加強(qiáng)圍手術(shù)期綜合管理 保障老年患者手術(shù)安全
——《老年非心臟手術(shù)圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理指南2021》解讀

——文圖/《中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》 主筆 潘 鋒 通訊員 張英杰

由解放軍總醫(yī)院國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心、中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)共同主辦，解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心承辦的“中國(guó)老年醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新大會(huì)暨2021 國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心學(xué)術(shù)年會(huì)”，11 月6 日至9 日在北京以線上形式舉行。在本屆年會(huì)上，正式發(fā)布了《老年非心臟手術(shù)圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理指南2021》（簡(jiǎn)稱《指南》），《指南》對(duì)老年患者術(shù)前評(píng)估內(nèi)容、術(shù)前慢性疾病狀態(tài)及藥物管理、并發(fā)癥的防控等方面給予了最新的臨床建議和推薦，旨在通過(guò)對(duì)圍手術(shù)期進(jìn)行全面綜合評(píng)估，制訂合理的干預(yù)措施以有效提高臨床醫(yī)療質(zhì)量和效率?！吨改稀返耐ㄓ嵶髡叻謩e是解放軍總醫(yī)院國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心高德偉教授、程芮教授、高凌根教授和李天志主任。

圍手術(shù)期管理涵蓋治療全過(guò)程

高德偉教授介紹說(shuō)，圍手術(shù)期是指圍繞手術(shù)的一個(gè)全過(guò)程，最早是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止。近年來(lái)，隨著圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)的興起，圍手術(shù)期的概念也得到了延伸，目前指從患者決定接受手術(shù)治療開(kāi)始，直至人體功能基本康復(fù)的整個(gè)過(guò)程，包含術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的一段時(shí)間。圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)旨在為手術(shù)患者提供最佳的治療，直至完全康復(fù)，目的是改善結(jié)局并減少并發(fā)癥。

我國(guó)已步入老齡化社會(huì)，老年人罹患的許多疾病如惡性腫瘤、心血管疾病、骨折、外科急癥等需要外科干預(yù)，隨著老年醫(yī)學(xué)、外科微創(chuàng)技術(shù)及麻醉水平的提高，越來(lái)越多的高齡患者可以安全地接受手術(shù)。但是，老年患者免疫力低下，圍手術(shù)期并存疾病多，重要器官功能發(fā)生退行性改變，儲(chǔ)備能力和代償能力減退，在高齡、復(fù)雜、危重外科患者人群中，圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率、致殘率、病死率以及醫(yī)療費(fèi)用均較高，這已經(jīng)成為醫(yī)患關(guān)注的焦點(diǎn)，以保障手術(shù)安全為目的的圍手術(shù)期綜合管理逐漸受到重視。圍手術(shù)期管理的目的是最大限度降低手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)，盡可能保障手術(shù)安全，降低手術(shù)死亡率，減少住院時(shí)間和手術(shù)費(fèi)用，從而改善患者的生活質(zhì)量，提高公眾的健康水平。

高德偉教授介紹說(shuō)，在老年醫(yī)學(xué)及保健方面，解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心一直走在國(guó)內(nèi)前列，1986年組建了國(guó)內(nèi)首支圍手術(shù)期管理專業(yè)隊(duì)伍——老年外科圍手術(shù)期管理團(tuán)隊(duì)。經(jīng)過(guò)30 多年的探索發(fā)展，中心形成了一套完整的圍手術(shù)期管理新模式?！笆嗄陙?lái)，我們的圍手術(shù)期管理模式極大程度提高了手術(shù)的安全性及患者就醫(yī)體驗(yàn)，不斷突破手術(shù)高齡的極限，手術(shù)患者平均年齡超過(guò)78 歲，遠(yuǎn)高于全國(guó)平均67 歲的水平。其中，每年80歲以上高齡老年手術(shù)超過(guò)40%，90歲以上患者手術(shù)超過(guò)10%，最高手術(shù)患者年齡達(dá)108 歲，且無(wú)一例因術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥死亡?！?/p>

