基于精準(zhǔn)護理理念的腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測對全身麻醉病人不同拔管時機術(shù)后恢復(fù)的效果評價

陳曉霞，馬麗芳，邢艷紅，李芳麗，王小艷

目前在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)健康理念的指導(dǎo)下，結(jié)合我國目前護理工作發(fā)展的狀況，精準(zhǔn)臨床護理可以利用精準(zhǔn)的設(shè)備，提升護理人員的護理技能，從而帶動護理工作進(jìn)入精準(zhǔn)化時代[1]。目前隨著手術(shù)間利用率的不斷提高，越來越多的麻醉科將全身麻醉后的病人集中到麻醉恢復(fù)室(Post Anesthesia Care Unit,PACU)實施蘇醒拔管[2]，作為PACU主體的麻醉護士，氣管導(dǎo)管拔除及拔管病人的管理成為PACU麻醉護士的主要工作內(nèi)容[3]。在全身麻醉恢復(fù)期，隨著麻醉藥物的代謝，病人的麻醉深度逐漸變淺，意識逐漸恢復(fù)，清醒后病人對氣管導(dǎo)管的刺激作用難以耐受，且在病人完全清醒并符合拔管指證的條件下，邊吸痰邊拔除氣管導(dǎo)管時由于吸痰和拔管雙重刺激會使病人出現(xiàn)循環(huán)及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[4]，常表現(xiàn)為血壓升高、心率加快、血氧飽和度(SpO2)下降、劇烈嗆咳及躁動，部分病人甚至還會出現(xiàn)喉頭水腫、喉痙攣、支氣管痙攣等呼吸道并發(fā)癥，更嚴(yán)重者需進(jìn)行非計劃二次插管。國外有研究顯示鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物能夠減少吸痰刺激帶來的機體應(yīng)激反應(yīng)[5]，全身麻醉后病人在適當(dāng)鎮(zhèn)靜深度下吸痰后拔除氣管導(dǎo)管，有助于病人安全、舒適地度過全身麻醉恢復(fù)期。目前臨床工作中最常使用Ramsay鎮(zhèn)靜評分[6]來判斷病人的鎮(zhèn)靜程度，但因評分過程中存在較多的主觀及客觀因素，醫(yī)護人員常因不能精確判定病人鎮(zhèn)靜深度，而導(dǎo)致病人因拔管刺激出現(xiàn)循環(huán)及呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥。為確保PACU病人的安全與護理質(zhì)量，PACU護士在了解全身麻醉蘇醒期病人氣道管理特點的基礎(chǔ)上還需要具備識別、篩選、動態(tài)監(jiān)測和分析評估護理風(fēng)險的能力。而護理風(fēng)險評估是護理程序的首要環(huán)節(jié)，也是對術(shù)后病人進(jìn)行綜合全面評估的過程，其精準(zhǔn)性可直接影響護理質(zhì)量和工作效率。腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)監(jiān)測作為一個連續(xù)實時反映麻醉深度的腦部監(jiān)測指標(biāo)，能客觀準(zhǔn)確反映病人意識消失或恢復(fù)的過程[7]。目前大多數(shù)研究主要用于全身麻醉病人手術(shù)中麻醉深度監(jiān)測，以預(yù)防術(shù)中窒息的發(fā)生，很少用于判斷拔管時機。本研究旨在借助于BIS對全身麻醉蘇醒期病人意識水平進(jìn)行監(jiān)測，以便準(zhǔn)確判斷麻醉術(shù)后拔管時機。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月—2019年12月收治的無聽力及智力障礙、無呼吸道相關(guān)疾病、可正常交流的病人作為研究對象，排除有嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病、肝腎功能異常者。手術(shù)范圍選擇普外科、泌尿科、婦產(chǎn)科、腫瘤外科，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級，年齡18～70歲的全身麻醉手術(shù)后病人作為研究對象。所有病人均采用全身靜脈麻醉，術(shù)畢等待病人自然清醒。

