基于情境領(lǐng)導(dǎo)理論的信息化延續(xù)護(hù)理在剖宮產(chǎn)術(shù)后VTE 高風(fēng)險(xiǎn)患者中的應(yīng)用價(jià)值

夏提古麗·艾尼

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院母胎醫(yī)學(xué)中心產(chǎn)科特需，新疆烏魯木齊 830025

隨著二孩政策的開放，近幾年我國剖宮產(chǎn)率不斷上升，已經(jīng)成為難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥的首選分娩方式，是挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的重要手段[1-2]。然而，剖宮產(chǎn)術(shù)大大增加了靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的發(fā)生。VTE 是指血液在靜脈內(nèi)大量聚集，最終形成血栓，引起靜脈血管管壁狹窄直至完全堵塞，主要包括深靜脈血栓形成和肺動(dòng)脈血栓栓塞，是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā)癥和死亡原因。因此，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦采取積極有效的措施預(yù)防VTE 的發(fā)生至關(guān)重要[3-5]。情境領(lǐng)導(dǎo)理論倡導(dǎo)以個(gè)體的認(rèn)知和意愿為基礎(chǔ)，尊重個(gè)體的自主選擇性和管理方式的彈性化，從而提高個(gè)體的自我管理和學(xué)習(xí)效率[6-8]。因此，本研究將基于情境領(lǐng)導(dǎo)理論的信息化延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后VTE 高風(fēng)險(xiǎn)患者中，并考察其對(duì)產(chǎn)婦VTE 的預(yù)防作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法隨機(jī)選取2019 年1 月至12 月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行剖宮產(chǎn)術(shù)的孕足月產(chǎn)婦160 例為研究對(duì)象，年齡26～43 歲，平均（30.5±5.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行剖宮產(chǎn)術(shù)；②具有VTE 高危因素，高齡（＞35 歲）、長期臥床、靜脈曲張、吸煙糖尿病、全身感染、子癇前期等。②能熟練應(yīng)用智能手機(jī)及微信；③患者知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重慢性疾?。虎诰哂袊?yán)重認(rèn)知障礙或精神疾?。虎垩芯窟^程中死亡或因其他原因?qū)е沦Y料收集不完整。對(duì)照組年齡26～41 歲，平均（30.1±5.7）歲；體重59～91 kg；孕齡36～41 周，平均（38.4±1.1）周；經(jīng)產(chǎn)婦30 例，初產(chǎn)婦50 例。觀察組年齡26～42 歲，平均（30.9±6.1）歲；體重58～92 kg；孕齡36～42 周，平均（38.6±2.1）周；經(jīng)產(chǎn)婦34 例，初產(chǎn)婦46 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

所有產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)均選擇改良腹式橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)，選擇產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方三橫指部位，將腹中線作為中心，采用非弧形橫切開處理真皮層，切口約為12 cm，在切口正中部位切開脂肪到達(dá)筋膜，鈍性分離，剪開肌腱和筋膜附著部位，采取血管鉗分離兩側(cè)腹直肌，之后經(jīng)手指撕開腹直肌，剪斷部分與恥骨聯(lián)合部位的肌腱，分離腹膜外脂肪，需要注意避開膀胱部位，穿孔腹膜，采取鈍性橫行撕拉直至胎兒可以分娩出，選取大拉鉤提起切口下部邊緣，暴露子宮下段，在膀胱腹膜反折中上1/3 部位，切開子宮臟層腹膜和肌膜，吸凈羊水，采取1-0 號(hào)腸線鎖套縫合子宮肌層，選取7-0 線縫合筋膜，1-0 號(hào)線間斷全層縫合皮膚和皮下脂肪[9]。術(shù)后對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，即責(zé)任護(hù)士在患者術(shù)后去枕平臥6 h，并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，24 h 后產(chǎn)婦采取坐位與床邊活動(dòng)，72 h 后慢慢下床活動(dòng)，對(duì)其進(jìn)行日常護(hù)理和口頭健康宣教，患者出院1 周、1 個(gè)月時(shí)進(jìn)行電話隨訪，了解問題并指導(dǎo)，囑咐按時(shí)門診隨訪。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 成立延續(xù)護(hù)理小組 護(hù)士長、醫(yī)生、心理咨詢師、營養(yǎng)師及康復(fù)治療師各1 名，責(zé)任護(hù)士5 名。小組成員均具有本科及以上學(xué)歷，產(chǎn)科相關(guān)健康管理5 年以上經(jīng)驗(yàn)，中級(jí)及以上職稱。護(hù)士長負(fù)責(zé)延續(xù)護(hù)理的組織、管理和協(xié)調(diào)工作，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)內(nèi)容的實(shí)施，醫(yī)生負(fù)責(zé)指導(dǎo)，心理咨詢師負(fù)責(zé)心理問題輔導(dǎo)，營養(yǎng)師負(fù)責(zé)營養(yǎng)方案制訂，康復(fù)治療師負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)和康復(fù)治療。在開展前進(jìn)行培訓(xùn)，以利于干預(yù)方案的順利實(shí)施。

