迅速，無延遲蘇醒、躁動等不良反應(yīng)[3]。以往臨床常實施氣管插管全身麻醉（以下簡稱全麻），但難以避免手術(shù)刺激產(chǎn)生的術(shù)后躁動及應(yīng)激反應(yīng)，若增加鎮(zhèn)痛藥物劑量，往往會引起術(shù)后呼吸抑制等不良反應(yīng)，延遲蘇醒時間，增加肝、腎代謝負擔(dān)[4]。隨著臨床對新型麻醉藥物及麻醉技術(shù)的研發(fā)，骶管阻滯、腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block, TAP）得到高度重視，不同的麻醉方案對圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、機體循環(huán)產(chǎn)生的影響存在明顯差異[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月—2021年5月蕪湖市第一人民醫(yī)院收治的腹股溝疝患兒140 例。按隨機數(shù)表法將患兒分為全麻復(fù)合骶管阻滯（GS）組和全麻復(fù)合TAP（GT）組，每組70 例。GS 組男性39 例，女性31 例；年齡1～11 歲，平均（4.65±1.28）歲；體質(zhì)量指數(shù)20～23 kg/m2，平均（21.56±2.24）kg/m2；左側(cè)疝42 例，右側(cè)疝28 例；斜疝67 例，直疝3 例。GT 組男性41 例，女性29 例；年齡1～12 歲，平均（4.16±1.37）歲；體質(zhì)量指數(shù)19～24 kg/m2，平均（21.03±2.46）kg/m2；左側(cè)疝45 例，右側(cè)疝15 例；斜疝65 例，直疝5 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腹股溝疝外科學(xué)》[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②實施腹腔鏡疝氣手術(shù)，符合手術(shù)適應(yīng)癥；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）麻醉分級：Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腹部手術(shù)史；②疝氣為復(fù)發(fā)疝、絞窄疝、嵌頓疝；③合并感染性疾病；④凝血功能障礙；⑤依從性極差。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可對比。本研究屬于前瞻性研究，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)禁食、禁水，術(shù)前30 min 肌內(nèi)注射阿托品0.01 mg/kg、魯米那鈉5 mg/kg，入手術(shù)室后開放靜脈輸液通路，做好心率、血壓、脈搏氧飽和度、心電圖監(jiān)測，TDX-FLX 全自動血藥濃度檢測儀（美國雅培公司）監(jiān)測麻醉藥濃度、Narcotrend監(jiān)測儀（德國MT 公司）監(jiān)測麻醉深度和呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）。插管前誘導(dǎo)采用舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172）2 μg/kg、維庫溴銨（峨眉山通惠制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183305）0.08 mg/kg、丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990281）3 mg/kg 靜脈注射，氣管插管進行機械通氣，參數(shù)：呼吸頻率14～22 次/min，呼吸比1∶2，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸末二氧化碳分壓35～45 mmHg，采用1%～2%七氟醚低流量持續(xù)吸入至術(shù)畢，腹壓控制在13～15 mmHg。GS 組：患兒全麻后取側(cè)臥位，將髖、膝部屈膝90°，確定骶咧孔，使用6號注射器針頭括皮，用7號針頭與冠狀面呈25°進針，當(dāng)針頭穿過骶尾韌帶時有落空感，且回抽未見腦脊液及血液，推注12 mL 生理鹽水，穿刺成功（無阻力）后給予1.0 mL/kg 0.25%羅哌卡因（瑞陽制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183152），待基礎(chǔ)麻醉起效后，氣管插管吸入七氟醚（河北一品制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173177），維持麻醉深度為D1、D2水平。GT 組：全麻后于患兒患側(cè)骼嵴、第12 肋間腋前線水平側(cè)腹壁處，借助彩色多普勒超聲探頭掃描定位，獲得TAP 圖像后，在超聲探頭一側(cè)平面進針至腹橫肌、腹內(nèi)斜肌之間，若回抽未見血，則注入0.5 mL/kg 0.25%羅哌卡因，對側(cè)采用相同阻滯方法。

1.3 觀察指標(biāo)

