案例式角色扮演教學(xué)方案在臨床護(hù)生同理心中的應(yīng)用

漆紅梅，董立杰，張 藝

在護(hù)理領(lǐng)域，同理心被定義為護(hù)士在臨床實踐中能站在病人角度，去感知體驗、直觀理解病人經(jīng)歷和情緒狀態(tài)等，從而能主動提供病人幫助以滿足其護(hù)理需求，被認(rèn)為是護(hù)士必備的基本素質(zhì)之一，也是提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和形成友好護(hù)患關(guān)系的關(guān)鍵能力[1-3]。護(hù)理實習(xí)生(簡稱護(hù)生)作為我國護(hù)理事業(yè)發(fā)展的重要后備軍[4]，培養(yǎng)同理心對其自身發(fā)展及提高人文關(guān)懷能力等有著重要影響。目前，同理心研究多局限于同理心水平現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素[5-7]的研究，或者將同理心作為干預(yù)方式[8-10]進(jìn)行研究，而培養(yǎng)及提高同理心的干預(yù)性研究[11-13]較少。案例式角色扮演法作為一種教育干預(yù)手段，通過在案例中扮演特定角色，暫時置于他人位置去獲得一個更為清晰的自我認(rèn)知[14]，能提高糖尿病護(hù)士[15]、助產(chǎn)士[16]、低年資護(hù)士[17]的同理心，但上述研究未對使用的案例或情境本身進(jìn)行較為系統(tǒng)的評價，也較少應(yīng)用在臨床護(hù)生同理心研究領(lǐng)域。本研究結(jié)合前期研究小組[18]對臨床護(hù)生同理心水平的調(diào)查結(jié)果，構(gòu)建并應(yīng)用基于案例式角色扮演法的同理心教學(xué)方案，評價教學(xué)效果并總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗，為臨床未來優(yōu)化護(hù)生教學(xué)方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法選取2019年5月—2020年4月在江西省某三級甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的42名護(hù)生為對照組，選取2020年5月—2021年4月在江西省某三級甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的42名護(hù)生為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科、專科學(xué)歷；②臨床實習(xí)期已滿1個月；③自愿參與本次教學(xué)研究直到結(jié)束。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途因個人或其他原因退出研究者。兩組護(hù)生一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組護(hù)生一般資料比較 單位：人

1.2 干預(yù)方法 對照組采用護(hù)理部制定的常規(guī)教學(xué)方案進(jìn)行實習(xí)輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，給予一定的同理心理論知識教育，推送同理心相關(guān)知識，并指導(dǎo)護(hù)生在實習(xí)期間注重同理心。觀察組在常規(guī)教學(xué)方案的同時給予案例式角色扮演法進(jìn)行同理心培養(yǎng)，具體如下。

1.2.1 方案開發(fā) 成立研究小組，構(gòu)建教學(xué)方案。小組成員包括教研室老師1人、心身醫(yī)學(xué)科副教授1人、內(nèi)外科主任各1人、內(nèi)外科護(hù)士長各1人、內(nèi)外科總帶教老師各1人、研究生1人。本研究構(gòu)建案例以同理心的“認(rèn)知”“情感”“行動”3個維度為導(dǎo)向，出自《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理[19]和《外科護(hù)理學(xué)》的第二十七章腸疾病病人的護(hù)理[20]，收集了經(jīng)典、有代表性的臨床護(hù)理病歷，心力衰竭是各種心血管疾病的嚴(yán)重和終末階段[19]，為心血管疾病中的慢性、進(jìn)展性疾病，能夠體現(xiàn)內(nèi)科慢性病病人的疾病特點。而闌尾炎病人是外科中常見以疼痛為主要臨床表現(xiàn)的急性病[20]，可讓護(hù)生感受到急腹癥病人的不適感和在發(fā)生急癥時需要滿足的護(hù)理需求等。

1.2.2 方案實施

1.2.2.1 選擇教學(xué)環(huán)境 本研究選擇我院心內(nèi)科護(hù)士學(xué)習(xí)室為教學(xué)地點，該地點擁有多媒體教學(xué)設(shè)備且環(huán)境寬敞明亮，具有足夠空間和物資供學(xué)生進(jìn)行角色扮演，同時方便學(xué)生到達(dá)活動地點。