1.2.2.2 延續(xù)護(hù)理實(shí)施 根據(jù)情境領(lǐng)導(dǎo)理論，及時(shí)評(píng)估患者知識(shí)的掌握程度和變化，選擇相應(yīng)健康管理方式。以情境領(lǐng)導(dǎo)理論為基礎(chǔ)，剖宮產(chǎn)術(shù)后VTE 高風(fēng)險(xiǎn)患者的延續(xù)護(hù)理分為4 個(gè)階段，即M1 期（不成熟階段）、M2 期（初步成熟階段）、M3 期（比較成熟階段）、M4 期（成熟階段）。與之相對(duì)應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)類型包括R1型（命令）、R2 型（說服）、R3 型（參與）、R4 型（授予）。M1 期：指患者剖宮產(chǎn)術(shù)后至出院前，此時(shí)使患者掌握基本VTE 知識(shí)，醫(yī)護(hù)人員選擇命令型方式進(jìn)行管理。①發(fā)放《剖宮產(chǎn)后VTE 預(yù)防手冊》，延續(xù)護(hù)理小組講述重難點(diǎn)，并教會(huì)患者如何將內(nèi)容應(yīng)用于實(shí)踐。②由護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行約半個(gè)小時(shí)的一對(duì)一健康教育，評(píng)估患者對(duì)VTE 知識(shí)的需求。M2 期：出院后1 周內(nèi)，實(shí)施網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)干預(yù)。此時(shí)患者已具備一定的VTE 知識(shí)，醫(yī)護(hù)人員給予說服型管理方式，提供指導(dǎo)性建議，糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知，有效預(yù)防VTE 發(fā)生。采用微信公眾號(hào)的形式，在患者出院前掃描關(guān)注“剖宮產(chǎn)術(shù)后VTE 預(yù)防”微信公眾號(hào)，并實(shí)名制標(biāo)記。微信公眾號(hào)每日自動(dòng)推送一條VTE 預(yù)防的科普知識(shí)，患者閱讀完畢，點(diǎn)擊理解或不理解，由護(hù)士通過微信公眾號(hào)語音、文字或視頻的形式進(jìn)行個(gè)別輔導(dǎo)。同時(shí)患者可以隨時(shí)在微信公眾號(hào)進(jìn)行留言或交流。M3 期：出院后2～3 個(gè)月，此時(shí)患者基本掌握VTE 預(yù)防知識(shí)，但部分患者可能缺乏毅力，此時(shí)采取參與型的方式進(jìn)行管理。每周由護(hù)士進(jìn)行電話隨訪1 次，每次10～15 min，了解患者居家康復(fù)實(shí)施情況，發(fā)現(xiàn)存在的問題給予指導(dǎo)，并及時(shí)修正后續(xù)的護(hù)理方案。M4 期：為出院后4～6 個(gè)月，此時(shí)患者具備較為系統(tǒng)的VTE 預(yù)防知識(shí)，同時(shí)具有較為強(qiáng)烈的疾病自我管理意識(shí)，此時(shí)給予授予型的管理方式，給予充分的信任和理解，同時(shí)給予更深層次健康知識(shí)的灌輸。每月通過微信群組織1 次“患友會(huì)”，包括專家講堂、患者經(jīng)驗(yàn)分享和提問3 個(gè)環(huán)節(jié)，時(shí)間在60～90 min。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 知信行

結(jié)合文獻(xiàn)[10-12]編譯剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦DVT 預(yù)防知識(shí)知信行調(diào)查問卷，包括3 個(gè)維度共33 個(gè)條目，其中健康知識(shí)維度包括15 個(gè)條目，分值范圍0～15 分；健康信念維度包括8 個(gè)條目，分值范圍8～40 分；健康行為維度包括10 個(gè)條目，分值范圍10～50 分，得分越高，知信行水平越高[10-12]。Cronbach’s α 系數(shù)為0.87，內(nèi)容效度為0.92。

1.3.2 下肢深靜脈血栓發(fā)生率

調(diào)查干預(yù)后左下肢、右下肢靜脈血栓發(fā)生率。

1.3.3 生活質(zhì)量

采用生活質(zhì)量簡明調(diào)查表進(jìn)行評(píng)估，該量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康等8 個(gè)維度，每個(gè)維度滿分為100 分，分值越高表明生活狀況越好[12]。

1.3.4 護(hù)理滿意度

采用由我院統(tǒng)一編制的患者滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括非常滿意、滿意、一般和不滿意4 個(gè)選項(xiàng)。Cronbach’α 系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度為0.91；滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取SPSS 20.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組知信行評(píng)分比較

觀察組知信行得分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組知信行評(píng)分比較（分，）

表1 兩組知信行評(píng)分比較（分，）

2.2 兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較

觀察組下肢深靜脈血栓發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組護(hù)理后生活質(zhì)量評(píng)分比較

護(hù)理6 個(gè)月后，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分及總均分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較

