ICU患者醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的調(diào)查分析

徐 雲(yún)，趙 琦，蔣 紅，趙 纓

（1. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040； 2. 復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032）

醫(yī)院獲得壓力性損傷（hospital acquired pressure injury，HAPI）是一種嚴(yán)重的醫(yī)療并發(fā)癥，對患者及其家庭、社會均會產(chǎn)生較大的影響[1]。美國壓力性損傷咨詢委員會（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）于2016年對壓力性損傷的定義及分期進(jìn)行了更新，并明確提出醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷（medical device related pressure injury ，MDRPI）的概念。醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷是指為了診斷和治療而有計劃地使用醫(yī)療器械，由于體外醫(yī)療器械產(chǎn)生壓力而造成皮膚和（或）皮下組織（包括黏膜）的局部損傷[2]。MDRPI 不同于傳統(tǒng)的壓力性損傷，其是由必要的治療器械造成的、通常具有器械相同/相似的形狀、可發(fā)生在黏膜的，分為皮膚醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷和黏膜醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷，通常不發(fā)生在骨隆突處[3]。MDRPI 已經(jīng)作為美國醫(yī)院獲得性壓力性損傷質(zhì)量評價的指標(biāo)之一[4]。任何患者只要有醫(yī)療器械與皮膚或黏膜接觸，都有可能產(chǎn)生與醫(yī)療器械相關(guān)的壓力性損傷[5]。依賴醫(yī)療器械的危重癥患者發(fā)生MDRPI的概率更高[6]。本研究通過調(diào)查ICU 內(nèi)MDRPI 的發(fā)生情況，以期為ICU護(hù)理人員制訂預(yù)防MDRPI的相關(guān)護(hù)理措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象2018年10月至2019年3月，采用方便抽樣法選取收治于復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院綜合ICU、內(nèi)科ICU、外科ICU 的727例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②ICU 入住時間＞24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾?。虎诓荒苷Ｅ浜险{(diào)查；③有急慢性皮膚疾病或皮膚外傷。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具采用自行設(shè)計的一般資料調(diào)查表收集患者的性別、年齡、科室、ICU 住院天數(shù)、患者生活自理能力和壓力性損傷風(fēng)險等一般資料。生活自理能力根據(jù)Barthel 指數(shù)得分進(jìn)行判斷，分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴。壓力性損傷風(fēng)險根據(jù)Braden 量表評分進(jìn)行判斷，分為高度危險、危險和無危險。

1.2.2 資料收集方法每個ICU 由2 名骨干護(hù)士和1名課題組成員組成調(diào)查小組，由課題組針對資料收集的目的、方法、內(nèi)容及注意事項對其進(jìn)行培訓(xùn)，調(diào)查小組按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)收集資料。調(diào)查小組每天觀察ICU 內(nèi)患者所使用的醫(yī)療器械和醫(yī)療器械下方及周圍皮膚的完整性，并收集MDRPI的數(shù)量、部位、分期。按照NPUAP的定義進(jìn)行壓力性損傷的判定，壓力性損傷部位外觀表現(xiàn)和所使用醫(yī)療器械的樣式或形狀相符合則記為MDRPI。皮膚MDRPI 參照2016年NPUAP 更新指南進(jìn)行分期，分為1 期、2 期、3 期、4 期、不可分期和可及深部組織損傷共6類。黏膜MDRPI由于損傷部位的解剖特點而不能進(jìn)行分期。所有記錄均由課題組成員進(jìn)行復(fù)核。觀察期自患者入ICU至出院或轉(zhuǎn)出ICU。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行一般統(tǒng)計描述，計數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比表示，計量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

2.1 ICU 患者M(jìn)DRPI 的發(fā)生情況727 例ICU 患者中有70 例發(fā)生MDRPI，MDRPI 的發(fā)生率為9.63%。70例患者中包含6 例可見的黏膜MDRPI，發(fā)生率為0.83%。70 例患者中，男性50 例（71.43%），女性20 例（28.57%）；年齡≤20 歲1 例（1.43%），21～30 歲5 例（7.14%），31～40 歲1 例（1.43%），41～50 歲2 例（2.86%），51～60 歲14 例（20.00%），＞60 歲47 例（67.14%）；綜合ICU 3 例（4.29%），內(nèi)科ICU 56 例（80.00%），外科ICU 11 例（15.71%）；ICU 住院≤10 d 有35 例（50.00%），11～20 d 有16 例（22.86%），21～30 d有12 例（17.14%），＞30 d 的7 例（10.00%）；生活自理能力為重度依賴69 例（98.57%），中度依賴1 例（1.43%）；壓力性損傷為高度危險16 例（22.86%），危險50 例（71.43%），無危險4例（5.71%）。

