8例鸚鵡熱衣原體肺炎患者的臨床特征分析及其診治

金文芳，姚 羽，呂艷玲，孫思慶，吉寧飛，2

[1. 南京中醫(yī)藥大學附屬南京醫(yī)院(南京市第二醫(yī)院)呼吸與危重癥醫(yī)學科，江蘇 南京 210003； 2. 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，江蘇 南京 210029]

鸚鵡熱衣原體肺炎是人畜共患傳染病，臨床少見，其發(fā)病率約占社區(qū)獲得性肺炎的1.03%[1]。臨床表現(xiàn)與其他社區(qū)獲得性肺炎較難鑒別，且因常規(guī)的檢測方法缺乏靈敏度和特異度，往往容易誤診或漏診。隨著宏基因組學二代測序技術(shù)(metageno-mic next-generation sequencing, mNGS)的應(yīng)用，越來越多的鸚鵡熱衣原體肺炎被臨床明確診斷。本研究回顧性分析 2019年9月—2021年8月南京市第二醫(yī)院確診的8例鸚鵡熱衣原體肺炎患者的臨床資料，旨在提高對鸚鵡熱衣原體肺炎的認識及診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月—2021年8月南京市第二醫(yī)院經(jīng)mNGS診斷的8例鸚鵡熱衣原體肺炎病例納入研究。鸚鵡熱衣原體重癥肺炎需符合：(1)滿足重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準[2]；(2)患者肺泡灌洗液 mNGS 檢測出鸚鵡熱衣原體核酸序列。

1.2 方法 采用回顧性研究方法，收集入選病例的一般資料、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、宏基因組學二代測序結(jié)果、影像學表現(xiàn)、治療前后用藥及治療轉(zhuǎn)歸進行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 8例患者中男性7例，女性1例，年齡 45～83 歲，平均年齡(57.38±11.89)歲。住院時間8～22 d，平均住院時間(14.88±4.51)d。1例患者合并高血壓，1例合并高血壓及房顫，6例既往體健。2例患者有鴿子接觸史，4例飼養(yǎng)家禽。8例患者中發(fā)展成重癥肺炎者5例，其中行氣管插管2例，分別是病例5、病例7。見表1。

表1 8例鸚鵡熱衣原體肺炎患者的基本信息、治療及轉(zhuǎn)歸

2.2 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查 8例患者均以高熱起病。5例患者病程中出現(xiàn)低氧血癥,其中2例發(fā)展為I型呼吸衰竭。其余伴隨癥狀包括畏寒及寒戰(zhàn)(5例)、全身肌肉酸痛(2例)、乏力(4例)、食納差(4例)、惡心及嘔吐(2例)、腹瀉(1例)、意識障礙(1例)。8例均出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白(CRP)、乳酸脫氫酶(LDH)升高，凝血功能異常；5例淋巴細胞計數(shù)(LYM)下降；6例丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶( AST)升高、血鈉(Na+)下降。見表2。

表2 8例鸚鵡熱衣原體肺炎患者臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果

2.3 影像學表現(xiàn)及mNGS檢測結(jié)果 8例患者均接受了胸部CT檢查,病變以單側(cè)肺多見，主要發(fā)生在右肺(5例)，雙肺發(fā)生者較少(1例)；5例患者表現(xiàn)為肺實變伴支氣管充氣征,1例表現(xiàn)為肺實變,1例表現(xiàn)為磨玻璃影,1例見空洞形成；1例出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液,3例伴縱膈淋巴結(jié)腫大,4例胸膜增厚。見圖1。按照2012年美國胸科醫(yī)師學會頒布的《支氣管肺泡灌洗液的細胞學分析在間質(zhì)性肺疾病中的臨床應(yīng)用指南》[3]，根據(jù)患者胸部CT表現(xiàn)選取病變肺段對患者進行支氣管鏡肺泡灌洗，取支氣管肺泡灌洗液(BALF)留取5 mL，使用高通量基因測序儀進行mNGS測序。結(jié)果顯示，患者從起病到檢出鸚鵡熱衣原體時間為7～18 d，中位時間10.5 d。8例患者BALF中均檢出鸚鵡熱衣原體序列(1～1 972條)，并檢出人葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌、放線菌、鮑曼不動桿菌等病原菌，明確診斷為鸚鵡熱衣原體肺炎并存在混合感染或結(jié)合臨床考慮污染/定植。見表3。

表3 8例鸚鵡熱衣原體肺炎患者影像學表現(xiàn)及mNGS檢測結(jié)果

病例1：左肺下葉斑片實變影伴支氣管充氣征；病例2：右肺下葉斑片實變影伴支氣管充氣征；病例3：右肺斑片實變影伴支氣管充氣征；病例4：左下肺實變；病例5：左肺上葉及右肺可見片狀磨玻璃影；病例6：右肺下葉斑片實變影伴支氣管充氣征；病例7：右肺斑片實變影伴支氣管充氣征；病例8：右肺上葉空洞形成。

