李中南治療黃褐斑經(jīng)驗(yàn)探析 *

杜雪 楊迪 李中南

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

李中南主任醫(yī)師是我院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，安徽省名中醫(yī)，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床診治及科研教學(xué)工作30余年，擅長(zhǎng)中醫(yī)藥治療女性內(nèi)分泌疾病等。近年黃褐斑的發(fā)病率越來(lái)越高，嚴(yán)重影響患者顏面部的健康及形象美觀，一定程度上對(duì)患者精神心理構(gòu)成壓力，甚或影響到生活及社交。李老師對(duì)黃褐斑進(jìn)行辨證施治，配合中藥外敷治療，效果較佳。今介紹總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

近年來(lái)黃褐斑發(fā)病有增多趨勢(shì)，探索其病因病機(jī)及其治法是醫(yī)者義不容辭的責(zé)任。中醫(yī)古代書籍對(duì)該病的病因病機(jī)有較多論述，《諸病源候論》記載：“……或臟腑有痰飲，或皮膚受風(fēng)邪，皆令血?dú)獠徽{(diào)，致生黑皯……人或痰飲漬臟，或腠理受風(fēng)，致血?dú)獠缓?，或澀或濁，不能榮于皮膚，故變生黑皯?！彼巍短绞セ莘健酚涊d：“夫面者，由臟腑有痰飲，或皮膚受風(fēng)邪，致令氣血不調(diào)，則生黑。五臟六腑十二經(jīng)，或澀愈也治面，令色光白，宜服白瓜子丸方。”《靈樞·邪氣臟腑病形篇》云：“十二經(jīng)脈……其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[。”而沖任二脈起于胞中，交會(huì)于面部,故有學(xué)者提出暗斑出胞宮，沖任及絡(luò)病理論[1]。概言之，本病與臟腑失調(diào)、氣血虛弱、瘀血阻絡(luò)、肝氣郁結(jié)、腎精虧虛，胞宮失常等有關(guān)。李老師將本病分為肝郁氣滯型、氣滯血瘀型、脾氣虧虛型、肝腎虧虛型。病理特點(diǎn)為氣虛肝郁血瘀。但臨床往往受內(nèi)外因素的影響，證型之間發(fā)生相互轉(zhuǎn)化。情緒過(guò)于波動(dòng)，急躁易怒，致肝氣郁結(jié)，郁結(jié)日久導(dǎo)致血瘀，表現(xiàn)與面部則出現(xiàn)黃褐斑。氣為血之帥，氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，又致肝腎虧虛或脾氣虛弱，故本病位在面部，病變涉及肝脾腎[2]。李老師治療該病以內(nèi)治為主，配合中藥外敷，常獲顯效。

2 辨證分型

2.1肝郁氣滯型 面部見黃褐斑。平時(shí)性格急躁，焦慮，動(dòng)輒發(fā)怒，兩肋脹滿不舒，常伴有睡眠障礙，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑。治宜：疏肝理氣活血，方用：柴胡疏肝散合逍遙散加減。藥用：柴胡10 g，陳皮10 g，白及15 g，枳殼10 g，白術(shù)15 g，郁金20 g，黃芩10 g，白芍10 g，當(dāng)歸10 g，茯苓10 g，生地10 g，澤蘭20 g，川芎10 g，僵蠶10 g，白芷10 g。

2.2氣滯血瘀型 面部見黃褐斑，平于皮膚，色如塵垢，呈淡褐色，兩頰及唇部明顯，月經(jīng)周期紊亂，有時(shí)提前或推遲，或經(jīng)前痛經(jīng)，色黑夾有瘀塊，腹脹疼痛不適，大便2～3日一行，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀點(diǎn)，苔黃，脈細(xì)數(shù)。治則：行氣活血，疏肝理氣。方用：血府逐瘀湯加減，藥用：赤芍10 g，白芍10 g，白術(shù)15 g，茯苓10 g，當(dāng)歸10 g，熟地10 g，紅花10 g，枳殼10 g，川芎10 g，懷牛膝20 g，白芷10 g，僵蠶10 g，益母草20 g，白及10 g。瘀血明顯伴腹痛加土鱉蟲10 g，乳香、沒藥各10 g；便秘則加用大黃5 g、火麻仁10 g。

