不同致聾基因突變的患兒人工耳蝸植入術(shù)后聽覺言語康復(fù)效果觀察

李興程，張金慧，陳 蓓

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉醫(yī)院耳科 鄭州 450052

人工耳蝸是一種特殊的助聽設(shè)備，可利用電極對機(jī)體內(nèi)螺旋神經(jīng)節(jié)的殘余神經(jīng)元造成直接刺激。人工耳蝸植入術(shù)是目前臨床治療雙側(cè)感音神經(jīng)性聾的主要術(shù)式，可使患者具有一定程度的聽覺，從而改善其聽覺能力[1-3]。遺傳因素是先天性耳聾發(fā)生的主要原因之一，其中SLC26A4基因突變、GJB2基因突變、線粒體基因突變等是目前主要常見的致聾基因突變[4-5]。本研究觀察了不同常見致聾基因突變患兒人工耳蝸植入術(shù)后聽覺、言語能力康復(fù)效果，旨在為術(shù)前評價患兒術(shù)后康復(fù)效果提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2017年1月至2020年6月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉醫(yī)院耳科行單側(cè)人工耳蝸植入術(shù)的患者(65例)，其中男30例，女35例；年齡17～65(27.4±6.1)個月；有助聽器配戴史8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診為重度、極重度感音神經(jīng)性聾；接受單側(cè)人工耳蝸植入術(shù)；無手術(shù)干預(yù)禁忌證；無智力障礙；具有完整的臨床資料；獲得患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：低出生體重兒、大腦發(fā)育不良、營養(yǎng)不良、心肺功能障礙、傳染性疾病、耳部或全身畸形等。所有患兒家屬均知情試驗內(nèi)容，同意并簽署同意書。

1.2 致聾基因的檢測取患兒外周靜脈血3 mL，采用基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時間質(zhì)譜技術(shù)對主要致聾基因不同位點(diǎn)進(jìn)行檢測，包括SLC26A4基因、GJB2基因、GJB3基因、線粒體DNA 12SrRNA基因等。對檢測結(jié)果提示雜合突變的患兒行全序列基因測序分析。

1.3 聲場助聽聽閾的測試于術(shù)后6個月，在聲場條件下，采用聽力計在隔聲條件良好的室內(nèi)進(jìn)行檢測，測試點(diǎn)距離揚(yáng)聲器1 m，呈45°角，刺激聲為300～3 500 Hz的囀音。>24個月的患兒行小兒游戲測聽，≤24個月的患兒行視覺強(qiáng)化測聽，進(jìn)而定量評估患兒助聽狀況，記錄聲場助聽聽閾。

1.4 聽覺和言語能力的評估于術(shù)前和術(shù)后12個月，采用嬰幼兒有意義聽覺整合量表[6](IT-MAIS)測試患兒對日常聲音的自發(fā)性反應(yīng)狀況，分別采用聽覺行為分級標(biāo)準(zhǔn)[7](CAP)分級和言語可懂度分級標(biāo)準(zhǔn)[8](SIR)分級評價患兒言語產(chǎn)生能力。根據(jù)中國耳聾小兒康復(fù)中心指定的《聽覺言語康復(fù)評估》系統(tǒng)對患兒言語年齡(即患兒在不同年齡時期的言語發(fā)育指標(biāo))進(jìn)行評估。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 23.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，應(yīng)用χ2檢驗或精確概率法比較各組患兒術(shù)后聲場助聽平均聽閾值的差異；計量數(shù)據(jù)先行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，應(yīng)用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析比較各組患兒手術(shù)前后聽覺和言語能力康復(fù)效果的差異，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患兒致聾基因檢測結(jié)果分析65例患兒中，SLC26A4基因突變7例(A組)，GJB2基因突變13例(B組)，線粒體DNA 12SrRNA基因突變5例(C組)，未發(fā)現(xiàn)上述基因突變40例(D組)。各組患兒性別和年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。其中SLC26A4基因突變譜有6種突變類型，包含IVS7-2A>G/1343C>T突變1例、IVS7-2A>G/1975G>C突變1例、IVS15+5G>A/2168A>G突變1例、IVS-2A>G/C139V突變1例、IVS7-2A>G/2168A>G突變1例及IVS7-2A>G純合2例。GJB2基因突變譜有5種突變類型，包含235delC+35delG突變1例、235delC+176del16突變1例、299-300de1AT/299-300delAT突變1例、235delC/299-300de1AT突變2例及235delC純合8例。線粒體DNA 12SrRNA基因突變譜2種不同突變類型，包含1494C>T突變2例及1555A>G突變3例。

表1 各組耳聾患兒性別和年齡比較

2.2 各組患兒術(shù)后聲場助聽聽閾的比較見表2。各組術(shù)后6個月聲場助聽聽閾的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 各組患兒術(shù)后聲場助聽聽閾的比較 例

χ2=6.034，P=0.441

2.3 各組患兒手術(shù)前后聽覺和言語能力康復(fù)效果的比較不同致聾基因突變的患兒術(shù)后12個月聽覺和言語能力較術(shù)前均顯著提升(P<0.05)。與D組相比，B組術(shù)后12個月患兒IT-MAIS、CAP分級、SIR分級評分均顯著提高(P<0.05)。A組和C組IT-MAIS、CAP分級、SIR分級與D組術(shù)前或術(shù)后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 各組患兒手術(shù)前后聽覺和言語能力康復(fù)效果的比較