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸 入院時所有患者均接受了2種以上經(jīng)驗性抗感染藥物治療，其中4例聯(lián)合莫西沙星，1例予左氧氟沙星，1例予阿奇霉素聯(lián)合莫西沙星治療。明確診斷鸚鵡熱衣原體肺炎后，4例重癥患者接受多西環(huán)素聯(lián)合莫西沙星治療,1例重癥患者單用多西環(huán)素治療，1例輕癥患者單用莫西沙星治療，為兼顧其他細菌，2例給予阿奇霉素聯(lián)合另一種抗生素治療。所有患者均治療好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

鸚鵡熱衣原體肺炎是一種人畜共患傳染病，由鸚鵡熱衣原體感染所導致，病死率高達1.44%，好發(fā)年齡集中在50歲以上[4]，男性患病率高于女性[5]。本研究中7例患者為男性，且發(fā)病的年齡大部分超過50歲。鸚鵡熱衣原體不僅廣泛存在于鸚鵡、鴿等鳥類中，還可以寄生在家禽體內(nèi)，研究[6]顯示，家禽中雞、鴨、鴿的鸚鵡熱衣原體流行率分別為13%、39%、31%。與帶菌的鳥類、家禽及其排泄物接觸是人患鸚鵡熱衣原體肺炎的獨立危險因素[7]。本研究中大部分患者(6例)可以追問到有明確的鴿、雞、鴨接觸史，說明有鳥類、家禽接觸仍是診斷鸚鵡熱衣原體肺炎的重要線索。臨床對于有鳥類或家禽接觸史的社區(qū)獲得性肺炎患者，需排除鸚鵡熱衣原體感染。

鸚鵡熱衣原體侵入肺引起發(fā)病的潛伏期約為5 d～2周，不同患者疾病嚴重程度不一，其臨床表現(xiàn)差異較大，輕癥患者主要表現(xiàn)為高熱、畏寒、寒戰(zhàn)、全身肌肉酸痛、呼吸困難等流感樣癥狀，重癥患者可出現(xiàn)呼吸衰竭、感染性休克、器官功能不全等[8]。Stidham等[9]報道，鸚鵡熱衣原體肺炎患者均有發(fā)熱的表現(xiàn)，61%伴有畏寒、寒戰(zhàn)，82%的患者較晚出現(xiàn)咳嗽、咳痰且痰量較少。本研究中，8例患者從發(fā)病到檢出鸚鵡熱的中位時間10.5 d，所有患者均以高熱起病，多數(shù)患者伴有畏寒、寒戰(zhàn)、咳嗽，少量白痰、乏力、全身肌肉酸痛、食納差等。其中2例患者表現(xiàn)為惡心、嘔吐，1例患者出現(xiàn)意識障礙，說明鸚鵡熱衣原體肺炎還可累及其他系統(tǒng)，臨床上應(yīng)警惕誤診為其他系統(tǒng)疾病。Wu等[10]報道，我國約有8%重癥社區(qū)獲得性肺炎是由鸚鵡熱衣原體引起。本組研究62.5%(5/8)的患者發(fā)展成重癥肺炎，因此，早期診斷至關(guān)重要。

本組8例患者CRP升高，4例患者WBC升高，可能與合并細菌感染有關(guān)。6 例(75%)出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶水平升高、血清鈉水平降低，5例(62.5%)患者淋巴細胞計數(shù)降低，與既往報道[11-12]基本相符，淋巴細胞計數(shù)減低、低鈉、轉(zhuǎn)氨酶升高可能對本病早期診斷有一定的提示作用。研究[13]顯示，社區(qū)獲得性肺炎的嚴重程度與凝血功能異常呈正相關(guān)。同時LDH水平越高，組織損傷越嚴重，病情也越重[14]。本研究中所有患者LDH水平高于正常，凝血功能明顯異常，提示鸚鵡熱衣原體肺炎較其他社區(qū)獲得性肺炎更容易進展成重癥肺炎。鸚鵡熱衣原體肺炎僅根據(jù)其臨床表現(xiàn)及實驗室檢查很難診斷，但胸部影像有一定的特點，病變常累及單側(cè)下肺，沿肺段分布的大片融合的實變影伴支氣管充氣征,肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液少見[15]。本研究中以單側(cè)肺病變?yōu)橹?，病變主要累及右肺，表現(xiàn)為肺實變，僅1例患者出現(xiàn)胸腔積液。張郡等[16]報道鸚鵡熱肺炎病變累及雙肺時表現(xiàn)為磨玻璃陰影，而支氣管肺炎及小結(jié)節(jié)影較少見。本研究中病例5病變累及雙肺，呈現(xiàn)磨玻璃陰影。本組研究發(fā)現(xiàn)鸚鵡熱衣原體肺炎胸部影像還可以表現(xiàn)為空洞(病例8)，既往未曾報道過。同時本研究描述了鸚鵡熱衣原體肺炎在支氣管鏡下的表現(xiàn)，主要以支氣管黏膜充血水腫為主，氣管腔內(nèi)分泌物較少，這也是鸚鵡熱衣原體肺炎患者臨床上表現(xiàn)為咳嗽但咳痰較少的原因。