2.2 ICU患者M(jìn)DRPI的發(fā)生部位及分期70例發(fā)生MDRPI 的患者共出現(xiàn)98 處MDRPI，其中8 處（8.16%）為可見黏膜MDRPI，主要發(fā)生在嘴唇和陰囊；余90 處MDRPI 分 期 中，1 期60 處（61.23%）、2 期30 處（30.61%），主要發(fā)生在上肢和頭頸部。具體MDRPI 發(fā)生部位和分期，見表1。

表1 ICU患者M(jìn)DRPI的發(fā)生部位及分期（N=98）

2.3 引起ICU 患者M(jìn)DRPI 的主要醫(yī)療器械引起ICU 患者M(jìn)DRPI 的醫(yī)療器械主要為心電監(jiān)護(hù)儀、約束帶、氧飽和度探頭和經(jīng)口氣管插管等，見表2。

表2 引起ICU患者M(jìn)DRPI的主要醫(yī)療器械（N=98）

3 討論

3.1 ICU患者M(jìn)DRPI發(fā)生率較高國外成人MDRPI的現(xiàn)患率占院內(nèi)壓力性損傷的比例達(dá)30% 左右，發(fā)生率為1.86%～27.9%[5,7-9]。本研究對象以老年、重度依賴和高危壓力性損傷ICU 患者為主，MDRPI 的發(fā)生率為9.63%，高于國內(nèi)現(xiàn)有報道的1.65%[10]。ICU 患者由于病情危重且大多數(shù)需要制動，往往需要頻繁或長時間使用醫(yī)療器械來進(jìn)行監(jiān)護(hù)或治療，加之使用鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)肌肉阻滯劑等可能妨礙患者的壓力感受能力與應(yīng)對組織缺血的運動意識，同時身體虛弱缺乏移動能力也可導(dǎo)致MDRPI的風(fēng)險增加，使其成為MDRPI的高發(fā)人群[7,11]?；颊叩幕A(chǔ)疾病導(dǎo)致的知覺受損或氣管插管等器械的使用增加了語言障礙的發(fā)生，無法有效傳達(dá)由醫(yī)療器械引起的不適，也可間接導(dǎo)致MDRPI 的發(fā)生[4,12]。ICU 使用醫(yī)療器械的患者均有MDRPI的風(fēng)險，MDRPI 風(fēng)險評估應(yīng)作為壓力性損傷風(fēng)險評估的一部分，用于及時發(fā)現(xiàn)患者皮膚狀態(tài)改變。

3.2 ICU 患者M(jìn)DRPI 的分期以1、2 期為主由表1可見，ICU 患者M(jìn)DRPI的分期以1期、2期為主，與現(xiàn)有報道一致[7,13]。 然而需要引起注意的是，8.16% 的MDRPI 發(fā)生在黏膜。黏膜MDRPI 通常發(fā)生在管道與呼吸道和消化道黏膜相接處，發(fā)生部位常見于嘴／唇、鼻，多是由于氣管插管和鼻飼管引起的[5]，深部不可見黏膜損傷更是難以觀察與記錄。本研究ICU 患者M(jìn)DRPI 的發(fā)生部位依次為上肢、頭頸部、軀干、骨盆區(qū)域、下肢。有調(diào)查顯示，患者最易發(fā)生MDRPI 的部位是頭頸部，其次為四肢[7,12,14]。頭頸部發(fā)生率較高的部位依次為鼻、嘴／唇、頸部、耳朵[5]。不同ICU收治范圍不同，使用醫(yī)療器械存有差異，前期MDRPI 的研究報道使得醫(yī)護(hù)人員對頭面、頸部的皮膚護(hù)理關(guān)注增加，使其發(fā)生率降低可造成此差異。與醫(yī)療器械接觸的皮膚部位均有發(fā)生MDRPI 的可能，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全面關(guān)注、評估患者與醫(yī)療器械接觸的皮膚，不僅限于主要部位。