3 討論

作為一種特殊的助聽設(shè)備，人工耳蝸植入可使聲信號轉(zhuǎn)化為電信號，彌補(bǔ)患者本身耳蝸Corti器的功能，利用電極對耳蝸內(nèi)的螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞直接造成刺激而使之興奮，通過聽神經(jīng)傳入大腦皮層，進(jìn)而產(chǎn)生一定程度的聽覺，從而改善患者聽覺功能，最終有助于改善患者生活水平[9-10]。隨著國內(nèi)外臨床研究的不斷深入，有關(guān)因遺傳因素致聾患者人工耳蝸植入術(shù)后效果的研究逐漸增多。

本研究中，SLC26A4基因突變7例，GJB2基因突變13例，線粒體DNA 12SrRNA基因突變5例，未發(fā)現(xiàn)上述基因突變40例。GJB2基因處于染色體13q11-12區(qū)域，該基因突變的病變部位以耳蝸為主，可導(dǎo)致感音神經(jīng)性聾，該基因突變是先天性耳聾患者行人工耳蝸植入的主要適應(yīng)證之一[11-12]。SLC26A4基因亦稱為PDS基因，其可對蛋白產(chǎn)物Pendrin進(jìn)行編碼，而后者屬于陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體跨膜蛋白之一，可在內(nèi)耳中呈現(xiàn)一定程度的表達(dá)，具有調(diào)節(jié)內(nèi)淋巴液離子平衡的功能[13]。SLC26A4基因突變可能會引起人體內(nèi)淋巴循環(huán)系統(tǒng)失衡，而內(nèi)淋巴囊的過量滲液可能會反流至耳蝸而引起聽神經(jīng)上皮受損，最終可誘發(fā)耳聾[14]；如若患者聽神經(jīng)末端并無異常，且有充足的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，則亦可考慮行人工耳蝸植入術(shù)進(jìn)行干預(yù)。另外，SLC26A4可在機(jī)體內(nèi)的多處組織呈現(xiàn)不同表達(dá)，因此該基因突變所引起的損傷亦較為廣泛、直接，使得該基因突變的耳聾患者術(shù)前殘余聽力可能存在一定差異性[15]。所以，在病例數(shù)相對較少的情況下，難以充分消除不同研究對象殘余聽力、言語康復(fù)訓(xùn)練方案等對研究結(jié)果所產(chǎn)生的干擾，所以今后需增加病例數(shù)和觀察時間以獲得更為準(zhǔn)確的評估效果。線粒體DNA 12SrRNA基因突變患兒術(shù)后聽力和言語能力較術(shù)前有所改善，與D組各項結(jié)果較為接近。既往研究[16-17]報道，線粒體DNA 12SrRNA基因突變這一類氨基糖苷類藥物易感性耳聾患者耳蝸內(nèi)螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的殘余數(shù)量多于內(nèi)耳畸形等其他原因所引起的耳聾患者，同時經(jīng)人工耳蝸植入術(shù)通常是彌補(bǔ)高頻聽力損害，所以從理論上講，基因突變患者術(shù)后聽力和言語能力的干預(yù)效果相對較好。但本研究中由于此類基因突變的患者僅占5例，所以不足以形成客觀的、可靠的研究結(jié)論，需今后增加病例數(shù)以進(jìn)一步驗證。

本研究結(jié)果顯示，各組患兒術(shù)后聲場助聽聽閾比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。不同致聾基因突變的患兒術(shù)后12個月聽覺和言語能力較術(shù)前均有所提升；與D組比較，B組術(shù)后12個月IT-MAIS、CAP分級、SIR分級評分均提高；而A、C組IT-MAIS、CAP分級、SIR分級與D組比較，上述指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果表明，相比其他類型的基因突變，GJB2基因突變的耳聾患兒人工耳蝸植入的治療效果相對較好，此類患兒術(shù)后聽力和言語能力的改善程度較高，這與其他研究[18]報道相符。本研究中的D組為不明病因致聾基因突變的患兒，其耳聾的病因較廣(如缺氧窒息、早產(chǎn)等)，且病變部位可能不僅僅是耳蝸，患兒可能存在蝸后和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，這可能是此類患兒經(jīng)人工耳蝸植入術(shù)后康復(fù)效果相對差于其他組的潛在原因。另外，D組患兒多為不明原因引起的耳聾，有可能存在除SLC26A4、GJB2、線粒體DNA 12SrRNA致聾基因之外的其他遺傳性致聾原因，今后需對此類患兒進(jìn)行深入分析，進(jìn)行個體化測試，準(zhǔn)確找出患兒耳聾的病因，從而為其康復(fù)訓(xùn)練方案的制定提供臨床依據(jù)。

綜上所述，主要常見致聾基因突變患兒人工耳蝸植入術(shù)后聽覺和言語能力在一定程度上有所提升，其中GJB2基因突變患兒術(shù)后聽覺和言語能力的康復(fù)效果相對較好，而有關(guān)SLC26A4、線粒體DNA 12SrRNA基因突變患兒康復(fù)效果的評估需今后進(jìn)一步分析。臨床上需對患兒耳聾基因進(jìn)行全面篩查，找出其致聾的遺傳性病因，并綜合分析其年齡、智力、康復(fù)訓(xùn)練方案等，以對其術(shù)后康復(fù)效果做出更好的評估。本研究入選病例數(shù)相對有限，而不同常見致聾基因突變患兒人工耳蝸植入術(shù)后的遠(yuǎn)期康復(fù)效果仍需今后擴(kuò)大樣本量和延長觀察時間以進(jìn)一步研究。