2.3肝腎虧虛型 面部出現(xiàn)褐色斑，額部及頰部明顯，伴面色不華或萎黃，肌膚干燥，腰膝酸軟，耳鳴，目干澀，神疲乏力，五心煩熱，女子月經(jīng)不遵期，舌紅，苔干，脈沉細(xì)。治宜：滋補(bǔ)肝腎，活血養(yǎng)顏。方用：六味地黃湯合四物湯加減。藥用：熟地10 g，枸杞子10 g，菟絲子10 g，女貞子10 g，山茱萸10 g，白術(shù)15 g，山藥20 g，茯苓15 g，白芍15 g，白芷10 g，僵蠶10 g，丹參20 g，益母草20 g。

2.4脾氣虧虛型 患有糖尿病或高血壓病、貧血等基礎(chǔ)慢性病，久病不愈，神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，面色萎黃，夾有暗斑，食欲不振，舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)弱，治宜：補(bǔ)氣健脾，化瘀消斑。方用歸脾湯或參苓白術(shù)散加減。藥用：白術(shù)10 g，太子參15 g，黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，木香10 g，白芍15 g，茯苓15 g，白芷10 g，僵蠶10 g，白及10 g，山藥20 g，甘草6 g，大棗10 g。若脾濕轉(zhuǎn)重，加薏苡仁20 g，蒼術(shù)10 g；夾有瘀血，加益母草15 g，丹參15 g。

3 病案舉例

3.1案例一 患者李某某，女，35歲，公司職員，2017年7月7日診。

初診：2013年6月剖腹生產(chǎn)一子，2014年冬季與家人因瑣事爭(zhēng)吵，之后遇事情緒易波動(dòng)，面部漸現(xiàn)黃褐斑，兩頰部明顯，夾有痤瘡，一直未予特殊治療，伴口苦，腹脹，大便2～3日一行，每次經(jīng)前疼痛，量適中，夾血塊，持續(xù)10余小時(shí)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

西醫(yī)診斷：黃褐斑。中醫(yī)診斷：暗斑，肝郁氣滯型。治法：疏肝解郁，養(yǎng)血活血。

方藥：柴胡疏肝散加減。

藥用：柴胡10 g，陳皮12 g，白芍15 g，白術(shù)10 g，郁金20 g，黃芩10 g，蒲公英20 g，丹皮10 g，當(dāng)歸10 g，甘草6 g，茯苓15 g，生地10 g，澤蘭20 g，枳殼10 g，白僵蠶10 g，7劑，配合七白散外用。

2017年7月14日二診：述服藥后色斑明顯變淡，膚色滋潤(rùn)，痛經(jīng)消失，情緒穩(wěn)定，大便正常，舌脈同前，原方繼服，加牛膝15 g，白芷10 g，15劑，外用方繼用。

2017年7月31日三診：述服藥后黃褐斑基本消失，腹脹好轉(zhuǎn)，又服14劑以鞏固療效。

按語(yǔ)：本病例考慮產(chǎn)后胞宮受損，加之情緒波動(dòng)，性格急躁，致肝失條達(dá)，疏泄失常，久郁化火，傷及經(jīng)血，阻滯氣機(jī)及脈絡(luò)，面部氣血失和，致瘀斑?！夺t(yī)宗金鑒·卷六十三》指出：“黧黑斑，憂思抑郁，血羽不華，火燥結(jié)滯而生于面上，婦女多有之?！辈∫虿C(jī)闡述了肝氣郁結(jié)與黃褐斑的內(nèi)在關(guān)系。治療上宜疏肝理氣，活血化瘀。方中柴胡、白芍、郁金入肝經(jīng)，疏肝解郁清熱；配伍枳殼、陳皮行氣理氣、消脹滿；白芍、甘草緩急止痛；丹皮、生地、當(dāng)歸、白芍配伍，養(yǎng)血活血化瘀；白術(shù)、茯苓補(bǔ)氣健脾；黃芩、蒲公英清熱解毒通便；白芷、僵蠶祛風(fēng)解表散結(jié)化痰，止瘙癢；二藥配伍還有美白作用。諸藥合用，使肝郁得解，脾虛得補(bǔ)，血虛得養(yǎng)，瘀血消除，則暗斑消退。

