腦卒中后尿失禁評估與管理最佳證據(jù)總結(jié)

楊 潔 謝小華 區(qū)潔霞 楊花峰 楊 梅

1.安徽醫(yī)科大學(xué)深圳二院臨床學(xué)院，廣東深圳 518035；2.深圳市第二人民醫(yī)院護(hù)理部，廣東深圳 518035；3.南方醫(yī)院護(hù)理部，廣東廣州 510515；4.南方醫(yī)院JBI 循證護(hù)理合作中心，廣東廣州 510515

腦卒中是我國首要致死性疾病[1]。腦卒中后尿失禁是卒中后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是指由于神經(jīng)系統(tǒng)的病理性改變導(dǎo)致尿液不受意識控制地外流[2-3]。國內(nèi)外研究顯示，40%～60%卒中后住院患者會發(fā)生尿失禁，25%在出院時仍無法得到有效治療，15%的患者發(fā)病后1 年仍遺留尿失禁問題[4-5]。腦卒中后尿失禁不僅易導(dǎo)致下尿路感染、失禁性皮炎甚至腎衰竭，增加致殘率及死亡率，還可使患者產(chǎn)生病恥感、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒[6-7]。在臨床實踐中，腦卒中后尿失禁未引起醫(yī)患的足夠重視，但隨著醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展，其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在不斷更新。本研究旨在通過檢索有關(guān)腦卒中后尿失禁評估與管理的高質(zhì)量文獻(xiàn)，綜合匯總最佳證據(jù)，應(yīng)用于臨床，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

檢索數(shù)據(jù)庫有Up To Date、BMJ Best Practice、國際指南協(xié)作網(wǎng)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、美國國立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會、循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、美國心臟學(xué)會指南網(wǎng)、美國卒中學(xué)會指南網(wǎng)、Embase、PubMed、CINAHL、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通指南網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫。檢索數(shù)據(jù)庫中從建庫至2021 年1 月發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究目標(biāo)人群為腦卒中患者；②與尿失禁相關(guān)的文獻(xiàn)；③結(jié)局指標(biāo)為尿失禁或與尿失禁相關(guān)因素；④研究類型為臨床決策、指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、類實驗性研究；⑤發(fā)表語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①下載全文失敗；②二次發(fā)表。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

根據(jù)主題及具體問題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。以“stroke/cerebrovascular stroke/cerebral stroke/apoplexy/cerebral apoplexy/cerebrovascular apoplexy/vascular accident/cerebrovascular accident/cerebral infarction/cerebrovascular disorders/cerebrovascular disease/cerebral infarction/brain infarction/cerebral embolism/ischemic stroke/acute stroke/cerebral hemorrhage/ hemorrhagic stroke”“urinary incontinence/ diurnal enuresis/nocturnal enuresis/ enuresis/ leakage of urine”為英文關(guān)鍵詞；以“卒中/腦中風(fēng)/腦血管意外/腦梗死/腦血管疾病/腦梗塞/腦栓塞/缺血性腦卒中/急性腦梗死/腦出血/出血性腦卒中”和“尿失禁/遺尿癥/遺尿/夜尿癥/夜尿/漏尿”和“護(hù)理/管理/預(yù)防/防治/治療/評估/評價”為中文檢索詞。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

①臨床決策：Up To Date 循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫為證據(jù)金字塔最頂端的證據(jù)資源，證據(jù)等級及質(zhì)量均較高，符合我國臨床情景的證據(jù)均予以采納[8]。②指南：采用英國2012 年更新的《臨床指南研究與系統(tǒng)評價Ⅱ》（appraisal of guidelines for research and evaluation instrumentⅡ，AGREEⅡ）[9]對指南的質(zhì)量進(jìn)行評價。③系統(tǒng)評價：使用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心評價工具對系統(tǒng)評價的真實性進(jìn)行評價[10]。④證據(jù)總結(jié)：搜索證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)，按照原始文獻(xiàn)類型篩選評價工具開展質(zhì)量評價。類實驗性研究應(yīng)用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心評價工具進(jìn)行評價[10]。

1.4 證據(jù)質(zhì)量評價

使用2014 版JBI 證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)，將納入的證據(jù)按照級別從低到高預(yù)分級為1～5 級；再根據(jù)GRADE 指南中證據(jù)質(zhì)量評估方法，對預(yù)分級的證據(jù)進(jìn)行升級或降級，提取最終的證據(jù)等級[11]。