1.2.2.2 分配教學(xué)小組 在確定研究對象后建立微信群，隨后進(jìn)行小組分組，按抽簽方式將42名實習(xí)護(hù)生隨機(jī)分為3組，分別為A組、B組、C組，每組14人，兩兩搭配以便于能夠輪流扮演護(hù)士和病人。提前1周通知上課時間，一是讓護(hù)生提前預(yù)習(xí)案例相關(guān)理論知識，能夠更好地參與案例討論；二是便于在科室實習(xí)和已離開科室的護(hù)生們提前與科室協(xié)調(diào)時間參加本次研究。課程開始前設(shè)立了“自我介紹、團(tuán)隊游戲”環(huán)節(jié)以營造活躍氛圍，增加彼此間的認(rèn)識。同時實行課堂簽到制度規(guī)范課堂紀(jì)律。

1.2.2.3 設(shè)置課程時長 總教學(xué)時長設(shè)置為150～200 min，每個案例演繹時長限制10 min內(nèi)，保證每位護(hù)生均能參與角色扮演活動1次。考慮護(hù)生在科室的輪轉(zhuǎn)周期為4周，前1周在臨床帶教老師的指導(dǎo)下學(xué)習(xí)劇本中的相關(guān)知識，幫助護(hù)生深入理解劇本內(nèi)容和角色特點，后3周選擇合適時間統(tǒng)一進(jìn)行角色扮演，并在最后一次的角色扮演教學(xué)活動中統(tǒng)一進(jìn)行結(jié)課。

1.2.2.4 提供表演劇本 扮演內(nèi)容依據(jù)護(hù)患雙方關(guān)系建立到結(jié)束設(shè)定“角色適應(yīng)”“情緒調(diào)控”“認(rèn)識自我”3個片段，如內(nèi)科教學(xué)活動中選擇右心衰竭病人為角色扮演目標(biāo)并準(zhǔn)備相關(guān)用物，要求學(xué)生裝備沙袋進(jìn)入角色，包括一個10 kg負(fù)重背心沙袋、2個2 kg的負(fù)重綁腿沙袋，用以模擬右心衰竭病人臨床表現(xiàn)中的“胸悶”和“水腫”，并嘗試獨立辦理住院手續(xù)和步行等。而外科教學(xué)活動中選擇闌尾切除術(shù)后的病人為角色扮演目標(biāo)者，要在右下腹皮膚上貼上條狀小沙袋，沙袋貼近皮膚，有砂礫異物感，用以模仿闌尾切除術(shù)后切口處疼痛及敷料覆蓋，并臥床完成解大小便、吃飯飲水等日常生活活動。

1.2.3 針對性問題引導(dǎo) 在角色扮演活動結(jié)束后帶教老師就案例表演內(nèi)容向護(hù)生進(jìn)行現(xiàn)場提問，如“病人在就醫(yī)時面對護(hù)士的感受是怎么樣的？”“護(hù)士可以通過什么樣的方式去幫助我/哪種方式更好？”鼓勵護(hù)生從多角度闡述自身關(guān)于案例內(nèi)容的主張和觀點。在收集護(hù)生們的反饋后，老師延伸更多的臨床案例再次進(jìn)行同理心的思考引導(dǎo)。最后由護(hù)士長和帶教老師對護(hù)生的表現(xiàn)進(jìn)行點評，梳理案例內(nèi)容和角色特點，給予理論聯(lián)合實踐的分析和解讀，引發(fā)護(hù)生換位思考。

1.2.4 方案評價 本研究專門拍攝并保存了各個小組的表演視頻，便于研究對象和研究組成員在活動結(jié)束后更好地對案例內(nèi)容進(jìn)行討論和小結(jié)；同時為角色扮演的方案評價提供素材。院內(nèi)優(yōu)選10名具有主管護(hù)師及以上資格的臨床帶教老師，對角色扮演的表演方案進(jìn)行評價。

1.3 評價方法

1.3.1 一般資料調(diào)查表 該部分研究者在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計，調(diào)查內(nèi)容包括護(hù)生生源地、學(xué)歷、父母親的受教育程度、是否為獨生子女等。

