胸段食管鱗狀細胞癌伴發(fā)孤立性肝轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)治療效果

劉金耿，班金豹，劉奎元

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科 鄭州 450052

我國食管癌以鱗狀細胞癌占大多數(shù)，而西方國家則腺癌占多數(shù)[1]。食管鱗狀細胞癌(esophageal squamous cell carcinoma，ESCC)治療效果仍不理想[2]。肝臟是常見的食管癌遠處轉(zhuǎn)移器官[3]。對于許多內(nèi)臟器官腫瘤導(dǎo)致的肝轉(zhuǎn)移瘤來說，肝切除是公認的肝轉(zhuǎn)移瘤治療方法[4]。然而，傳統(tǒng)觀點認為，一旦發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，這些食管癌患者應(yīng)被視為癌癥晚期，手術(shù)治療不能使其達到完全控制，因此通常選擇全身化療。一些學(xué)者[5-6]報道了手術(shù)切除來源于食管癌的異時性肝轉(zhuǎn)移瘤的效果；有學(xué)者[7-8]認為肝轉(zhuǎn)移灶切除是孤立性肝轉(zhuǎn)移瘤可選的治療方法。然而，對于ESCC同時性肝轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療效果，尚沒有深入的探討。我們對胸段ESCC伴發(fā)孤立性肝轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)和非手術(shù)治療效果進行了比較，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究由鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。收集2005年1月至2013年12月就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的所有胸段ESCC伴發(fā)孤立性肝轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床資料。孤立性肝轉(zhuǎn)移瘤的診斷由CT或PET/CT確定。當(dāng)肝臟腫瘤與原發(fā)食管腫瘤的組織學(xué)具有相似性時才被確定為轉(zhuǎn)移灶。排除肝外轉(zhuǎn)移、多發(fā)性肝轉(zhuǎn)移、同時并發(fā)其他惡性腫瘤、以往罹患其他惡性腫瘤等的患者。原發(fā)腫瘤TNM分期參照美國癌癥分期聯(lián)合委員會腫瘤分期手冊(第7版)的標(biāo)準(zhǔn)，2009年之前的病例按第7版復(fù)核。

1.2 治療策略治療策略沒有預(yù)先設(shè)定共同標(biāo)準(zhǔn)、方案或指南，由經(jīng)治醫(yī)師決定，并獲患者知情同意。手術(shù)治療包括Ivor-Lewis法和頸胸腹三切口手術(shù)，包括原發(fā)腫瘤切除和淋巴結(jié)清掃；肝轉(zhuǎn)移灶切除包括規(guī)則肝切除術(shù)和不規(guī)則肝切除術(shù)，盡量保留更多的正常肝組織；除體力狀態(tài)無法耐受者，患者術(shù)后均輔助化療。非手術(shù)治療包括全身化療；肝轉(zhuǎn)移灶的局部治療(射頻消融、聚焦高強度超聲消融和微波消融)。輔助化療及全身化療所用藥物有順鉑、多西紫杉醇和氟尿嘧啶。

1.3 隨訪評估第一年每3個月進行一次隨訪復(fù)查，第二年每4個月一次，之后每半年一次；患者若出現(xiàn)特定癥狀，則隨時復(fù)查。復(fù)查內(nèi)容包括體格檢查，血液化學(xué)分析，腫瘤標(biāo)志物(癌胚抗原、SCC抗原)，CT、食管造影、超聲和內(nèi)窺鏡檢查等。手術(shù)相關(guān)死亡定義為術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的死亡。末次隨訪日期為2015年4月。生存時間指從確診之日起至死亡或末次隨訪日期的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析。手術(shù)組和非手術(shù)組年齡的比較采用兩獨立樣本t檢驗；性別，食管腫瘤部位、T分期、N分期、組織學(xué)分級,病例來源年份等的比較采用精確概率法；采用Kaplan-Meier法繪制兩組的生存曲線并進行Log-rank檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共有39例納入研究，男29例，女10例，年齡33～76歲。手術(shù)治療12例，采用Ivor-Lewis法手術(shù)5例，采用頸胸腹三切口手術(shù)7例；3例行規(guī)則肝切除，9例行不規(guī)則肝切除；10例術(shù)后行輔助化療。非手術(shù)治療27例，均行全身化療；對于肝轉(zhuǎn)移灶，10例行射頻消融，8例行聚焦高強度超聲消融，9例行微波消融。兩組患者年齡，性別，食管腫瘤部位、T分期、N分期、組織學(xué)分級，病例來源年份等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 手術(shù)組和非手術(shù)組患者臨床病理特征的比較 例

