成人腫瘤住院病人醫(yī)源性皮膚損傷的現(xiàn)狀調(diào)查與分析

吳珍明，羅寶嘉，蔣夢笑，王 纖，侯兵兵，吳劍輝

醫(yī)源性皮膚損傷是指在醫(yī)療上由于某些儀器故障、操作不當或使用某些醫(yī)療材料造成的與原發(fā)病無關(guān)的皮膚損傷(不包括外科手術(shù)造成的手術(shù)部位皮膚破損、皮瓣壞死等并發(fā)癥)[1]，可表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅、表皮破損、角質(zhì)層缺失、壓力性損傷等。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，國外的發(fā)生率約為16.5%[2]。腫瘤病人由于機體本身的營養(yǎng)狀況差和抗腫瘤治療的副反應(yīng)，導致皮膚易發(fā)生破損和皮損后難以愈合[3]。因此，了解腫瘤外科病人醫(yī)源性皮膚損傷的現(xiàn)況和原因十分必要。目前，國內(nèi)的醫(yī)源性研究主要集中在危重癥病人[4]、老年人群[5]，少見腫瘤病人醫(yī)源性皮膚損傷的報道。本研究通過對腫瘤病人醫(yī)源性皮膚損傷的現(xiàn)況進行調(diào)查，進一步分析其影響因素，為后續(xù)有效的預(yù)防和針對性的干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2020年6月—2020年12月采用便利抽樣方法，選取廣州市某三級甲等腫瘤專科醫(yī)院的成人住院病人為研究對象。納入標準：年齡≥18歲、可正常溝通和交流、同意參加調(diào)查。排除標準：入院前已發(fā)生皮膚破損、先天性皮膚疾病、與腫瘤治療無關(guān)的皮膚損傷、精神或認知障礙。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 研究者自行設(shè)計一般資料調(diào)查表，包括年齡、性別、住院時間、護理級別、科室、治療方式、進食方式、最近一次白蛋白和血紅蛋白指標等。

1.2.2 腫瘤病人醫(yī)源性皮膚損傷調(diào)查問卷 該問卷由研究者參考國內(nèi)外文獻[3,6-7]，咨詢傷口護理專家后自行設(shè)計。該問卷的內(nèi)容包括皮膚損傷的類型、皮膚損傷可能的原因、皮膚損傷處理的情況3部分。該問卷已經(jīng)過有豐富的相關(guān)研究經(jīng)驗的科研專家及臨床專業(yè)人員(1名高校護理學院的研究方向為腫瘤治療的教授、1 名腫瘤外科教授、1名腫瘤內(nèi)科教授、1 名腫瘤外科副主任護師、1名腫瘤外科主任護師) 審核、修改并進行了內(nèi)容效度評定，專家評定內(nèi)容效度為0.81，Cronbach′s α系數(shù)為 0.87。①皮膚損傷的類型：機械性皮膚損傷，即經(jīng)皮血氧飽和度探頭、膠布或敷料撕除、各類管道壓迫、壓力性損傷；藥物性皮膚損傷，即藥物外滲、藥物引致的皮膚改變(痤瘡樣皮損)；化學性皮膚損傷，即消毒液(碘酒、碘伏、過氧化氫等)引起的皮膚損傷。②皮膚損傷的評估：包括皮膚損傷累及的范圍大小、組織情況、顏色、嚴重程度、周圍皮膚情況等。③皮膚損傷可能的原因：病人自身營養(yǎng)狀況差，存在壓力性損傷發(fā)生的風險(使用Waterlow風險評估量表評估判斷是否存在壓力性損傷發(fā)生風險)，使用黏性膠布或敷料，黏性膠布或敷料不恰當移除，醫(yī)護人員意識薄弱等。④皮膚損傷處理：皮膚損傷的處理措施、轉(zhuǎn)介、上報等具體情況。

1.3 調(diào)查方法與質(zhì)量控制 研究開展前由研究者對研究小組成員統(tǒng)一進行醫(yī)源性皮膚損傷相關(guān)知識和判別、問卷填寫等事項的培訓。研究小組成員由各科的壓瘡小組聯(lián)絡(luò)員組成，按不同的年資和層級3人組成1個調(diào)查小組。對符合納入排除條件的病人在進行皮膚檢查前，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員采用統(tǒng)一語言對病人進行解釋，并簽署知情同意書。皮膚檢查的地點為病人所在的病房，清除陪人后床簾遮擋，確保病人隱私和無外界干擾。病人皮膚狀況的判定需調(diào)查小組3位成員一致通過方可確認，如出現(xiàn)皮膚損傷類型判斷有歧義、混淆的，需報告研究者，由研究者進行確認。本研究的研究者為獲得專業(yè)資質(zhì)且從事腫瘤護理7年的造口治療師，對腫瘤治療相關(guān)皮膚損傷的判別和處理經(jīng)驗豐富，可準確判斷腫瘤病人皮膚損傷的類型。

