右美托咪定聯(lián)合布托啡諾對(duì)微血管減壓患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性

蔡伯濤 湯 霆 廖 莎 張柏銀 唐吉偉

湖南省腦科醫(yī)院麻醉手術(shù)科，湖南長(zhǎng)沙 410007

三叉神經(jīng)痛是在三叉神經(jīng)分布區(qū)域反復(fù)出現(xiàn)的陣發(fā)性劇痛。患者在忍受巨大痛苦的同時(shí)，常常并發(fā)睡眠障礙、焦慮、抑郁等一系列癥狀[1]。微血管減壓術(shù)是治療三叉神經(jīng)痛的有效方法，但手術(shù)引起的疼痛仍使患者飽受折磨。同時(shí)，長(zhǎng)期睡眠障礙可導(dǎo)致人體中樞和外周環(huán)境改變，增加痛覺(jué)敏感性，加重術(shù)后疼痛[2]。因此，為了讓患者快速康復(fù)，安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛尤為重要，既要保證鎮(zhèn)痛效果，又要改善睡眠障礙。右美托咪啶是新型的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用。布托啡諾是阿片雙受體激動(dòng)劑，尤其適用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。本研究將右美托咪定聯(lián)合布托啡諾用于微血管減壓患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，探討其鎮(zhèn)痛效果的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年12 月湖南省腦科醫(yī)院擇期行微血管減壓術(shù)的患者40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①三叉神經(jīng)痛且伴有睡眠障礙；②年齡<60 歲；③體重指數(shù)18～25 kg/m2；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有神經(jīng)、精神病史及服用相應(yīng)藥物史；②有心、肺、腎、肝等重大疾病。本研究采用隨機(jī)雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為布托啡諾組（C 組）和布托啡諾聯(lián)合右美托咪定組（D 組），每組20 例。所有患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法

患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率（heart rate，HR）、心電圖和脈搏血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：MD210205，規(guī)格：5 mg/ml）0.04 mg/kg、丙泊酚（江蘇盈科生物制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：201220，規(guī)格：0.2 g/20 ml）1.5 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：01A11301，規(guī)格：50 μg/ml）0.3 μg/kg、順苯磺酸 阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：21012521，規(guī)格：10 mg）0.2 mg/kg，氣管插管后接麻醉機(jī)控制呼吸。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚4～8 mg/（kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：00A12351，規(guī)格：1 mg）0.1～0.3 μg/（kg·min）維持麻醉，間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫(kù)銨。術(shù)后48 h 內(nèi)采用自控靜脈鎮(zhèn)痛，C 組采用布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：200821BP，規(guī)格：4 mg/2 ml）10 mg+托烷司瓊5 mg，D 組采用布托啡諾10 mg+右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：21032731，規(guī)格：0.2 mg/2 ml）200 μg+托烷司瓊5 mg，均用生理鹽水稀釋至100 ml，背景劑量2 ml/h，單次劑量1 ml，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組術(shù)前（T0）及術(shù)后4 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）、48 h（T4）的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、HR；同時(shí)記錄兩組T1～T4時(shí)的視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分[3]、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分[4]。VAS 評(píng)分：0 分，無(wú)痛；1～3 分，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～9 分，重度疼痛；10 分，劇痛。Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分：1 分，煩躁不安；2 分，清醒、安靜合作；3分，嗜睡、對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4 分，淺睡眠、呼之馬上反應(yīng)；5 分，入睡、呼之反應(yīng)遲鈍；6 分，深睡、呼之無(wú)反應(yīng)。記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，如惡心嘔吐、頭暈、嗜睡等。記錄患者手術(shù)前后睡眠質(zhì)量評(píng)分：0 分，良好；1 分，一般；2 分，較差；3 分，無(wú)眠[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、性別、體重及手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 比較

兩組MAP 時(shí)間、組間及交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。組內(nèi)比較：C 組T1～T2時(shí)MAP 值高于T0，T3～T4時(shí)MAP 值低于T1～T2時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）；D 組T2～T4時(shí)MAP 值低于T1時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。組間比較：D 組T1～T4時(shí)MAP 值低于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

兩組HR 時(shí)間、組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組交互作用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。組內(nèi)比較：C 組T2～T4時(shí)HR 值低于T0及T1時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）；D 組T2～T4時(shí)HR 值低于T0及T1時(shí)，T4時(shí)HR 值高于T3時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。組間比較：D 組T1～T4時(shí)HR 值低于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 比較（）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 比較（）

注 與本組T0 比較，bP <0.05；與本組T1 比較，cP <0.05；與本組T2比較，dP <0.05；與本組T3 比較，eP <0.05；與C 組同期比較，aP <0.05。MAP：平均動(dòng)脈壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

兩組靜息和活動(dòng)VAS 評(píng)分組間、時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）；兩組交互作用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。組內(nèi)比較：C 組各時(shí)間點(diǎn)靜息和活動(dòng)VAS 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。D 組T2～T3時(shí)靜息VAS 評(píng)分低于T1時(shí)，T4時(shí)靜息VAS評(píng)分低于T1～T3時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；D 組各時(shí)間點(diǎn)活動(dòng)VAS 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。組間比較：D 組T1～T4時(shí)靜息和活動(dòng)VAS 評(píng)分低于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表3。