3 討論

VTE 已成為嚴(yán)重的健康問題和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，惡性腫瘤及炎癥性疾病均為其危險(xiǎn)因素，多發(fā)于女性[13]。剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)婦術(shù)后VTE 發(fā)生和形成的重要誘發(fā)因素，該手術(shù)可造成血小板凝集，釋放凝血活酶，增加血液濃度，造成患者血凝傾向；剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉藥物不斷擴(kuò)張周圍血管，從而減緩血流速度；其次患者在術(shù)前禁食禁水，術(shù)中補(bǔ)液不充足及止血藥物的應(yīng)用，進(jìn)一步導(dǎo)致血液黏稠，易形成血栓；產(chǎn)婦術(shù)后因疼痛長時(shí)間臥床，缺乏有效運(yùn)動(dòng)，血液循環(huán)變慢，也易形成血栓[15-17]。剖宮產(chǎn)術(shù)后VTE 發(fā)生是陰道分娩的5 倍[18]，調(diào)查顯示，產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后因缺乏康復(fù)知識(shí)，康復(fù)依從性差，增加了術(shù)后VTE 等并發(fā)癥的發(fā)生[19-20]。采取積極有效的預(yù)防措施可降低VTE 的發(fā)生，延續(xù)護(hù)理作為一種有效的干預(yù)方式，對(duì)促進(jìn)和預(yù)防患者疾病康復(fù)具有顯著的效果。情景領(lǐng)導(dǎo)理論認(rèn)為，領(lǐng)導(dǎo)者的領(lǐng)導(dǎo)方式，應(yīng)同下屬員工的成熟程度相適應(yīng)，在下屬員工漸趨成熟時(shí)，領(lǐng)導(dǎo)者依據(jù)下屬的成熟水平選擇正確的領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格取得成功。該理論逐漸被應(yīng)用于患者健康管理及醫(yī)學(xué)護(hù)理等領(lǐng)域，目前已有較高的評(píng)估效果[21-22]。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施基于情境領(lǐng)導(dǎo)理論的信息化延續(xù)護(hù)理后，觀察組知信行得分均顯著高于對(duì)照組，下肢深靜脈血栓發(fā)生率顯著低于對(duì)照組；觀察組生活質(zhì)量指標(biāo)顯著高于對(duì)照組，總均分高于對(duì)照組，患者護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組。分析認(rèn)為：①本研究以剖宮產(chǎn)術(shù)后VTE 高風(fēng)險(xiǎn)患者為主要對(duì)象，傳統(tǒng)護(hù)理內(nèi)容和方式主要源于臨床經(jīng)驗(yàn)，缺乏針對(duì)性，但患者各個(gè)時(shí)期的病情及健康知識(shí)的掌握程度均不同，不能給予針對(duì)性的干預(yù)策略。本研究將情境領(lǐng)導(dǎo)理論引入剖宮產(chǎn)術(shù)后VTE 高風(fēng)險(xiǎn)患者的延續(xù)護(hù)理中，認(rèn)為醫(yī)護(hù)工作者與患者是互動(dòng)的，使患者逐漸從被動(dòng)的管理實(shí)現(xiàn)主動(dòng)管理，從最初的不成熟轉(zhuǎn)變到成熟階段，不斷發(fā)揮患者的自身潛能。②剖宮產(chǎn)術(shù)后不同時(shí)期，患者的生理、心理和社會(huì)功能等方面均不同，通過及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估每個(gè)患者不同時(shí)期的成熟度和需求，給予個(gè)性化的健康管理，充分調(diào)動(dòng)患者鍛煉的積極性，最大限度發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，可以有效預(yù)防VTE的發(fā)生。通過形式多樣的方式，網(wǎng)絡(luò)和面對(duì)面健康指導(dǎo)相結(jié)合，定期對(duì)患者實(shí)施健康教育和訪視，評(píng)估患者對(duì)VTE 的認(rèn)知以及身心狀況，并制訂有針對(duì)性的干預(yù)方案以解決患者實(shí)際存在的問題，從而提高護(hù)理的效果。③延續(xù)護(hù)理小組由護(hù)士進(jìn)行主導(dǎo)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行協(xié)作，通過集體討論和決議制訂干預(yù)方案，充分利用每個(gè)學(xué)科專業(yè)的知識(shí)技術(shù)優(yōu)勢，相互配合，又各司其職，對(duì)患者的病情認(rèn)識(shí)更精準(zhǔn)，最終為患者提供個(gè)性化的延續(xù)護(hù)理方案。④本研究中延續(xù)護(hù)理方案的制訂包括患者術(shù)后用藥、飲食、生活習(xí)慣等多方面的內(nèi)容，使得干預(yù)方案具有全面性的特點(diǎn)，并通過綜合性的健康教育方案改善患者對(duì)于VTE 預(yù)防的認(rèn)知水平，提高自我管理的能力和信念；延續(xù)護(hù)理內(nèi)容涉及多學(xué)科，對(duì)患者的講解更專業(yè)，清晰易懂，有利于患者全面地掌握VTE 預(yù)防知識(shí)。

綜上所述，基于情境領(lǐng)導(dǎo)理論的信息化延續(xù)護(hù)理可顯著提高剖宮產(chǎn)術(shù)后VTE 高風(fēng)險(xiǎn)患者知信行水平，降低VTE 發(fā)生率，改善生活質(zhì)量，提高護(hù)理滿意度，值得臨床推廣。