1.3.2 角色扮演培養(yǎng)方案評價 該部分采用王瑞等[21]設(shè)計的用于評價角色扮演方案的質(zhì)量和學(xué)生角色扮演水平的量規(guī)，包括劇本設(shè)計、角色分配、角色理解、知識運用、團(tuán)隊協(xié)作5個維度，等級從優(yōu)秀、良好、合格到有待改善。該量規(guī)總體和各評價水平內(nèi)容效度指數(shù)分別為0.99、0.92～1.00，內(nèi)容效度較高，同時該量規(guī)具備較高的穩(wěn)定性和可靠性。本研究根據(jù)研究目的，將5個維度所得結(jié)果按所得個數(shù)/所有維度數(shù)算出得分占比。

1.3.3 杰弗遜同理心量表(Jefferson Scale of Empathy，JSE) 該量表最初由Hojat等[22]編寫，安秀琴等[23]進(jìn)行了漢化和文化調(diào)適后測得信度Cronbach′s α系數(shù)為0.750，目前廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)生的同理心現(xiàn)狀調(diào)查。該量表共20個條目，包括觀點采擇、情感關(guān)懷和換位思考3個維度，總分140分，得分越高說明對同理心的認(rèn)知水平越高，條目2、條目4、條目5、條目9、條目10、條目13、條目15、條目16、條目17、條目20共10個條目屬觀點采擇(正向計分)，條目1、條目7、條目8、條目11、條目12、條目14、條目18、條目19共8個條目屬情感關(guān)懷(反向計分)，條目3、條目6屬換位思考(反向計分)，每個條目采用Likert 7級評分法，1分表示“非常不同意”，7分表示“非常同意”。

1.4 質(zhì)量控制

1.4.1 保障研究質(zhì)量 為提升研究對象的依從性，由護(hù)士長及總帶教老師作為監(jiān)督者，使用微信群提前通知活動時間，并執(zhí)行簽到制度。研究小組集中向干預(yù)實施者講解本次研究的目的、研究意向、評價方式等，確保研究的一致性，教學(xué)方案實施者納入標(biāo)準(zhǔn)為具有5年以上?？乒ぷ鹘?jīng)驗的主管護(hù)師及以上，表達(dá)清晰，溝通能力良好。

1.4.2 保障評價質(zhì)量 回收一般資料調(diào)查用于干預(yù)前對研究對象的一般人口學(xué)調(diào)查，JSE量表用于干預(yù)前后的同理心水平對比分析，發(fā)放問卷前提示護(hù)生根據(jù)指導(dǎo)語獨立進(jìn)行填寫，研究人員在檢查問卷填寫完整性后回收保留存檔，并于干預(yù)結(jié)束后進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 角色扮演質(zhì)量評價(見表2)

表2 角色扮演質(zhì)量評價結(jié)果 單位：%

2.2 兩組護(hù)生同理心得分比較(見表3) 干預(yù)前兩組護(hù)生同理心得分80～129(110.05±8.31)分，干預(yù)后觀察組護(hù)生同理心總分及觀點選擇、情感關(guān)懷、換位思考3個維度得分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組護(hù)生干預(yù)前后同理心總分及各維度得分比較 單位：分

3 討論

3.1 臨床護(hù)生同理心現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前護(hù)生同理心水平處于中等偏上水平，可能與納入的護(hù)生中女性較多有關(guān)，與前期的調(diào)研結(jié)果一致[18]，可能與女生一般心思細(xì)膩，更能感受病人所處的環(huán)境有關(guān)；但高于在高職學(xué)校就讀的護(hù)生[24]，這可能與本次研究的對象均是已在臨床實習(xí)的護(hù)生有關(guān)，他們已經(jīng)在臨床實習(xí)，近距離的接觸到病人，環(huán)境的因素使得他們能設(shè)身處地為病人著想，從而間接了解到一定同理心的知識；但低于造口治療師學(xué)員水平[21]，這與造口治療師學(xué)員是具有相關(guān)?？谱o(hù)理經(jīng)驗的臨床護(hù)士，且經(jīng)過3個月的脫產(chǎn)學(xué)習(xí)，他們能更好地理解病人的感受和行為。因此，臨床護(hù)生總體的同理心水平仍有較大的提高空間。