本研究嚴格遵循知情同意原則、保密原則和自愿原則。問卷填寫完成后當場收回，當場檢查填寫質(zhì)量并補充。本研究共調(diào)查了736例病人，回收有效問卷 736份，有效回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料 本研究共調(diào)查736例腫瘤住院病人，年齡(53.46±13.30)歲，住院時間2～76(8.48±7.24)d，最近一次白蛋白(39.78±6.16)g/L，最近一次血紅蛋白(120.75±21.80)g/L，其他一般資料見表1。

表1 病人一般資料(n=736)

2.2 病人醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生情況 本研究736例腫瘤住院病人中，30例發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷，發(fā)生率4.08%，其中23例為機械性損傷，5例為藥物性損傷，2例為化學性損傷。手術(shù)治療的病人中13例(3.07%)發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷，化療病人中9例(4.25%)發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷；接受放療的病人中，8例(8.00%)發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷。

2.3 腫瘤住院病人醫(yī)源性皮膚損傷的原因 本研究中23例發(fā)生醫(yī)源性機械性皮膚損傷的腫瘤住院病人，12例(52.17%)為不恰當?shù)乃撼z布導致的皮膚撕脫。其他醫(yī)源性機械性皮膚損傷的原因見表2。

表2 腫瘤住院病人醫(yī)源性機械性皮膚損傷的原因分析(n=23)

2.4 腫瘤住院病人醫(yī)源性皮膚損傷的因素分析

2.4.1 單因素分析 單因素分析只顯示有統(tǒng)計學意義的結(jié)果，結(jié)果顯示腫瘤住院病人發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷與治療方式、有無壓力性損傷風險、住院時間有關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 腫瘤住院病人醫(yī)源性皮膚損傷的單因素分析 單位：例

2.4.2 多因素分析 以發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷為因變量，將單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的3個變量作為自變量進行Logistic回歸分析。自變量賦值見表4。結(jié)果顯示，有壓力性損傷風險、手術(shù)治療、住院時間≥15 d是腫瘤住院病人發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷的獨立風險(P<0.05)。詳見表5。

表4 自變量賦值情況

表5 腫瘤住院病人醫(yī)源性皮膚損傷的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 膠布撕除、固定帶固定過緊、骨突處和醫(yī)療器械壓迫是導致腫瘤住院病人醫(yī)源性皮膚損傷的主要原因 本研究結(jié)果顯示，736例病人中30例發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷，發(fā)生率為4.08%。高于葛海嬌[8]報道的非腫瘤住院病人0.85%的發(fā)生率。導致腫瘤住院病人醫(yī)源性皮膚損傷的主要原因包括膠布撕除、局部皮膚受壓(壓力性損傷)、管道壓迫、呼吸面罩壓迫、經(jīng)皮血氧飽和度探頭壓迫固定帶過緊，與楊童玲等[7]針對新生兒的研究結(jié)果類似。研究指出，住院病人院內(nèi)發(fā)生皮膚撕脫傷最常見的發(fā)生原因為不恰當?shù)乃撼ば阅z布或敷料[9-10]。腫瘤病人由于疾病原因，皮膚彈性差，尤其是接受放化療后機體抵抗力減退，皮膚變薄，屏障作用降低，敏感性升高與正常人群的皮膚相比，腫瘤病人的皮膚更易于受損或破損后不容易愈合[6]。此外，本研究中57.61%(424/736)的病人接受了手術(shù)治療，術(shù)后傷口通常需要每日或數(shù)日更換敷料，滲液量較多的傷口甚至需要每日更換多次敷料，同一部位重復(fù)撕除膠布或敷料會對皮膚造成損傷[10]。敷料更換過程涉及原有固定膠布的撕除、敷料移除、干潔膠布的粘貼。有研究指出，換藥過程被認為是最痛苦的操作之一，在換藥時若缺乏必要的皮膚保護技巧，皮膚表層會因敷料及固定膠布的移除而受損，導致病人疼痛、傷口感染風險增加[11]。研究指出，對皮膚脆弱的病人，在撕除膠布前用生理鹽水浸濕黏膠或使用專用溶解黏膠的液體敷料如剝離劑協(xié)助去除膠布，粘貼時從中間向兩側(cè)無張力撫平[12-13]，可有效減少醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生。

本研究中5例(21.74%)病人因腹帶固定過緊導致醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生。術(shù)后固定帶如胸帶、腹帶等的加壓而造成傷口周圍皮膚的末梢循環(huán)不良。而經(jīng)過放療、化療后再手術(shù)的病人更因放射線和化療藥物對局部皮膚的成纖維細胞及血管內(nèi)皮細胞再生能力有抑制、損傷作用,導致皮膚微血管損害、營養(yǎng)障礙而容易發(fā)生損傷[14]。提示使用胸帶、腹帶等固定的病人應(yīng)關(guān)注其皮膚的狀態(tài)，在保證固定有效性的前提下建議適當進行減張?zhí)幚?，盡早解除受壓局部皮膚的壓力，以減輕緩解受傷局部皮膚的壓力，胸帶、腹帶捆綁過緊對局部皮膚造成損害。