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)圍手術(shù)期綜合評(píng)估和管理高度重視，美國(guó)、加拿大、意大利等國(guó)相繼發(fā)布了多個(gè)相關(guān)共識(shí)與指南，提出了圍手術(shù)期綜合評(píng)估和管理的處置流程和診治原則，對(duì)規(guī)范圍手術(shù)期的臨床診治行為、提高診療水平提供了重要參考。中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)和解放軍總醫(yī)院老年學(xué)教研室聯(lián)合制定的《老年患者術(shù)前評(píng)估中國(guó)專家建議（2015）》等指出，制定手術(shù)決策應(yīng)從綜合考慮其功能狀態(tài)、預(yù)期壽命，通過(guò)多學(xué)科合作的管理模式進(jìn)行綜合術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期管理，最大程度地降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少可能的并發(fā)癥。但目前國(guó)內(nèi)尚缺乏在這一領(lǐng)域的臨床實(shí)踐指南，為此中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)危重癥分會(huì)圍手術(shù)期管理學(xué)組、國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心（解放軍總醫(yī)院）聯(lián)合解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心綜合外科團(tuán)隊(duì)，結(jié)合35 年老年外科圍手術(shù)期保健的豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，在上述指南與共識(shí)的基礎(chǔ)上，按照國(guó)際和國(guó)內(nèi)指南制定的方法與步驟制定了《指南》。

《指南》強(qiáng)調(diào)對(duì)所有擬進(jìn)行手術(shù)的老年患者必須進(jìn)行圍手術(shù)期綜合評(píng)估，以了解是否可耐受手術(shù)治療和相關(guān)圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，并制訂決策和詳盡精細(xì)的圍手術(shù)期管理計(jì)劃。圍手術(shù)期評(píng)估和管理涵蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全過(guò)程，內(nèi)容主要包括患者病史和系統(tǒng)回顧、相關(guān)體格檢查、一般健康情況評(píng)估、預(yù)期治療目標(biāo)、是否虛弱、認(rèn)知功能狀態(tài)、跌倒史、營(yíng)養(yǎng)狀況、目前使用藥物、向患者和（或）家屬交代病情并進(jìn)行術(shù)前宣教、鼓勵(lì)患者術(shù)前戒煙及有利于術(shù)后康復(fù)的預(yù)防性鍛煉、處理并優(yōu)化可影響手術(shù)的慢性疾病、圍手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估、圍手術(shù)期藥物管理、術(shù)前禁食指導(dǎo)、圍手術(shù)期液體管理、電解質(zhì)平衡、器官功能的維護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持、血糖、血栓與出血的管理，術(shù)后譫妄、術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后疼痛管理計(jì)劃等。

加強(qiáng)心血管病等慢病術(shù)前綜合管理

程芮教授介紹，《指南》認(rèn)為老年人罹患多種慢性疾病，器官儲(chǔ)備功能下降、日常生活能力降低，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率顯著升高，在圍手術(shù)期進(jìn)行全面的綜合評(píng)估，制訂合理的干預(yù)措施，可以有效提高臨床醫(yī)療質(zhì)量和效率。推薦患者術(shù)前進(jìn)行老年綜合評(píng)估、進(jìn)行吞咽功能評(píng)估、進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估、進(jìn)行衰弱評(píng)估、進(jìn)行慢病評(píng)估和進(jìn)行日常生活能力評(píng)估。

在老年心血管系統(tǒng)評(píng)估與管理方面，《指南》推薦詳細(xì)了解患者既往心血管疾病病史，推薦采用Dukes 活動(dòng)狀態(tài)指數(shù)評(píng)估接受中等風(fēng)險(xiǎn)以上手術(shù)的老年人群日?；顒?dòng)能力，推薦采用改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)估老年人圍手術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)，推薦有心血管危險(xiǎn)因素的老年人群術(shù)前常規(guī)行12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。不推薦老年人術(shù)前常規(guī)檢查運(yùn)動(dòng)心電圖，不推薦老年人術(shù)前常規(guī)檢查靜息超聲心動(dòng)圖，不推薦老年人群常規(guī)術(shù)前行冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影。推薦接受非心臟手術(shù)的老年人術(shù)前檢測(cè)NTproBNP 或BNP，對(duì)于擬進(jìn)行非心臟手術(shù)的穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈疾病患者，不推薦行術(shù)前預(yù)防性冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建。