3.2案例二 張某某，女，45歲，2018年5月10日。

初診：面部漸現(xiàn)黃褐斑5年。生產(chǎn)一子，流產(chǎn)兩次，之后面部黃褐斑越來(lái)越明顯，皮膚干燥，且每次月經(jīng)夾有血塊，量多，色暗紅，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，舌下靜脈紫暗，脈弦澀。

西醫(yī)診斷：黃褐斑。中醫(yī)診斷：暗斑，氣滯血瘀型。治法：行氣活血，化瘀淡斑。方用：血府逐瘀湯加減。

藥物：白芍10 g，當(dāng)歸10 g，熟地10 g，紅花10 g，枳殼10 g，川芎10 g，益母草20 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，白芷10 g，僵蠶10 g，白芨10 g。

2018年5月17日二診：述服藥后皮膚較前滋潤(rùn)，暗斑減輕，大便通暢，但心情急躁，原方加柴胡10 g，郁金15 g，繼服14劑。

2018年6月1日三診：服藥后，黃褐斑明顯減退，皮膚光滑，心情舒暢，月經(jīng)期血塊減少，色澤紅，量適中。原方有效，又繼服14劑，暗斑漸消除。

按語(yǔ)：李老師認(rèn)為黃褐斑的發(fā)生大多由血瘀導(dǎo)致，此可能與沖任受損，勞倦傷氣，或痰凝氣結(jié)，氣滯血瘀有關(guān)。該患者生產(chǎn)一次，流產(chǎn)兩次，顯然有惡血在內(nèi)，血行不暢，停滯于面部則發(fā)生黃褐斑。而婦人經(jīng)帶胎產(chǎn)，任何病理變化都與瘀血密切相關(guān)。本例患者因流產(chǎn)后致暗斑加重，且每次月經(jīng)夾有血塊，色偏暗紅，性情急躁焦慮，一派氣滯血瘀之象?！夺t(yī)林改錯(cuò)》言“有病躁急是血瘀。”故以血府逐瘀湯加減治療。方中當(dāng)歸、白芍、川芎、紅花、益母草活血祛瘀；牛膝祛瘀血，通血脈；枳殼行氣理氣；熟地、當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)燥；白術(shù)、茯苓益氣健脾；白芷、僵蠶、白蒺藜祛風(fēng)美白。全方共奏祛瘀生新，行氣活血，祛風(fēng)美白之功。

4 治療體會(huì)

李老師指出中醫(yī)治療黃褐斑療效顯著，且不良反應(yīng)少見，值得推廣。

李老師認(rèn)為黃褐斑的發(fā)生首先與頭面部的脈絡(luò)血瘀相關(guān)，故各型都要加入活血化瘀藥物。肝郁氣滯型在疏肝理氣基礎(chǔ)上加入活血化瘀藥；肝腎虧虛型在滋補(bǔ)肝腎基礎(chǔ)上加活血藥物；若屬脾虛型則在健脾補(bǔ)氣基礎(chǔ)上加用活血養(yǎng)血藥；血瘀型則在血府逐瘀湯的基礎(chǔ)上加祛風(fēng)藥如白芷、僵蠶。有研究報(bào)道血瘀型黃褐斑患者，其血清VEGF下降，可能與血液淤滯，微循環(huán)障礙有關(guān)[3]。而活血化瘀藥，能顯著提高患者血清VEGF水平，改善黃褐斑皮損，改善皮膚微循環(huán)[4-5]。有人以柴胡桂枝龍骨牡蠣湯疏肝清熱、活血祛斑，其中當(dāng)歸、川芎的有效成分活化體內(nèi)多種自由基抑制劑，抑制體內(nèi)的脂質(zhì)過(guò)氧化、降低酪氨酸酶的活性，以減少黑色素生成和沉積[6]。

情志波動(dòng)是造成黃褐斑的重要因素，西醫(yī)認(rèn)為焦慮、抑郁等負(fù)面情緒可促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素、促黑素細(xì)胞激素的分泌，促進(jìn)黑色素的生成，從而參與黃褐斑之形成過(guò)程[7-8]。李老師指出肝藏血，有貯藏和調(diào)節(jié)血液的功能。若肝藏血的功能失常，不僅會(huì)引起出血、女子月經(jīng)不調(diào)，還會(huì)出現(xiàn)血虛，無(wú)以上榮于頭面而滋生黃褐斑。肝的另一功能主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)節(jié)情志，若肝氣疏泄太過(guò)，易致氣逆血瘀，久之損傷面部血絡(luò)，出現(xiàn)黃褐斑，或頭目脹痛、心煩易怒。肝氣郁結(jié)，血流瘀滯，郁久化熱，灼傷陰血，氣血失于滋養(yǎng)，致顏面出現(xiàn)黃褐斑。故疏肝理氣，活血化瘀為常用治療原則[9]。