值得注意的是，本研究中5例病人因醫(yī)療器械壓迫(管道、呼吸面罩和經(jīng)皮血氧飽和度探頭)所致醫(yī)源性皮膚損傷，占醫(yī)源性皮膚損傷原因的13.33%，與Jackson等[15]的一項系統(tǒng)評價所報道的14%接近。腫瘤病人因疾病代謝狀態(tài)和相關(guān)治療的影響，其皮膚對外源性壓力、摩擦力、潮濕等因素的耐受性下降，當局部持續(xù)受壓未及時緩解，組織持續(xù)缺血缺氧而出現(xiàn)壓力性損傷。研究認為，皮膚表面、皮下組織的溫度和濕度受皮膚與器械之間界面空氣流動的影響，器械的長時間持續(xù)作用將削弱局部皮膚組織的耐受性[16]。2019年壓力性損傷指南建議[17]，皮膚的評估和保護應(yīng)作為壓力性損傷預(yù)防的優(yōu)先考慮措施，對存在壓力性損傷風險的病人，建議使用記憶性充氣床墊。同時特別指出，在進行皮膚評估時應(yīng)關(guān)注醫(yī)療器械和器械周圍的皮膚是否存在損傷的跡象并作為日常護理工作的組成部分。

3.2 接受手術(shù)治療、住院時間越長、有罹患壓力性損傷風險的腫瘤病人更傾向于發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷 本研究結(jié)果顯示，接受手術(shù)治療、住院時間≥15 d、有罹患壓力性損傷風險是導致腫瘤病人發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷的獨立風險因素。根治性的腫瘤外科手術(shù)后，大多數(shù)病人因手術(shù)傷口疼痛、活動受限導致體位變換和自主活動減少，同時機體營養(yǎng)失衡進一步導致組織的耐受性下降，皮膚發(fā)生壓力性損傷的風險較高。有研究顯示，皮膚和軟組織的耐受力是壓力性損傷的關(guān)鍵因素。皮膚和軟組織耐受性較差的病人，局部皮膚持續(xù)受壓較短時間即可出現(xiàn)壓力性損傷。此外，手術(shù)治療的病人因傷口或管道包扎固定、生命體征的監(jiān)測等需要大量使用敷料或黏性膠布、黏性產(chǎn)品如電極片，局部皮膚極易因敷料、膠布等黏性材料的反復(fù)移除而導致破損，且已被證實是導致住院病人發(fā)生皮膚撕脫的重要原因[18]。此外，本研究的結(jié)果提示隨著病人住院時間的延長，發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷的風險增加，這可能與更長的住院時間內(nèi)，病人的皮膚接受各類消毒劑、黏性產(chǎn)品和醫(yī)療護理操作更多，發(fā)生破損的潛在風險增加有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，有罹患壓力性損傷風險是導致住院腫瘤病人發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷的影響因素。從本研究中使用的壓力性損傷風險評估工具Waterlow量表的判別項目上看，住院腫瘤病人大多存在不同程度營養(yǎng)失衡、多種藥物使用(如抗生素、止痛藥、化療藥物)和活動受限，部分病人還伴有神經(jīng)、感知覺障礙等問題，這些特點往往導致病人的皮膚耐受性、組織成分、氧合灌注、彈性發(fā)生改變而削弱防御功能，當皮膚遇到外界機械性、藥物、理化刺激時受損的屏障功能無法正常發(fā)揮抵御作用而導致醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生[19-20]。提示對腫瘤住院病人進行準確、及時的壓力性損傷風險評估，明確病人的皮膚狀態(tài)、感知覺、組織關(guān)注等整體健康情況，分析可能存在的風險因素，通過針對性的預(yù)防措施，減少乃至避免壓力性損傷的發(fā)生，在一定程度上可降低病人皮膚發(fā)生醫(yī)源性損傷的風險，維持病人皮膚的完整性。

綜上所述，膠布撕除、固定帶固定過緊、骨突處和醫(yī)療器械壓迫是導致腫瘤住院病人醫(yī)源性皮膚損傷的主要原因，接受手術(shù)治療、住院時間越長、有罹患壓力性損傷風險的腫瘤病人更易發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷。臨床工作中應(yīng)通過相關(guān)知識和技能的培訓規(guī)范醫(yī)護人員醫(yī)用膠布、醫(yī)療器械的使用，重點關(guān)注手術(shù)治療和住院時間較長的病人，加強病人骨突處和與固定帶、醫(yī)療器械等接觸皮膚的評估和護理，以期降低腫瘤住院病人醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生。