兩組Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）；兩組時(shí)間、交互作用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。組間比較：D 組T1～T4時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（分，）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（分，）

注 與本組T1 比較，bP <0.05；與本組T2 比較，cP <0.05；與本組T3 比較，dP <0.05；與C 組同期比較，aP <0.05。VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分法

2.4 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較

D 組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較[例（%）]

2.5 兩組睡眠質(zhì)量比較

術(shù)前，兩組睡眠質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。C 組手術(shù)前后睡眠質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）；D 組術(shù)后睡眠質(zhì)量?jī)?yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。D 組術(shù)后睡眠質(zhì)量?jī)?yōu)于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組睡眠質(zhì)量比較[例（%）]

3 討論

三叉神經(jīng)痛是常見(jiàn)的神經(jīng)外科疾病，表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布范圍短暫的、電擊樣的疼痛，輕微觸碰即可誘發(fā)[6]。三叉神經(jīng)痛患者忍受疼痛的同時(shí)，更容易伴發(fā)睡眠障礙和焦慮。研究顯示，三叉神經(jīng)痛患者中32.8%存在抑郁癥狀，44.3%存在焦慮癥狀[7]。孫雯等[8]研究發(fā)現(xiàn)，61 例三叉神經(jīng)痛患者中15 例存在睡眠障礙，17 例存在焦慮癥狀。因此，三叉神經(jīng)痛患者除了解除疼痛外，積極治療和干預(yù)睡眠障礙、焦慮癥狀也十分必要[9]。

微血管減壓術(shù)是除藥物外治療三叉神經(jīng)痛的最有效方法[10]，雖然可有效緩解三叉神經(jīng)痛，但患者因長(zhǎng)期劇痛產(chǎn)生的睡眠障礙依舊存在。睡眠障礙的發(fā)生常常與疼痛本身相關(guān)，術(shù)后疼痛可能加重睡眠障礙[11]。因此，減輕術(shù)后疼痛，提升睡眠質(zhì)量對(duì)三叉神經(jīng)痛患者尤為重要。

目前術(shù)后鎮(zhèn)痛以阿片類藥物為主，雖然能緩解疼痛，但鎮(zhèn)靜作用弱，惡心嘔吐等副作用多，影響術(shù)后康復(fù)[12]。因此，患者需要更好的鎮(zhèn)痛配方。目前多采用多模式鎮(zhèn)痛，以達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)[13-14]。

右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用，可抑制交感活性，呼吸抑制輕，在臨床中廣泛應(yīng)用[15-19]。此外，在超前鎮(zhèn)痛及各種麻醉、檢查的鎮(zhèn)靜中都取得了良好效果[20-21]。研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期使用右美托咪定可以提升睡眠質(zhì)量，減少睡眠障礙的發(fā)生[22]，這與杜鳳英等[23]的研究結(jié)果一致。布托啡諾屬于κ 受體完全激動(dòng)劑、μ 受體部分激動(dòng)劑，具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，不易發(fā)生藥物依賴及呼吸抑制，尤其適用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[24-25]。研究發(fā)現(xiàn)，布托啡諾用于中老年焦慮患者，能夠有效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，維持生命體征平穩(wěn)，減少不良反應(yīng)，提升睡眠質(zhì)量[26]。

本研究將右美托咪定200 μg 用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，維持劑量?jī)H為0.07 μg/（kg·h），旨在保持一種鎮(zhèn)靜狀態(tài)，類似于正常睡眠，可喚醒，避免出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜，安全性好[27]。已有研究發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用布托啡諾復(fù)合右美托咪定可以減輕術(shù)中應(yīng)激程度，緩解術(shù)后疼痛，增強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[28]。此外，布托啡諾復(fù)合右美托咪定用于重癥監(jiān)護(hù)室患者持續(xù)鎮(zhèn)靜，能夠維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，藥物安全性高，對(duì)其預(yù)后康復(fù)有利[29]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后D 組血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，說(shuō)明布托啡諾復(fù)合右美托咪定能減輕患者緊張及焦慮情緒產(chǎn)生的心血管應(yīng)激程度。D 組VAS 評(píng)分降低，Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分升高，睡眠質(zhì)量提高，說(shuō)明兩者聯(lián)用可以產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，減輕疼痛的同時(shí)，穩(wěn)定患者情緒，改善睡眠。D 組不良反應(yīng)的發(fā)生明顯減少，可能與右美托咪定聯(lián)合布托啡諾產(chǎn)生的良好睡眠相關(guān)。本研究的不足之處在于樣本量較小，未對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評(píng)估。因此，需要采取更多時(shí)間點(diǎn)及更大樣本的臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步研究。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合布托啡諾用于微血管減壓術(shù)后鎮(zhèn)痛安全有效，可以提供良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，改善睡眠質(zhì)量，減少不良反應(yīng)。