①蘇醒質(zhì)量：記錄患兒拔管時間、睜眼時間及意識恢復(fù)時間。②血流動力學(xué)：記錄患兒麻醉開始前（T0）、麻醉開始時（T1）、麻醉30 min 后（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）、術(shù)后12 h（T4）的收縮壓（systolic blood pressure, SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure,DBP）、心率（heart rate, HR）變化。③鎮(zhèn)靜效果：術(shù)后1 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h 評估Ramsay 鎮(zhèn)靜評分，1 分為不安靜，煩躁；2 分為安靜合作；3 分為嗜睡，可聽從指令；4 分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5 分為睡眠狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍，需較強刺激才有反應(yīng)；6 分為對刺激無反應(yīng)。1 分為鎮(zhèn)靜不足；2～4 分為鎮(zhèn)靜適中；5～6 分為鎮(zhèn)靜過度。④蘇醒質(zhì)量：采用麻醉蘇醒期躁動評分（PAED）評估患兒術(shù)后10 min、術(shù)后30 min、術(shù)后3 h 躁動評分，滿分為20 分，< 10 分為無躁動，10～15 分為一般躁動，15～20分為嚴(yán)重躁動。⑤術(shù)后不良反應(yīng)：包括惡心、嘔吐、呼吸抑制、躁動、喉痙攣等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用獨立樣本t檢驗或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組蘇醒質(zhì)量比較

兩組拔管時間、睜眼時間及意識恢復(fù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），GS 組較GT 組短。見表1。

表1 兩組蘇醒質(zhì)量比較 （n=70，min，±s）

表1 兩組蘇醒質(zhì)量比較 （n=70，min，±s）

組別GS組GT組t 值P 值拔管時間5.02±0.69 7.26±0.84 17.240 0.000睜眼時間5.39±1.04 6.68±1.23 6.701 0.000意識恢復(fù)時間8.37±1.85 10.10±2.13 5.130 0.000

2.2 兩組不同時間點血流動力學(xué)比較

兩組T0、T1、T2、T3、T4時的SBP、DBP、HR比較，經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的SBP、DBP、HR 有差異（F=8.625、11.254 和13.544，均P=0.000）；②兩組SBP、DBP、HR 有差異（F=6.235、8.132 和10.003，均P=0.000）；③兩 組SBP、DBP、HR 變化趨勢有差異（F=5.594、7.231 和8.445，均P=0.000）。見表2。

表2 兩組不同時間點血流動力學(xué)比較 （n=70，±s）

表2 兩組不同時間點血流動力學(xué)比較 （n=70，±s）

組別GS組SBP/mmHg T0 115.23±10.20 T1 116.10±11.30 T2 120.40±13.35 T3 125.77±14.41 T4 111.54±9.35 GT組114.63±10.56 116.25±11.39 126.86±13.32 135.20±14.62 119.32±10.73組別GS組DBP/mmHg T0 79.18±8.80 T1 81.23±8.93 T2 80.18±7.29 T3 85.27±8.49 T4 77.78±6.74 GT組78.60±8.61 80.55±8.44 87.95±9.63 92.68±10.39 83.63±8.60組別GS組HR/（次/min）T0 79.61±8.55 T1 79.01±8.31 T2 87.23±8.68 T3 91.63±8.37 T4 80.06±7.47 GT組78.83±8.0 79.20±8.58 95.75±9.23 99.71±10.29 85.87±7.50

2.3 兩組不同時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

兩組術(shù)后1 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較，經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點Ramsay 鎮(zhèn)靜評分有差異（F=8.625，P=0.000）；②兩組Ramsay 鎮(zhèn)靜評分有差異（F=6.235，P=0.000）；③兩組Ramsay 鎮(zhèn)靜評分變化趨勢有差異（F=5.594，P=0.000）。見表3。

表3 兩組不同時間Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 （n=70，±s）

表3 兩組不同時間Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 （n=70，±s）

組別GS組GT組術(shù)后1 h 2.40±0.53 2.91±0.82術(shù)后6 h 2.06±0.31 2.75±0.60術(shù)后12 h 1.45±0.22 2.08±0.35術(shù)后24 h 1.05±0.16 1.52±0.24

2.4 兩組不同時間點PAED評分比較

兩組術(shù)后10 min、術(shù)后30 min、術(shù)后3 h 的PAED 評分比較，經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的PAED 評分有差異（F=9.620，P=0.000）；②GS 組與GT 組PAED 評分有差異（F=6.869，P=0.000）；③GS 組與GT 組PAED 評分變化趨勢有差異（F=6.105，P=0.000）。見表4。