1.2 分組及拔管方法 按隨機數(shù)字表法將病人分為A組、B組、C組，每組30例，3組病人入室時常規(guī)備好吸引裝置進(jìn)行吸痰，吸痰時負(fù)壓均設(shè)置為40.0～53.3 kPa，每次吸痰時間均小于15 s，吸痰后均給予膨肺。而后根據(jù)病人情況按需吸痰并膨肺。病人入PACU后持續(xù)給予小劑量丙泊酚維持合適的麻醉深度，待病人自主呼吸恢復(fù),肌松監(jiān)測正常[4次成串刺激(TOF)≥0.9]，潮氣量達(dá)到8～10 mL/kg，呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸頻率16～20/min，吸空氣后SpO2>95%。A組病人在BIS值為65～74時拔管，B組病人在BIS值為75～84時拔管，C組病人在BIS值≥85時拔管，3組病人拔管后均給予面罩吸氧。BIS值用0～100表示，數(shù)字變小表示大腦的抑制程度加深，85～100為清醒狀態(tài)，65～85為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～65為麻醉狀態(tài)，<40表示麻醉過深狀態(tài)[8]。待所有病人BIS值達(dá)到90以上且改良Aldrete評分≥9分時送回病房，第2天進(jìn)行術(shù)后訪視。

1.3 精準(zhǔn)護理 3組病人均給予精準(zhǔn)護理。

1.3.1 成立精準(zhǔn)化護理管理團隊 成立以護士長、麻醉醫(yī)生、責(zé)任組長、責(zé)任護士組成的精準(zhǔn)化護理管理團隊，并由護士長對團隊成員進(jìn)行精準(zhǔn)護理理念及精準(zhǔn)護理內(nèi)容的培訓(xùn)與考核。精準(zhǔn)化護理是在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上提出的護理理念，結(jié)合我國目前護理工作發(fā)展的狀況，精準(zhǔn)臨床護理可以利用精準(zhǔn)的設(shè)備，提升護理人員的護理技能，從而帶動護理工作進(jìn)入精準(zhǔn)化時代[1]。精準(zhǔn)化護理是指針對病人病情進(jìn)行表型分析或表型深分析，在合適的時間對病人進(jìn)行個體化、精準(zhǔn)化的護理實踐[9]。

1.3.2 實施精準(zhǔn)化的護理措施 ①氣管拔管的精準(zhǔn)化評估：培訓(xùn)氣道管理相關(guān)知識，使護理人員具備預(yù)見性護理評估的能力，以便提前做好干預(yù)措施。在氣管導(dǎo)管拔除前護士做好充分的評估與準(zhǔn)備，其中護士拔管前評估的正確性以護士評估可以拔管后獲得麻醉醫(yī)生同意為標(biāo)準(zhǔn)。②制定麻醉恢復(fù)室氣管拔管的標(biāo)準(zhǔn)化工作流程(standard operation procedure，SOP)，制定氣管拔管相關(guān)制度與流程，內(nèi)容主要包括評估項目、物品準(zhǔn)備、氣管插管病人入室流程、病人疾病交接詳細(xì)內(nèi)容、交接記錄單的書寫，出室流程及各種突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，準(zhǔn)備可視化氣管插管設(shè)備、并備好困難氣道車。建立氣管插管病人詳細(xì)記錄單，詳細(xì)記錄氣管插管病人病情。嚴(yán)格做到精準(zhǔn)化管理。③制定PACU氣管導(dǎo)管拔除后的觀察指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo) ①記錄3組病人拔管前、拔管后、拔管后5 min、拔管后30 min心率、血壓、SpO2情況。②記錄3組病人出現(xiàn)強烈嗆咳的例數(shù)。③記錄3組病人發(fā)生并發(fā)癥(舌后墜、喉頭水腫、喉痙攣、氣管痙攣、低氧血癥等)及非計劃二次插管情況。

2 結(jié)果

2.1 3組病人基線資料比較(見表1)

表1 3組病人基線資料比較

2.2 3組病人生命體征變化幅度比較 拔管后C組病人心率變化幅度大于A組和B組(P<0.05)，拔管后5 min、30 min 3組病人心率變化幅度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。拔管后C組病人收縮壓和舒張壓變化幅度大于A組和B組(P<0.05)，拔管后5 min、30 min 3組病人收縮壓和舒張壓變化幅度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。拔管后30 min A組病人SpO2變化幅度大于C組和B組(P<0.05)，拔管后、拔管后5 min 3組病人SpO2變化幅度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 3組病人心率、血壓、SpO2變化幅度比較

2.3 3組病人嗆咳發(fā)生率比較(見表3)

表3 3組病人嗆咳發(fā)生率比較 單位：例(%)