李老師臨床常使用丹參、白芷、白附子、白茯苓、白蘚皮、白僵蠶、白蒺藜、丁香等中藥煎水外敷患者面部皮膚，起名“七白散”，其中白附子性溫味辛，解毒散結(jié)止痛，現(xiàn)代藥理研究顯示白附子有顯著抗凝血酶作用和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、抗炎、抑菌等作用，外用有改善面部循環(huán)、祛斑、消瘢痕的作用[10]；白芷：性溫，味辛，祛風(fēng)止癢，消腫排膿，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“長(zhǎng)肌膚，潤(rùn)澤。可作面脂。”[11]現(xiàn)代藥理研究，白芷含有呋喃香豆素類化合物，對(duì)銀屑病等皮膚類疾病有臨床療效[12]；白茯苓：性平，味甘淡，利水滲濕，可治寒熱虛實(shí)各種水腫，現(xiàn)代藥理研究該藥有抗菌作用，能提高機(jī)體的免疫能力[13]；白鮮皮：性寒，味苦，清熱燥濕，祛風(fēng)解毒，現(xiàn)代藥理研究對(duì)各種致病真菌有不同程度的抑制作用，故可增強(qiáng)皮膚抗菌免疫力[14]；白僵蠶：祛風(fēng)止癢，消瘢痕，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“滅鼾，令人面色好?！薄侗静菥V目》曰：“蜜和擦面，灰黑黯好顏色?！爆F(xiàn)代藥理研究白僵蠶主要含蛋白質(zhì)、脂肪，尚含多種氨基酸以及多種微量元素，外敷對(duì)皮膚多種細(xì)菌有輕度的抑菌作用，可祛瘢痕、消癮疹[15]；白蒺藜：性微溫，味辛、苦，活血祛風(fēng)止癢，水煎洗，或研末調(diào)敷可治療風(fēng)疹瘙癢，現(xiàn)代藥理研究顯示蒺藜水提取部分有抗變態(tài)反應(yīng)，對(duì)2,4-二硝基氯苯引起的小鼠接觸性皮炎有抑制作用[16]；丹參：味苦性涼，活血涼血，祛斑滅瘢，《千金翼方》記錄：“滅瘢方：丹參、羊脂。上二味和煎敷之，滅瘢痕。治面部瘢痕?！爆F(xiàn)代藥理研究：丹參具有多種功效，有改善皮膚微循環(huán)，抗炎抗過(guò)敏、抑菌等多種作用，是美容產(chǎn)品中常用中藥[17]；丁香：性溫，味辛，氣香，可澤面烏發(fā)，現(xiàn)代藥理研究丁香含揮發(fā)油，能抑制細(xì)菌及微生物滋長(zhǎng)，可抗菌、消腫抗炎，促進(jìn)潰瘍愈合[18]。本方組合有很好的滋潤(rùn)皮膚、祛風(fēng)散邪、活血通絡(luò)作用，可減少黃褐斑皮損，提高皮膚角質(zhì)層含水量[19]，同時(shí)配合內(nèi)服藥調(diào)理，效果突出，值得深入研究。

李老師認(rèn)為內(nèi)服中藥的機(jī)制主要通過(guò)改善機(jī)體氧化應(yīng)激，調(diào)整性激素水平[20-21]，修復(fù)皮膚屏障,改善血流動(dòng)力學(xué)有關(guān),并非通過(guò)單一調(diào)節(jié)機(jī)制起作用，而是多途徑、多靶點(diǎn)共同作用的結(jié)果。有人用桃紅四物湯通過(guò)降低血清中MDA含量，提高SOD，CAT活力發(fā)揮療效[22]。李老師選用血府逐瘀湯也是同理，目的是改善面部血液循環(huán)，清除氧自由基。

綜上，中醫(yī)治療黃褐斑與改善機(jī)體氧化失衡狀態(tài)，調(diào)整激素水平，糾正負(fù)面情緒，改善血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)，其療效是多途徑、多靶點(diǎn)共同作用的結(jié)果。