在圍手術(shù)期心血管用藥方面，《指南》推薦長(zhǎng)期服用β 受體阻滯劑的患者，在圍手術(shù)期繼續(xù)使用β受體阻滯劑；無(wú)長(zhǎng)期治療指征患者，不推薦術(shù)前24 小時(shí)內(nèi)啟用β 受體阻滯劑來(lái)改善圍手術(shù)期結(jié)局；推薦術(shù)后應(yīng)根據(jù)臨床情況指導(dǎo)β 受體阻滯劑的治療；推薦圍手術(shù)期患者有超過(guò)3 個(gè)RCRI 風(fēng)險(xiǎn)因素高?；颊?，建議術(shù)前7 天開(kāi)始使用β受體阻滯劑；推薦非心臟手術(shù)前24 小時(shí)停用ACEI/ARB 類藥物，如果患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定則在手術(shù)后第2 天恢復(fù)使用；推薦圍手術(shù)期在接受他汀類藥物的患者中繼續(xù)他汀類藥物治療；推薦對(duì)于接受血管外科手術(shù)的患者，圍手術(shù)期開(kāi)始使用他汀類藥物；不推薦啟用鈣通道阻滯劑以預(yù)防圍手術(shù)期心血管事件，推薦服用阿司匹林用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防的患者應(yīng)在圍手術(shù)期中停用阿司匹林，推薦長(zhǎng)期接受阿司匹林二級(jí)預(yù)防心血管事件的患者（植入冠狀動(dòng)脈支架的患者除外），建議在出血風(fēng)險(xiǎn)極高的手術(shù)中斷阿司匹林給藥；推薦在停用替格瑞洛和氯吡格雷后推遲（半緊急）手術(shù)至少5 天，使用普拉格雷的情況下推遲7 天，除非患者有缺血事件的高風(fēng)險(xiǎn)；推薦根據(jù)患者既往血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)和圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)，采用個(gè)體化方法確定是否需要“橋接抗凝”；推薦擬接受手術(shù)的口服抗凝劑患者評(píng)估肌酐清除率；推薦對(duì)于接受低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者和大多數(shù)眼科手術(shù)，僅應(yīng)在術(shù)前1 天停用NOAC；推薦對(duì)于中等和高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)前，腎功能正常患者術(shù)前2～3 天停用NOAC，腎功能不全則手術(shù)前3～4 天停藥。

圍手術(shù)期并發(fā)癥管理

程芮教授介紹說(shuō)，加強(qiáng)老年外科術(shù)后圍手術(shù)期氣道管理、肺功能保護(hù)及降低肺部并發(fā)癥對(duì)于手術(shù)成功和改善預(yù)后至關(guān)重要。《指南》推薦評(píng)估呼吸系統(tǒng)圍手術(shù)期并發(fā)癥危險(xiǎn)因素并在可能的情況下降低危險(xiǎn)因素，推薦使用（ARISCAT）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)術(shù)后肺部并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估，不推薦常規(guī)應(yīng)用肺功能檢查預(yù)測(cè)術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，推薦存在運(yùn)動(dòng)耐量下降、不明原因呼吸困難、吸煙超過(guò)20 年、慢性阻塞性肺疾病或間質(zhì)性肺疾病的患者術(shù)前做PFT，推薦PFT 有異?；颊呖蛇M(jìn)一步行CPET 等運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，不推薦常規(guī)術(shù)前動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)術(shù)后肺部并發(fā)癥進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層?！吨改稀窂?qiáng)調(diào)，多種危險(xiǎn)因素可增加術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，管理措施主要包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三個(gè)階段。

《指南》推薦所有擬行擇期手術(shù)患者盡快戒煙，術(shù)前至少戒煙8 周以上，推薦術(shù)前對(duì)基礎(chǔ)慢性肺疾病給予最佳治療，推薦患者進(jìn)行術(shù)前鍛煉和肺康復(fù)，推薦對(duì)高?；颊卟扇∩詈粑?xùn)練或誘發(fā)性呼吸訓(xùn)練等有益的術(shù)后干預(yù)措施，鼓勵(lì)積極術(shù)后止痛，早期活動(dòng)。

另外，在圍手術(shù)期腎功能的評(píng)估與維護(hù)方面，《指南》推薦腎臟病改善全球預(yù)后指南血清肌酐標(biāo)準(zhǔn)為圍手術(shù)期急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，不推薦尿量作為術(shù)后早期急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，推薦老年患者術(shù)前控制危險(xiǎn)因素及合并癥，貧血是老年患者一個(gè)重要的AKI 風(fēng)險(xiǎn)因素，建議在術(shù)前糾正，推薦個(gè)體化控制老年患者圍手術(shù)期血壓，術(shù)中平均動(dòng)脈壓60～75 mmHg 較為適宜，盡量縮短圍手術(shù)期腎臟低灌注時(shí)間，推薦個(gè)體化、合理、自由的液體圍手術(shù)期液體治療方案，不推薦呋塞米作為AKI 的常規(guī)預(yù)防用藥。