1.5 證據(jù)質(zhì)量評價過程

文獻(xiàn)的質(zhì)量評價由兩名接受過系統(tǒng)循證培訓(xùn)的研究者按照嚴(yán)格的評價標(biāo)準(zhǔn)獨立進(jìn)行，當(dāng)意見出現(xiàn)分歧時，與第3 名研究者商議后，最終決定納入情況。若不同來源的證據(jù)結(jié)果出現(xiàn)歧義，本研究優(yōu)先納入循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)及最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)。

1.6 推薦級別形成過程

根據(jù)JBI 的證據(jù)FAME 結(jié)構(gòu)，采用共識制訂會議法從證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性方面進(jìn)行討論評價，最終形成證據(jù)推薦級別（A 級：強推薦；B 級：弱推薦）[12]。會議成員包括神經(jīng)內(nèi)科、腦卒中護(hù)理門診護(hù)師以上的護(hù)士共4 名，神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師以上的醫(yī)師4 名，尿失禁?？菩〗M的醫(yī)師和護(hù)士各2 名。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)一般情況

初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)720 篇，經(jīng)過去重剔除230 篇文獻(xiàn)，標(biāo)題、摘要過濾315 篇文獻(xiàn)，剩余潛在相關(guān)文獻(xiàn)175 篇，通過對全文閱讀，按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)刪除123 篇文獻(xiàn)。研究員獨立開展文獻(xiàn)質(zhì)量評價，初步納入16 篇文獻(xiàn)；2 名研究員再次分析后排除2 篇文獻(xiàn)，1 篇為舊版歐洲泌尿外科協(xié)會指南，經(jīng)過比較，新版指南中的建議經(jīng)過更新后更加完善；另1 篇為證據(jù)總結(jié)，研究內(nèi)容與本研究納入的證據(jù)總結(jié)高度相似。最終共納入14 篇[13-26]文獻(xiàn)。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般情況

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究按照AGREEⅡ標(biāo)準(zhǔn)評價納入的5 篇指南[17-21]，質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 臨床指南質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入系統(tǒng)評價3 篇[23-25]。Romo 等[23]除條目“是否對可能的發(fā)表偏倚進(jìn)行評估？”的評價結(jié)果為“否”外，其余均為“是”；Przydacz 等[24]的所有條目評價結(jié)果均為“是”，Thomas等[25]除條目“是否對可能的發(fā)表偏倚進(jìn)行評估？”的評價結(jié)果為“否”外，其余均為“是”。

2.2.3 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入1 篇[22]證據(jù)總結(jié)，來自澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫。共引用兩條證據(jù)，分別來自兩篇系統(tǒng)評價，其中Southgate 等[27]除條目“對今后進(jìn)一步研究的特定方向是否提出恰當(dāng)建議？”評價為“否”外，其余條目評價均為“是”；Beele 等[28]除條目“是否對可能的發(fā)表偏倚進(jìn)行評估？”的評價為“否”外，其余條目評價均為“是”。

2.2.4 類實驗性研究的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入1 篇[26]類實驗性研究，所有條目評價結(jié)果均為“是”。

2.3 證據(jù)描述及匯總

共匯總證據(jù)條目23 條，1 級證據(jù)9 條，2 級證據(jù)6 條，3 級證據(jù)3 條，4 級證據(jù)1 條，5 級證據(jù)4 條。推薦級別A 級8 條，B 級15 條，經(jīng)共識制訂會議法評定證據(jù)條目均具有可行性及臨床意義。見表3。

表3 腦卒中后尿失禁的最佳證據(jù)匯總

3 討論

本研究從尿失禁評估、健康指導(dǎo)、治療措施、隨訪4 個維度匯總了腦卒中后尿失禁評估與管理的最佳證據(jù)，為臨床決策提供參考。證據(jù)的使用需要考慮科室當(dāng)前環(huán)境、管理層決策、醫(yī)護(hù)人員團隊建設(shè)情況和患者自身情況等一系列因素，對每一條證據(jù)進(jìn)行充分考慮，最終將證據(jù)本土化以適用于臨床實踐。本研究納入的證據(jù)文獻(xiàn)主要來源于中英文文獻(xiàn)，納入的人群對疾病的態(tài)度及參與治療的積極性與依從性等因地域、文化程度、宗教信仰不同而存在差異。因此，證據(jù)實施者需要全面評估患者的病情、意識狀態(tài)、功能狀態(tài)等總體健康狀況，以便制訂個性化的預(yù)防及干預(yù)措施，解決臨床問題。