傳統(tǒng)的微生物培養(yǎng)、血清學檢測及聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)對鸚鵡熱衣原體的檢測存在局限性，導致鸚鵡熱衣原體檢出率不高。近年來，mNGS 被廣泛應(yīng)用于臨床感染性疾病的診斷[17]，因其檢測的病原體范圍廣，檢驗結(jié)果多在48 h回報，成為對不明病原體最快速、最準確的檢測方法。本研究中所有患者均通過支氣管肺泡灌洗獲得了BALF標本，最后行mNGS檢測確診為鸚鵡熱衣原體肺炎。研究[18]報道，鸚鵡熱衣原體并非呼吸道正常的菌群，一旦檢測到序列應(yīng)視為感染，故本研究中病例4 mNGS檢出鸚鵡熱衣原體序列數(shù)5條，結(jié)合其有鴿子接觸史，認為鸚鵡熱衣原體為其主要致病菌。病例8 mNGS檢出鸚鵡熱衣原體序列1條，研究認為仍有意義，可能與患者未明確診斷之前使用莫西沙星降低了序列數(shù)有關(guān)，并且經(jīng)過治療后患者病灶較前吸收，也證實為鸚鵡熱衣原體肺炎。8例患者mNGS還檢出人葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌、放線菌、鮑曼不動桿菌等病原菌，判斷是否為致病菌需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及序列數(shù)等。

鸚鵡熱衣原體是一種嚴格細胞內(nèi)寄生的革蘭染色陰性需氧菌，因此，抗感染應(yīng)選用對細胞內(nèi)抗菌活性較強的藥物，如四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類。指南[2]推薦首選多西環(huán)素,療程14～21 d。本研究中4例重癥患者使用多西環(huán)素聯(lián)合莫西沙星治療后病情得以迅速緩解，1例重癥患者單用多西環(huán)素治療，病情改善，因此，建議對于重癥患者首選多西環(huán)素，必要時聯(lián)合莫西沙星治療。對四環(huán)素類藥物存在禁忌時，可以選擇大環(huán)內(nèi)酯類藥物作為替代治療，但對重癥及妊娠期鸚鵡熱治療效果較差[19]。本研究中2例輕癥患者使用阿奇霉素，并根據(jù)mNGS聯(lián)合其他抗生素治療，病情同樣緩解，但在使用阿奇霉素治療過程中需關(guān)注患者肝功能。氟喹諾酮類藥物對鸚鵡熱衣原體的胞內(nèi)抗菌活性低于四環(huán)素和大環(huán)內(nèi)酯類藥物，但對輕癥患者有一定的效果[11]，本研究中1例輕癥患者單用莫西沙星治療后病情緩解。在未診斷鸚鵡熱衣原體肺炎之前，4例患者給予經(jīng)驗性抗感染聯(lián)合莫西沙星，1例使用左氧氟沙星，效果不理想其原因可能為抗感染療程不夠或者患者病變范圍較大，單用氟喹諾酮類難以控制。

總之，鸚鵡熱衣原體臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變?nèi)狈μ禺愋裕瑥谋狙芯?例患者中可以總結(jié)出一般特征：(1)大部分患者有鳥類、家禽接觸史。(2)起病急驟，主要表現(xiàn)為高熱，病情進展迅速，容易發(fā)展為重癥肺炎。(3)與一般社區(qū)獲得性肺炎相比，鸚鵡熱衣原體肺炎容易出現(xiàn)淋巴細胞計數(shù)減少、低鈉、轉(zhuǎn)氨酶升高、LDH升高、凝血功能異常；胸部影像表現(xiàn)為病變常累及單側(cè)下肺，沿肺段分布的大片融合的實變影伴支氣管充氣征或斑片狀磨玻璃影。(4)盡早行mNGS檢測明確病原菌是關(guān)鍵，盡快過渡到目標治療，明確診斷后盡早予以多西環(huán)素、阿奇霉素、莫西沙星治療，患者一般愈后良好。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。