老年外科手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）是老年外科圍手術(shù)期感染的常見(jiàn)原因，《指南》 推薦根據(jù)藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、抗菌活性、花費(fèi)、安全性來(lái)選擇預(yù)防SSI 的抗生素，推薦術(shù)前30～60 分鐘內(nèi)開(kāi)始給予抗生素治療，以保證在手術(shù)開(kāi)始時(shí)藥物能達(dá)到有效的組織濃度，對(duì)于萬(wàn)古霉素或氟喹諾酮類藥物應(yīng)在術(shù)前120 分鐘內(nèi)開(kāi)始給藥，推薦傷口縫合后不再重復(fù)給予抗生素。

《指南》認(rèn)為，為實(shí)現(xiàn)最佳的手術(shù)治療效果，圍手術(shù)期維持理想的液體容量狀態(tài)至關(guān)重要，低血容量會(huì)導(dǎo)致低心排血量和重要器官灌注不足，血容量過(guò)多則增加心臟負(fù)荷，導(dǎo)致心衰、組織水腫，甚至增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。圍手術(shù)期液體治療包括補(bǔ)充正常生理?xiàng)l件下通過(guò)尿液、汗液、呼吸和糞便持續(xù)丟失的水及電解質(zhì)易和糾正已存在的水和電解質(zhì)不足兩部分。

《指南》推薦對(duì)于預(yù)計(jì)失血量小于500 ml 的侵入性大手術(shù)，推薦采用限制性液體治療方法，推薦動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)用于指導(dǎo)接受侵入性大手術(shù)患者的目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療，推薦平衡電解質(zhì)晶體液用于常規(guī)圍手術(shù)期補(bǔ)液，不推薦圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用膠體液，推薦存在全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、異常體液丟失、液體復(fù)蘇等情況時(shí)每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平，必要時(shí)進(jìn)行糾正，推薦任意24 小時(shí)內(nèi)血清鈉濃度上升＜9 meq/L，推薦腎功能損害（肌酐清除率<30 ml/min）患者補(bǔ)充磷酸鹽的劑量降低至少50%，推薦中至重度低鉀血癥患者，給予靜脈補(bǔ)鉀。

程芮教授介紹，老年外科住院患者中營(yíng)養(yǎng)不良的情況很普遍，需要手術(shù)干預(yù)的營(yíng)養(yǎng)不良患者或擬行重大手術(shù)且預(yù)計(jì)術(shù)后恢復(fù)正常胃腸道功能需要較長(zhǎng)時(shí)間的患者需要營(yíng)養(yǎng)支持?！吨改稀吠扑]對(duì)擬行手術(shù)的老年患者進(jìn)行常規(guī)營(yíng)養(yǎng)篩查，老年患者多患有多種基礎(chǔ)疾病，應(yīng)從疾病的嚴(yán)重程度、實(shí)驗(yàn)室檢查等各方面對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行綜合評(píng)估后診斷，不推薦對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況良好或低營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年患者術(shù)前行營(yíng)養(yǎng)支持治療，老年患者應(yīng)至少滿足20～30 kcal/（kg·d）能量供給和1.0～1.5 g/（kg·d）蛋白質(zhì)攝入，推薦對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療；圍手術(shù)期推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為胃腸道功能正?；蚧菊５睦夏耆耸走x營(yíng)養(yǎng)方式，支持首選口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，根據(jù)個(gè)體情況設(shè)定每日營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)；推薦對(duì)于無(wú)法實(shí)施EN 或EN 無(wú)法提供充足能量和蛋白質(zhì)時(shí)，給予補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)，對(duì)腸道營(yíng)養(yǎng)障礙的患者采用全腸外營(yíng)養(yǎng)。

圍手術(shù)期血液系統(tǒng)相關(guān)疾病管理

高凌根教授指出，老年圍手術(shù)期抗栓管理具有極大挑戰(zhàn)性，因?yàn)槔夏耆巳簽檠ㄅc出血的高危人群，常常合并冠心病、糖尿病、心臟瓣膜病、房顫等慢性病史，需長(zhǎng)期口服抗血小板或抗凝藥物，為預(yù)防術(shù)后心腦血管事件、深靜脈血栓形成而繼續(xù)使用抗栓藥物會(huì)增加手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前短暫中斷抗栓治療會(huì)增加血栓和/或栓塞風(fēng)險(xiǎn)，一旦患者在術(shù)中或術(shù)后出血較多，便需要較長(zhǎng)時(shí)間停用抗凝藥物，從而導(dǎo)致較長(zhǎng)時(shí)間處于血栓/栓塞高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，因此充分評(píng)估老年圍手術(shù)期患者血栓與出血的風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡其利弊，制定安全有效的圍手術(shù)期抗凝決策至關(guān)重要。