表4 兩組不同時間點PAED評分比較 （n=70，±s）

表4 兩組不同時間點PAED評分比較 （n=70，±s）

組別GS組GT組術(shù)后10 min 9.49±1.20 10.66±1.61術(shù)后30 min 6.86±0.74 7.49±0.85術(shù)后3 h 6.35±0.60 6.40±0.64

2.5 兩組患兒不良反應(yīng)比較

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.888，P=0.346）。見表5。

表5 兩組患兒不良反應(yīng)比較 [n=70，例（%）]

3 討論

腹腔鏡手術(shù)需建立人工氣腹，但人工氣腹會增高氣道壓、抬高膈肌，影響通氣血流比，使胸擴張受限，減少肺容量，影響患者的循環(huán)、呼吸系統(tǒng)[7-8]。此外，手術(shù)作為應(yīng)激源，會導(dǎo)致患兒交感神經(jīng)興奮，釋放兒茶酚胺等物質(zhì)，導(dǎo)致血糖、腎上腺素、去甲腎上腺素等水平在短時間內(nèi)升高，使機體處于高代謝狀態(tài)，增加肺動脈高壓、心律失常等風(fēng)險[9-10]。因此，小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)對麻醉的要求較高，需要能快速起效，抑制人工氣腹對機體的刺激，確保術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定[11]。

LONG 等[12]研究報道，使用可阻斷傷口疼痛的麻醉方式有助于降低心血管應(yīng)激反應(yīng)，減少圍手術(shù)期血流動力學(xué)波動，避免因增加麻醉藥物而延長蘇醒期。GS、GT 均為近年來廣泛使用的小兒下腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛方案，前者具有全麻藥物量少、鎮(zhèn)痛完善、術(shù)后蘇醒快等優(yōu)勢，后者被認為是小兒下腹部區(qū)域麻醉的金標(biāo)準(zhǔn)，可精確定位、安全性高。但目前兩者用于小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)的可行性及安全性尚存在一定爭議[13-15]。BRYSKIN 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，與GS 相比，GT 阻滯后6～24 h 的鎮(zhèn)痛效果明顯，阿片類藥物累積需求量降低，嘔吐發(fā)生率較低。KODALI 等[17]在一項前瞻性、單盲、隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)，TAP 阻滯的患兒疼痛評分低于骶管鎮(zhèn)痛的患兒，且鎮(zhèn)痛持續(xù)時間延長。KUMAR 等[18]研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下TAP 可有效用于小兒腹股溝疝切開術(shù)后鎮(zhèn)痛，且無明顯不良反應(yīng)，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長，搶救性鎮(zhèn)痛劑量更低。但SUJATHA 等[19]則提出不同的看法，骶管阻滯更利于穩(wěn)定腹股溝疝修補術(shù)患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低應(yīng)激反應(yīng)，且鎮(zhèn)痛效果更明顯。本研究結(jié)果表明，GS麻醉方案更利于促進患兒術(shù)后蘇醒，減少血流動力學(xué)穩(wěn)定，預(yù)防術(shù)后躁動發(fā)生，且蘇醒質(zhì)量高、鎮(zhèn)靜效果好。分析其原因可能為TAP 阻滯的目標(biāo)平面是前腹部的肌肉、皮膚及壁層腹膜，可支配腹中線附近的皮膚，而本院小兒腹腔鏡疝氣術(shù)中臍正中穿刺口最大為5 mm，一定程度上影響阻滯效果；因小兒骶管解剖結(jié)構(gòu)清晰，腰骶部較直，可促進全麻藥物浸潤，加之小兒脊神經(jīng)更細，故更利于麻醉藥物向胸部硬膜外腔擴散，促使鎮(zhèn)痛效果發(fā)揮更充分[20]。此外，經(jīng)骶管阻滯操作更容易，麻醉維持時間長，起效快，且全麻藥物應(yīng)用劑量少，有助于避免因大量使用麻醉藥物而帶來的圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及血流動力學(xué)波動，進而加快術(shù)后患兒蘇醒，降低躁動發(fā)生率[21]。從安全角度而言，兩組不良反應(yīng)未見明顯差異，可見GT、GS 麻醉方案的安全用均較高。

綜上所述，GS、GT 用于小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)中均具有較高安全性，但GS 更利于穩(wěn)定血流動力學(xué)，促進早期蘇醒，控制蘇醒期躁動率。