3.2 案例式角色扮演教學(xué)設(shè)計和實施合理 本研究結(jié)果顯示，構(gòu)建的2個教學(xué)案例質(zhì)量總評結(jié)果中優(yōu)秀占比最高，設(shè)計合理、科學(xué)、易于實施，涉及疾病知識和人文護(hù)理等知識點。現(xiàn)有的臨床教學(xué)方案包括實踐技能操作和理論考核，缺乏對其人文關(guān)懷能力關(guān)注[4]。本研究在常規(guī)教學(xué)基礎(chǔ)上，優(yōu)化現(xiàn)有的臨床教學(xué)方案，通過構(gòu)建典型的角色扮演案例，彌補(bǔ)護(hù)生同理心教學(xué)方案設(shè)計的不足。案例設(shè)計完成后將角色分配到每位護(hù)生，護(hù)生們輪流扮演護(hù)士、病人，以自己的表演風(fēng)格來闡釋其對劇本和知識的理解，共同完成角色扮演。本次研究觀察組的42名護(hù)生全部參與至項目結(jié)束，參與度100%，護(hù)生在情境表演中投入到病人和護(hù)士的角色塑造中，站在護(hù)患的不同立場想事情，體會病人求醫(yī)期間如行動不便、治療恐懼等就醫(yī)體驗，能夠在看到自身工作的優(yōu)缺點中不斷改進(jìn)工作方式，從而達(dá)到培養(yǎng)同理心的目標(biāo)[25]。因此，構(gòu)建優(yōu)秀的典型角色扮演案例，能幫助護(hù)生在近似“真實”的情景中，模擬處理可能出現(xiàn)的各種問題，讓護(hù)生更能深入了解護(hù)理的意義，從而提高同理心。

3.3 案例式角色扮演法可提高臨床護(hù)生同理心水平 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)案例式角色扮演法可以提高臨床護(hù)生同理心水平，是一項有效的教育干預(yù)方式。護(hù)理事業(yè)發(fā)展以來，我國護(hù)士隊伍的學(xué)歷結(jié)構(gòu)中專及以上護(hù)士占比為62.5%[26]，同理心是護(hù)生必備的基本素質(zhì)之一，對其全面發(fā)展有重要影響[27]。臨床實習(xí)期是銜接課堂教學(xué)與臨床實踐的關(guān)鍵時期，是從護(hù)生過渡到護(hù)士的重要階段，隨著我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和健康中國建設(shè)的不斷推進(jìn)，人民群眾對高質(zhì)量健康服務(wù)需求日益增長，對護(hù)理人才隊伍建設(shè)提出了更高的要求[28-29]。采用案例式角色扮演的教學(xué)方法設(shè)定并模擬了某些護(hù)患溝通中特定場景，讓護(hù)生通過患方視角發(fā)現(xiàn)護(hù)患溝通時存在的問題，促使護(hù)生從中受到啟發(fā)，重新檢視、調(diào)整自身工作中的先后順序與輕重緩急，同時增加病人對護(hù)生的信任和滿意度，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，營造融洽護(hù)患關(guān)系。本研究中84名護(hù)生均未接受過同理心的培養(yǎng)，而同理心作為一項需要通過后天學(xué)習(xí)得到培養(yǎng)的能力，有必要在其臨床實習(xí)的早期階段進(jìn)行干預(yù)，因此，通過演繹典型的角色扮演案例，能幫助護(hù)生盡快地熟悉臨床環(huán)境，準(zhǔn)確識別并滿足臨床病人的需求，從而提升護(hù)生同理心水平。

4 小結(jié)

通過應(yīng)用案例式角色扮演教學(xué)方案對提高臨床護(hù)生同理心具有積極意義和臨床實踐可行性，在臨床常規(guī)教學(xué)基礎(chǔ)上添加典型案例的角色扮演教學(xué)法能幫助護(hù)生準(zhǔn)確識別并滿足臨床病人的需求。本研究為單中心、小樣本的研究，未來可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，對本教學(xué)方法與同理心之間的相互關(guān)系做進(jìn)一步的臨床驗證和研究。由于時間限制，本次案例構(gòu)建未進(jìn)行如婦科、兒科其他專科領(lǐng)域的項目，未來研究中可設(shè)計更多的角色扮演案例，提供護(hù)生多種選擇方案。