《指南》推薦對(duì)存在年齡大于70 歲、合并充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、腎功能衰竭等靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，推薦采用Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估老年圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥（venous thrombus embolism，VTE）風(fēng)險(xiǎn)?！吨改稀氛J(rèn)為，對(duì)于老年外科手術(shù)患者尤其是VTE 高危風(fēng)險(xiǎn)者，積極恰當(dāng)?shù)膰中g(shù)期預(yù)防措施能夠降低VTE 的發(fā)生率和病死率，預(yù)防措施包括基本預(yù)防如早期下床活動(dòng)、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防，機(jī)械性預(yù)防方法包括使用梯度壓力彈力襪和間歇充氣加壓裝置，藥物預(yù)防主要方法是術(shù)前和/或術(shù)后使用抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素、新型口服抗凝藥等，VTE高危患者應(yīng)接受圍手術(shù)期藥物預(yù)防，但需要注意的是藥物預(yù)防可因存在出血風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，因此，應(yīng)在權(quán)衡出血與血栓風(fēng)險(xiǎn)后開(kāi)始使用。

大出血是圍手術(shù)期發(fā)病和死亡的重要原因，《指南》推薦意見(jiàn)推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)卷記錄患者既往出血史和出血家族史以及用藥史，以識(shí)別出血風(fēng)險(xiǎn)高?；颊?；患者既往出血史和家族史以及用藥史，在識(shí)別圍手術(shù)期出血高危風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于常規(guī)使用的凝血篩查試驗(yàn)；建議僅在有陽(yáng)性出血史時(shí)進(jìn)行術(shù)前血小板功能檢查。

貧血是圍手術(shù)期最常見(jiàn)的血液病，《指南》推薦進(jìn)行術(shù)前貧血評(píng)估，有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者在術(shù)前3～8周進(jìn)行貧血評(píng)估，推薦補(bǔ)充鐵劑治療鐵缺乏癥，靜脈補(bǔ)鐵優(yōu)于口服補(bǔ)鐵，如果貧血的其他原因已被排除或糾正，推薦使用促紅細(xì)胞生成素刺激劑。

《指南》 給出了老年圍手術(shù)期輸血管理建議：老年圍手術(shù)期患者應(yīng)遵循限制性輸血原則，推薦Hb＜70 g/L 時(shí)給予輸血；對(duì)于進(jìn)行骨科、心臟手術(shù)及患有心血管疾病的患者，當(dāng)Hb＜80 g/L 時(shí)建議給予輸血；當(dāng)患者出現(xiàn)進(jìn)行性出血或有明顯器官組織缺血缺氧表現(xiàn)，即使其Hb 水平高于輸血指征建議值也應(yīng)考慮輸血。

術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥管理策略

高凌根教授介紹說(shuō)，手術(shù)后疼痛包括軀體痛和內(nèi)臟痛，是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛，圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛不僅要緩解手術(shù)造成的疼痛，還應(yīng)該貫穿術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后全過(guò)程。老年患者由于常常合并多種慢性疾病、合并有多種用藥，存在年齡相關(guān)的臟器功能減退、對(duì)藥物的代謝降低、認(rèn)知功能減退造成的疼痛評(píng)估困難等等多種特殊性，增加了術(shù)后鎮(zhèn)痛的難度。如老年患者術(shù)后疼痛控制不佳可促進(jìn)譫妄，但過(guò)度積極的疼痛管理也可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙、譫妄、鎮(zhèn)靜或跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加，許多鎮(zhèn)痛藥物也可能導(dǎo)致老年人肝腎功能障礙，因此老年人圍手術(shù)期疼痛管理需要在有效的疼痛控制和避免不良反應(yīng)之間達(dá)到良好的平衡。