2.4 其他 3組病人均未發(fā)生舌后墜、喉頭水腫、喉痙攣、氣管痙攣、低氧血癥等并發(fā)癥及非計劃二次插管。

3 討論

氣管插管是全身麻醉手術(shù)過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，作為PACU主體的麻醉護理人員，在氣管插管拔管過程中可能引起心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)反應(yīng)會增加手術(shù)風(fēng)險、延長術(shù)后恢復(fù)時間以及降低病人就醫(yī)體驗[10]。這些反應(yīng)的可能原因是選擇的拔管時機與所對應(yīng)的麻醉深度不匹配[11]。因此，在全身麻醉蘇醒過程中配合醫(yī)生選擇合適的拔管時機在減少拔管反應(yīng)方面至關(guān)重要。在如今精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念同樣貫穿護理工作的各個方面[12]。護理工作的精準(zhǔn)化，不僅可以使病人在麻醉蘇醒期消除或減輕緊張的心理狀態(tài)，同時也可提高病人的安全感和信任感，提高就醫(yī)滿意度，更有利于保證麻醉和手術(shù)的順利進(jìn)行，提高安全性[13]。目前對于麻醉深度的監(jiān)測技術(shù)才剛剛起步[14]，其中最常用技術(shù)之一就是BIS，它通過處理腦電圖信號反饋出的數(shù)值可以反映病人意識水平。BIS 的應(yīng)用無疑使得麻醉護理工作進(jìn)一步精準(zhǔn)化。

本研究3組病人全部實施精準(zhǔn)化護理，C組病人在拔管即刻的嗆咳發(fā)生率、拔管后心率波動幅度、拔管后收縮壓和舒張壓變化幅度均較A組、B組更高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。拔管時的嗆咳可能是由于喉脊髓反射的恢復(fù)引起，而血壓及心率的變化可能是由于喉反射和喉神經(jīng)反射引起的兒茶酚胺水平的變化有關(guān)[15]。C組病人在分組時定位在BIS系統(tǒng)所認(rèn)定的清醒區(qū)間，表明病人隨著麻醉由深入淺的過程中，保護性反射活動也在逐漸恢復(fù)并對身體機能造成影響[16]，這種影響在拔管后5 min和30 min時均未表現(xiàn)，僅在拔管即刻出現(xiàn)。3組病人SpO2變化在拔管即刻和拔管后5 min的變化幅度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，僅在拔管后30 min A組變化幅度相較C組、B組更高(P<0.05)，可能是由于樣本量不夠?qū)е?，雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在臨床實際工作中SpO2變化幅度太小，沒有實際意義。但是較深度麻醉狀態(tài)下拔管，有可能會出現(xiàn)舌后墜、下頜松弛、缺氧以及通氣困難[17]，這無疑增加了風(fēng)險，因此在麻醉深度的選擇上應(yīng)介于清醒和深度麻醉之間。結(jié)合本研究結(jié)果，A組、B組病人拔管造成的不良刺激較少、呼吸循環(huán)系統(tǒng)的波動較低，且A組、B組病人位于BIS系統(tǒng)認(rèn)定的清醒和深度麻醉之間的鎮(zhèn)靜狀態(tài),因此在BIS值為65～84時拔管，病人的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)波動幅度較小，能最大限度降低因拔管對病人造成的不良刺激。

綜上所述，通過實施有效的精準(zhǔn)化護理措施，PACU護理人員對氣管導(dǎo)管進(jìn)行預(yù)見性的評估和準(zhǔn)備，并在氣管插管拔管前做好精細(xì)化的護理干預(yù)措施，使用BIS對全身麻醉蘇醒期病人意識水平進(jìn)行監(jiān)測，可以準(zhǔn)確判斷麻醉術(shù)后拔管時機，能最大限度降低因拔管對病人造成的不良刺激，減少恢復(fù)期病人血流動力學(xué)的波動，從而減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，提高蘇醒質(zhì)量進(jìn)而提高病人滿意度。但是由于本研究為單中心的研究，且樣本量較小，對全身麻醉病人拔管時造成影響的因素較多，可能不只是拔管的時機，也可能與拔管人員的熟練度、麻醉方式[18]、性別[19]以及是否吸煙[20]等因素有關(guān)，結(jié)果可能存在偏倚。未來仍需要大樣本、多中心研究驗證本研究結(jié)論。在今后的臨床工作中還需對精準(zhǔn)化護理措施不斷進(jìn)行完善，對BIS在全身麻醉蘇醒期病人意識水平的監(jiān)測進(jìn)行長期的觀察分析，進(jìn)一步提高其在臨床實際工作中的應(yīng)用價值。