2.2 治療結(jié)局及隨訪結(jié)果手術(shù)組無手術(shù)相關(guān)死亡發(fā)生；3例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中肺部感染1例，嚴(yán)重心律失常1例(使用抗心律失常藥物控制)，吻合口瘺 1例，進一步治療后均治愈。非手術(shù)組無治療相關(guān)死亡及治療相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

全組隨訪4.0～58.0個月。隨訪過程中，8例失訪，其中手術(shù)組3例，非手術(shù)組5例。兩組的Kaplan-Meier生存曲線見圖1，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.067，P=0.044)，手術(shù)組中位生存期明顯長于非手術(shù)組(27.0個月vs.17.0個月)。

圖1 兩組的Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

本研究對食管癌伴發(fā)孤立性肝轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)治療效果進行了探討。因為腺癌和鱗癌在生物學(xué)行為、流行病學(xué)以及淋巴轉(zhuǎn)移方式等方面均存在較大差異[9-10]，所以為了減少選擇偏倚，本研究中我們僅僅入組了胸段ESCC患者。

關(guān)于食管癌復(fù)發(fā)的治療，Sato 等[11]發(fā)現(xiàn)接受積極治療的患者預(yù)后明顯優(yōu)于接受姑息治療者。Nagano等[7]和Tokairin等[8]各對1例食管癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移患者進行再次手術(shù)治療，2例均獲得了令人滿意的療效。Ichida等[5]評估了5例食管癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的治療效果，結(jié)果顯示接受肝切除治療者的生存狀況優(yōu)于未接受肝切除治療者。Huddy等[6]對4例食管癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移患者進行肝切除，其中2例伴有孤立性轉(zhuǎn)移，另外2例為多發(fā)性轉(zhuǎn)移；2例分別在術(shù)后5個月和15個月時復(fù)發(fā)，并在10個月和21個月時發(fā)生腫瘤相關(guān)死亡，另2例術(shù)后隨訪2個月和92個月時仍未復(fù)發(fā)；該項研究者認為，選擇性肝切除聯(lián)合新輔助化療和輔助化療是部分食管癌肝轉(zhuǎn)移瘤患者可選的治療策略。Hanazaki等[12]對1例食管癌同時肝轉(zhuǎn)移者進行了食管切除同期肝切除，并認為肝切除術(shù)后加用順鉑和5-氟尿嘧啶肝動脈灌注化療有效；Mudan等[13]對1例患者給予了同樣的手術(shù)治療，加術(shù)前和術(shù)后化療，術(shù)后29個月無疾病進展；他們認為，對于高度選擇的患者采取包括手術(shù)在內(nèi)的多學(xué)科治療，可延長生存期。這些研究證明，依靠詳細的術(shù)前評估，精心設(shè)計的手術(shù)策略和完善的術(shù)后處理，對食管癌病灶和肝轉(zhuǎn)移瘤進行同期手術(shù)切除是安全可行的。

本研究中手術(shù)組和非手術(shù)組患者在年齡，性別，食管腫瘤部位、T分期、N分期、組織學(xué)分級,病例來源年份等方面沒有統(tǒng)計學(xué)差異，兩組患者的基線數(shù)據(jù)均衡可比；手術(shù)組中位生存期明顯長于非手術(shù)組，且無手術(shù)相關(guān)死亡發(fā)生，所有術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)進一步治療后均治愈。本研究為回顧性研究，且治療方案的選擇由不同醫(yī)生單獨決定，這一過程往往僅僅依靠各自的知識背景和經(jīng)驗，而沒有任何預(yù)先設(shè)定的共同標(biāo)準(zhǔn)、方案或指南，必然會導(dǎo)致選擇偏倚。另外，本研究跨越的年代較久，治療策略的改進也會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。盡管存在上述局限性，但我們認為對于胸段ESCC伴發(fā)孤立性肝轉(zhuǎn)移瘤的患者，同期手術(shù)切除食管癌病灶及肝轉(zhuǎn)移瘤是更好的治療選擇。