《指南》 推薦為手術(shù)患者提供以患者和家屬為中心的術(shù)前個(gè)體化教育，術(shù)前教育的內(nèi)容應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)程序、康復(fù)方案、術(shù)后疼痛的程度和模式以及疼痛管理方法和疼痛管理目標(biāo)。推薦對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估，包括慢性內(nèi)科合并疾病、肝腎功能、精神狀態(tài)、伴隨用藥、慢性疼痛史、既往止痛藥尤其是阿片類藥物使用史等，以指導(dǎo)圍手術(shù)期疼痛管理計(jì)劃。推薦根據(jù)老年患者的認(rèn)知功能和言語(yǔ)功，使用針對(duì)性的疼痛評(píng)估工具并定期評(píng)估對(duì)術(shù)后疼痛治療的反應(yīng)并及時(shí)調(diào)整疼痛管理方案，提高圍手術(shù)期疼痛管理質(zhì)量。推薦根據(jù)不同類型手術(shù)實(shí)施個(gè)體化的多模式鎮(zhèn)痛方案，特別是術(shù)后疼痛嚴(yán)重的患者推薦使用多模式鎮(zhèn)痛改善鎮(zhèn)痛效果。推薦阿片類藥物用于老年患者大手術(shù)后中、重度術(shù)后疼痛管理的基礎(chǔ)用藥，推薦老年人使用較低劑量的阿片類藥物，同時(shí)密切監(jiān)護(hù)呼吸抑制、惡心嘔吐等副作用。推薦大手術(shù)后中到重度疼痛需要腸外給藥途徑時(shí)，使用靜脈自控鎮(zhèn)痛進(jìn)行術(shù)后全身鎮(zhèn)痛，有條件者可以應(yīng)用智能化PCA（Ai-PCA）。推薦對(duì)乙酰氨基酚作為多模式鎮(zhèn)痛的一線疼痛治療。推薦非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥作為多模式鎮(zhèn)痛的一線疼痛治療，口服COX-2 抑制劑塞來(lái)昔布可用于無(wú)禁忌證的老年患者接受大手術(shù)前的預(yù)防性鎮(zhèn)痛。推薦加巴噴丁或普瑞巴林作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分。推薦充分考慮有效性的前提下，使用手術(shù)部位特定的局部麻醉浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛法用于老年患者術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛。推薦手術(shù)部位特定的外周神經(jīng)阻滯技術(shù)用于老年人術(shù)后鎮(zhèn)痛，特別是骨科大手術(shù)。推薦腹橫肌平面阻滯用于老年人腹部手術(shù)的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛。

老年患者更易發(fā)生術(shù)后譫妄，在急診、外傷性骨折等需要進(jìn)行手術(shù)的老年患者中，術(shù)前譫妄的發(fā)生率可高達(dá)60%?！吨改稀吠扑]對(duì)老年患者術(shù)前實(shí)施譫妄評(píng)估和管理，積極識(shí)別高?；颊?；推薦采用多元非藥物及藥物干預(yù)方法來(lái)預(yù)防老年患者術(shù)后譫妄；推薦優(yōu)化術(shù)后疼痛控制、采用多模式鎮(zhèn)痛方法來(lái)險(xiǎn)減少術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是術(shù)后常見(jiàn)的問(wèn)題，其發(fā)生率因患者因素和麻醉選擇的不同而有所差異，也可能因手術(shù)類型不同而有所差異。患者PONV 危險(xiǎn)因素主要包括術(shù)前惡心嘔吐、女性、暈動(dòng)病病史、非吸煙者、年齡、化療所致惡心嘔吐、麻醉因素、手術(shù)類型等?！吨改稀吠扑]PONV 的管理策略包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、基于個(gè)體患者風(fēng)險(xiǎn)的多模式預(yù)防措施，以及發(fā)生PONV 時(shí)的循證干預(yù)措施。推薦使用PONV簡(jiǎn)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，并根據(jù)預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)程度來(lái)決定預(yù)防策略；推薦PONV 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高的患者接受采用多模式方式進(jìn)行干預(yù)。

解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心李天志主任最后表示，第七次全國(guó)人口普查主要數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，我國(guó)60 歲及以上人口的比重達(dá)到18.7%，其中65 歲及以上人口比重達(dá)到13.5%，我國(guó)已步入老齡化社會(huì)。11 月18 日中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)新時(shí)代老齡工作的意見(jiàn)》提出，要提高老年人健康服務(wù)和管理水平。老年人罹患的許多疾病都需要外科治療，但老年圍手術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥和致死致殘的風(fēng)險(xiǎn)更高，解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心圍手術(shù)期管理模式為國(guó)內(nèi)老年外科圍手術(shù)期管理提供借鑒和參考?！吨改稀窞槔夏陣中g(shù)期管理提供了有著明確循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的臨床指引，對(duì)于保障老年患者手術(shù)安全，提高我國(guó)老年病防治水平，建設(shè)“健康中國(guó)2030”有著十分重要的意義。（封面圖為解放軍總醫(yī)院國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心高德偉教授）