3.3 ICU 患者M(jìn)DRPI 涉及的醫(yī)療器械較廣泛醫(yī)療器械的使用數(shù)量、時間、種類、材質(zhì)和設(shè)計等都會對MDRPI 產(chǎn)生影響[15-16]。雖然有研究構(gòu)建了MDRPI 風(fēng)險評估量表用于早期預(yù)警，但樣本有限，需完善并進(jìn)一步驗證[17]。ICU 常用的醫(yī)療器械均需要與皮膚固定、連接，醫(yī)療器械對接觸部位產(chǎn)生壓力是導(dǎo)致壓力性損傷的主要原因。此外，醫(yī)療器械佩戴不合適也會導(dǎo)致局部皮膚水腫，從而增加壓力性損傷的風(fēng)險。ICU 患者醫(yī)療器械使用時間越長，MDRPI 發(fā)生的危險就越高[18]。醫(yī)療器械使用時間每增加1 d，壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險可增加66%[19]。國外易引起MDRPI 的醫(yī)療器械一般為鼻胃管、導(dǎo)尿管、鼻導(dǎo)管[8-9]，國內(nèi)則以面罩及系帶、矯正器和丁字鞋、氣管插管和氧飽和度探頭為主[10,13]。本研究約束帶導(dǎo)致的MDRPI 占據(jù)第2 位，高于常見報道的醫(yī)療器械。國外很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已制訂了限制或禁止醫(yī)護(hù)人員對患者使用身體約束的規(guī)定，將約束應(yīng)用降到最低[20]。ICU 患者管路較多、易出現(xiàn)譫妄等，臨床護(hù)理人員常會選擇身體約束來控制患者的行為以減少不良事件的發(fā)生[21]，但此操作可導(dǎo)致ICU患者手腕部位MDRPI 的發(fā)生率提高。血壓計袖帶和氧飽和度儀必須固定才能發(fā)揮功能，檢查手臂或手指時必須松開袖帶和氧飽和度儀才能完成；經(jīng)口氣管插管患者其口腔黏膜及口唇周圍的皮膚檢查尤為困難，需要解開固定、取出口咽通氣道并使用光源才能進(jìn)行檢查，這些均導(dǎo)致醫(yī)療器械相對固定致使接觸部位皮膚隱秘、難以及時觀察，一旦發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)形成MDRPI。選擇合適的氣管導(dǎo)管、固定松緊適宜、移動時注意同步移動導(dǎo)管、避免外界作用力、及時評估患者的病情、鼓勵患者鍛煉自主呼吸等，可降低氣管插管患者黏膜MDRPI 的風(fēng)險。ICU 患者預(yù)防MDRPI 的重點應(yīng)在于減輕醫(yī)療器械的壓迫和進(jìn)行局部的保護(hù)[22]。

3.4 降低ICU患者M(jìn)DRPI發(fā)生的護(hù)理對策有研究顯示，ICU 護(hù)士對MDRPI 的危險因素、預(yù)防、評估及護(hù)理等知識掌握程度較低[23]。正確的MDRPI 評估和報告是預(yù)防其發(fā)生的一個有效措施。SSKIN 集束化管理模式提倡從正確、合理使用合適的支持表面和皮膚檢查，減少壓力、剪切力、摩擦力，失禁潮濕的管理及營養(yǎng)4 個部分進(jìn)行皮膚護(hù)理[24]；NPUAP 指南推薦從選擇合適的醫(yī)療器械、評估皮膚和器械、實施預(yù)防措施方面為使用醫(yī)療器械和特殊人群壓力性損傷提供預(yù)防和治療的補(bǔ)充指導(dǎo)[25]；“安全（SECURE）預(yù)防”專家共識則提倡從皮膚檢查評估、加強(qiáng)教育和培訓(xùn)、多學(xué)科協(xié)作、加強(qiáng)MDRPI的理解、報告及評價方面來減少MDRPI的發(fā)生[22]。護(hù)理人員可參照目前已有的指南、共識等推薦的意見等，并根據(jù)臨床實際情況進(jìn)行應(yīng)用，以進(jìn)一步驗證預(yù)防MDRPI的有效措施。

4 小結(jié)

ICU 患者的MDRPI 發(fā)生率較高，分期以1、2 期為主，涉及的醫(yī)療器械較廣泛。建議對臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行MDRPI 的系統(tǒng)化培訓(xùn)，建立規(guī)范的MDRPI 評估、監(jiān)測、預(yù)防及管理體系，以降低MDRPI 的發(fā)生率。今后可開展多地域、大樣本的流行病學(xué)調(diào)查以深入探討MDRPI的現(xiàn)狀，護(hù)理研究者也可構(gòu)建MDRPI特異性的風(fēng)險評估量表及預(yù)測模型并進(jìn)行驗證，為實施有效的MDRPI干預(yù)和管理措施提供科學(xué)依據(jù)。